Лечение и профилактика экссудативного среднего отита, развивающегося на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризующегося скоплением в барабанной полости жидкого негнойного содержимого [1—5], остается одной из актуальных проблем современной отиатрии [6]. Высокий процент заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст — 25—50 лет, что приводит к существенному снижению социальной активности пациентов и большим экономическим затратам на лечение данной патологии [7]. Эффективными и нетравматичными для слуховой трубы, а также патофизиологически обоснованными являются хирургические способы лечения, такие как парацентез, шунтирование барабанной полости, лазерная миринготомия. Посредством данных методик нормализуется давление в среднем ухе, что способствует снятию вакуумного отека слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы [8—10]. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости. Существует ряд негативных последствий данного метода лечения: образование стойкой перфорации после отхождения шунта, преждевременное отторжение дренажной трубки и ее выпадение в наружный слуховой проход или барабанную полость, островоспалительная посттимпаностомическая оторея, обтурация дренажной трубки секретом, явления тимпаносклероза в виде хронической фиброзной гиперплазии с последующей гиалинизацией и кальцификацией участков барабанной перепонки [11, 12]. Возможности хирургического лечения существенно повышаются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику инновационных технологий, таких как лазерная миринготомия. Последняя имеет ряд преимуществ, среди которых возможность подведения излучения непосредственно к барабанной перепонке, высокая точность воздействия с минимизацией повреждений [13].

Цель работы — сравнительный анализ хирургических методов лечения экссудативного среднего отита — шунтирования и лазерной миринготомии.

125 больных экссудативным средним отитом находились на лечении в ЛОР-отделениях ГКБ № 50 и ГКБ № 70 с 2012 по 2015 г.: 74 (59,2%) мужчины и 51 (40,8%) женщина. Односторонний процесс зарегистрирован у 94 (75,2%) пациентов, двусторонний — у 31 (24,8%) пациента. Наиболее частыми причинами развития экссудативного среднего отита были ОРВИ (24,8%), перенесенный острый катаральный средний отит (16,8%), аллергический ринит (15,2%), искривление перегородки носа (10,4%), полипозный гаймороэтмоидит (8,8%), аденоидные вегетации (8,8%), острый синусит (7,2%), перенесенный гнойный средний отит (3,2%). У 25 (20%) человек заболевание длилось в течение 2—5 дней, у 34 (27,2%) — 1 нед, у 41 (32,8%) — 2 нед, у 15 (12%) — 1 мес, у 10 (8%) — несколько месяцев. Всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение, целью которого было уменьшение отека слизистой оболочки слуховых труб и барабанной полости, ликвидация воспаления в полости носа, околоносовых пазухах, глотке и носоглотке. После проведенного консервативного лечения выздоровление было достигнуто у 49 (39,2%) пациентов. При неэффективности консервативной терапии применялись два метода хирургического дренирования барабанной полости, в связи с чем все пациенты были объединены в две группы. Распределение на группы было случайным. Пациентам 1-й группы (38) была выполнена лазерная миринготомия (всего 48 миринготомий: 28 больных с односторонним процессом и 10 — с двусторонним). Использовали СО2-лазер LUMENIS с длиной волны 10,6 мкм со сканером Surgi Touch. Благодаря хирургическому сканеру Surgi Touch на дисплее задавались оптимизированные параметры лазерного пучка, что позволяло точно выполнять резку и аблацию. Также данная система позволяет хирургу задавать параметры лазерного воздействия, такие как форма разреза или зона аблации, ее размер и глубину проникновения лазера в интервале от 0,2 до 2 мм с шагом настройки 200 микрон. Для выполнения миринготомии применялись следующие параметры лазерного излучения: форма разреза «круг», мощность — 18 W, диаметр пятна — от 1 до 2 мм, продолжительность импульса — 50 мс. Миринготомия проходила бескровно, асептично, малотравматично, абластично. Важным преимуществом данной установки является возможность сопряжения с операционным микроскопом с помощью системы Acuspot 471, благодаря чему руки хирурга остаются свободными. Операция выполнялась под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией. Лазерную миринготомию проводили в задненижнем квадранте барабанной перепонки. При узком слуховом проходе миринготомию проводили в доступных обзору квадрантах, избегая воздействия лазерного луча на область барабанного кольца и пупка. СО2-лазер работает бесконтактно, что также является его преимуществом. При извитом узком наружном слуховом проходе или при наличии в нем экзостозов трудно подвести световод лазеров, работающих контактно, к барабанной перепонке. При работе с СО2-лазером LUMENIS таких затруднений не возникает: место будущей перфорации определяется с высокой точностью с помощью луча подсветки — красного гелий-неонового лазера. С такой же точностью определяется диаметр будущего перфорационного отверстия — он задается с помощью сканера Surgi Touch. При заданных параметрах лазерного излучения не наступало каких-либо нежелательных реакций со стороны ушного лабиринта. После лазерного воздействия в операционной области образовывался дым, который эвакуировался операционным аспиратором. С помощью аспиратора удаляли жидкостное содержимое барабанной полости. У большей части пациентов (20,8%) перфорация закрывалась в течение 28 дней. Среднее время закрытия перфорации составило 33 сут.

Пациентам 2-й группы (38) проводили шунтирование барабанной полости с установкой титанового шунта (всего 49 шунтирований: 27 пациентов с односторонним процессом и 11 пациентов — с двусторонним). Операцию шунтирования барабанной полости выполняли под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией. С помощью серповидного скальпеля проводили рассечение барабанной перепонки в области задненижнего квадранта. В полученный разрез вводили титановый шунт — «катушка» фирмы KURZ модель Tuebingen с внутренним диаметром 1—1,5 мм. У 23 пациентов шунты были удалены через 1,5 мес, у 12 — через 2 мес. Показанием к удалению шунтов было прекращение отделяемого из барабанной полости, восстановление хорошей дренажной функции слуховой трубы, положительная динамика слуха по данным тональной пороговой аудиометрии.

После проведенного лечения все пациенты наблюдались на протяжении от 1 года до 3 лет.

Ближайшие результаты лечения оценивались по следующим показателям: время, в течение которого сохранялось отделяемое из барабанной полости, динамика восстановлении слуха по данным тональной пороговой аудиометрии. Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим показателям: рецидивы выпота, состояние слуха по данным тональной пороговой аудиометрии. Также проводилась оценка развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

У большинства пациентов после миринготомии с применением СО2-лазера отделяемое из барабанной полости прекращалось на 2—3-и сутки, а у пациентов после шунтирования — в течение 7—14 дней и более. Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии происходило в более короткие сроки (табл. 1).

Динамика восстановления слуха после хирургического лечения (табл. 2) оценивалась по данным тональной пороговой аудиометрии. Проводилась оценка значимости различий средних значений порогов слуха по t-критерию Стьюдента на 7-й день после операции и через 1 мес после операции. t-Критерий Стьюдента вычислялся по формуле:

t= (М1–М2) / m¹2-m²2

где М1 — средняя арифметическая первой сравниваемой совокупности (группы), М2 — средняя арифметическая второй сравниваемой совокупности (группы), m1 — средняя ошибка первой средней арифметической, m2 — средняя ошибка второй средней арифметической. Сравнивались средние значения порогов (СЗП) по всему диапазону частот, средние значения порогов на низких частотах (125 и 250 Гц) (СЗПНЧ), средние значения порогов на средних частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц) (СЗПСЧ), средние значения порогов на высоких частотах (6000 и 8000 Гц) (СЗПВЧ). Полученные различия были статистически значимы (р<0,05).

Восстановление слуха у пациентов после лазерной миринготомии происходило в достоверно более короткие сроки.

Группы сравнивали по возникновению рецидивов выпота (табл. 3). Процент рецидивирования выпота в барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии (1-я группа) ниже, чем у пациентов после шунтирования барабанной полости (2-я группа). В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп осложнений выявлено не было. В позднем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы осложнений не выявлено, у пациентов 2-й группы выявлены следующие осложнения: у 3 пациентов было зарегистрировано преждевременное отторжение шунта в сроки менее 3 нед, что потребовало повторной госпитализации и проведения миринготомии с применением СО2-лазера. У 4 пациентов было зарегистрировано закрытие просвета шунта отделяемым барабанной полости, что также потребовало повторной госпитализации и реоперирования данных пациентов.

У всех пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, проведена оценка восстановления дренажной функции слуховых труб с помощью способа пассивного поступления сахарина из барабанной полости в носоглотку. На 3-и сутки в сравниваемых группах наблюдалась одинаковая частота восстановления хорошей дренажной функции слуховых труб (23,6%). На 7-е сутки хорошая дренажная функция была восстановлена у 55,2% пациентов 1-й группы и у 42,1% пациентов 2-й группы, а на 14-е сутки — у 84,2% пациентов 1-й группы и у 73,6% пациентов 2-й группы. На 28-е сутки у всех пациентов после лазерной миринготомии восстановлена хорошая дренажная функция слуховых труб, тогда как после шунтирования барабанной полости аналогичный результат достигнут только на 42-е сутки.

Таким образом, миринготомия с применением СО2-лазера является высокоэффективным, современным методом лечения пациентов с экссудативным средним отитом. Обеспечиваемый период аэрации барабанной полости после лазерной миринготомии является достаточным и подтверждает эффективность данного метода лечения. Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов после лазерной миринготомии происходило в более короткие сроки, чем у пациентов, подвергшихся шунтированию барабанной полости. Восстановление слуха по данным тональной пороговой аудиометрии и восстановление дренажной функции слуховых труб у пациентов после лазерной миринготомии также происходило в более короткие сроки. Процент рецидивирования выпота в барабанной полости после лазерной миринготомии достоверно ниже, чем после шунтирования барабанной полости. С помощью лазерной миринготомии можно избежать осложнений, характерных для шунтирования барабанной полости, таких как закрытие просвета шунта отделяемым барабанной полости, преждевременное выпадение шунта.

Конфликт интересов отсутствует.