Последние десятилетия отмечены значительными успехами в области диагностики и лечения заболеваний, сопровождаемых головокружением. Отвечая запросам практической медицины и особенно нейрохирургии, отоневрология получила мощный стимул для развития. Наиболее значимыми достижениями последних лет являются [1]: 1. Совершенствование способов визуализации ствола мозга и внутреннего уха [2, 3], в частности разработка методов визуализации эндолимфатического гидропса [4]. 2. Развитие новых технологий регистрации и анализа движения глаз [5]. 3. Развитие новых способов исследования отолитовой функции. 4. Разработка лечебных маневров для всех типов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения [6, 7]. 5. Совершенствование способов диагностики «у постели больного» и лечения вестибулярного нейронита [8].

Вместе с тем болезнь Меньера (БМ) — заболевание, известное дольше других и, казалось бы, наиболее подробно изученное в разных ракурсах, по-прежнему остается во многом малопонятным и нередко трудным для диагностики [9, 10]. Несмотря на обилие предложенных способов диагностики с использованием дорогостоящих технических средств, ни один из них не выявил патогномоничных признаков БМ [11, 12], и диагностика этого заболевания проводится в основном клинически с использованием общепринятых критериев, предложенных Американской академией оториноларингологии [13] (см. таблицу).

Несмотря на пробелы в знаниях по этиопатогенезу БМ, современная отохирургия достигла существенных успехов в улучшении качества жизни данной группы больных, причем множество приоритетных разработок принадлежит отечественным ученым [14—18].

В данной статье мы попытались проанализировать, что мы знаем и чего не знаем о БМ.

8 января 1861 г. Проспер Меньер сделал доклад на заседании Французской Академии медицинских наук на тему «Об особом виде тяжелой глухоты, зависящей от поражения внутреннего уха». В своем докладе ученый впервые связал наблюдаемые им сочетанные слуховые и вестибулярные нарушения с патологией внутреннего уха, хотя в то время преобладало мнение, что головокружение обусловлено исключительно поражением головного мозга (инсультом или своеобразным типом эпилепсии). Впоследствии заболевание с подобными клиническими проявлениями стали называть болезнью Меньера. Парадокс заключается в том, что Проспер Меньер описал совсем не то заболевание, которое сегодня мы называем его именем. Он наблюдал случай апоплексии лабиринта у больной острым лейкозом, что было подтверждено результатами посмертного морфологического исследования височных костей. Однако триада симптомов, описанная Меньером (головокружение, тугоухость, шум в ухе), и в настоящее время остается диагностически значимой для идентификации данного патологического процесса.

В 1938 г. C. Hallpike, H. Cairns в Лондоне и K. Yamakawa в Японии почти одновременно опубликовали результаты гистологических исследований височных костей людей, прижизненно страдавших БМ, и показали наличие у них эндолимфатического гидропса (ЭГ) (цит. по [14]). Термин Э.Г. обозначал увеличение объема эндолимфы в пределах перепончатого лабиринта. Авторы впервые высказали предположение, что приступы головокружения провоцируются увеличением давления эндолимфы.

На сегодняшний день развитие БМ связывают с идиопатическим эндолимфатическим гидропсом. Однако вопрос о механизмах формирования гидропса остается открытым. Классические представления о нарушении соотношения продукции и резорбции эндолимфы не могут объяснить некоторые особенности этого патологического состояния, например, неравномерность развития гидропса в улитке и в преддверии [19], или его моносимптомное проявление — только шум в ухе без снижения слуха и головокружения [20], или только острая кондуктивная тугоухость без головокружения [21].

Продолжающиеся экспериментальные и морфологические исследования показали, что определенная роль в формировании гидропса принадлежит аквапориновым водным каналам [22]. Аквапорины — интегральные мембранные белки, формирующие поры в мембранах клеток. Семейство аквапоринов входит в более крупное семейство основных внутренних белков (major intrinsic proteins — MIP), наиболее типичный представитель которых — основной внутренний белок волокон хрусталика. Участие аквапоринов в поддержании гомеостаза жидкостей лабиринта подтверждается экспрессией белков mRNAs of AQP1, AQP2, AQP3, AQP4, AQP5, AQP6, AQP7 и AQP9 во внутреннем ухе, причем они сосредоточены в области сосудистой полоски и эндолимфатического мешка, т. е. в основных зонах секреции и абсорбции эндолимфы. В этих же зонах отмечается экспрессия рецепторов вазопрессина 2-го типа. Водный гомеостаз внутреннего уха регулируется аргинин-вазопрессин-AQP2-системой по аналогии с почкой. Роль нарушений этих механизмов регуляции в формировании ЭГ требует дальнейшего изучения.

ЭГ может быть врожденным или приобретенным. Врожденные нарушения редки, примером такой патологии может служить дисплазия Мондини (недоразвитие улитки). Приобретенный эндолимфатический гидропс объясняют сосудистыми, инфекционными, аутоиммунными, травматическими и метаболическими причинами, однако ни одна из них не получила достаточных доказательств.

В последние десятилетия предпринимаются попытки обосновать новые теории этиологии, патогенеза и механизма возникновения головокружения при Б.М. Это теория генетической предрасположенности, вирусная теория, аутоиммунная теория, теория нарушения лонгитудинального тока эндолимфы и др.

Генетические исследования дают возможность предположить, что БМ наследуется по типу аутосомного доминирования. Среди наиболее вероятных генов, кодирующих предрасположенность к развитию БМ, называют AQP2, KCNE1, KCNE3, HCFC1, COCH и ADD1 [23, 24].

В литературе имеются данные о том, что в некоторых случаях БМ стартует в результате инфицирования вирусами группы герпеса (вируса простого герпеса, вируса Эпштейна—Барр и цитомегаловируса). Согласно вирусной теории БМ является одним из проявлений полиганглионита, вызванного хронической персистирующей нейротропной вирусной инфекцией, а приступы головокружения совпадают во времени с периодами реактивации вируса в пределах внутреннего слухового прохода. По данным R. Gacek [25], посмертно проведенная трансмиссионная электронная микроскопия 11 височных костей больных, страдающих БМ, выявила не только значительное уменьшение числа клеток в спиральном ганглии, но и наличие в них вирусных частиц, включенных в транспортные везикулы. Эти данные поддерживаются клиническими исследованиями автора, отметившего ослабление или исчезновение головокружения при применении противовирусных препаратов у 32 из 35 больных БМ (в 91% случаев). Однако исследования M. Gartner и соавт. [26] выявили дополнительные сведения, не позволяющие принять выводы цитируемой выше публикации. Авторы определяли присутствие генетических последовательностей вирусов herpes simplex 1-го и 2-го типов и Virus Varicella Zoster методом ПЦР в биоптатах вестибулярного узла 34 больных, подвергнутых нейрэктомии по поводу не поддающихся лечению форм БМ. В 34% случаев в клетках вестибулярного ганглия были обнаружены генетические последовательности одного из исследуемых вирусов, однако они были обнаружены и в 91% биоптатов (32 из 34) узла лицевого нерва этой группы больных без клинических проявлений поражения лицевого нерва.

Некоторые ученые предполагают, что вирусная инфекция может спровоцировать аутоиммунную реакцию, вызывающую развитие Э.Г. Сторонники аутоиммунной теории указывают на выявленную принадлежность ряда больных БМ к определенному HLA-гаплотипу [27] и на обнаружение у них антител против антигенов внутреннего уха [28].

Косвенным подтверждением участия аутоиммунных механизмов в патогенезе БМ может быть повышенная частота системных аутоиммунных заболеваний среди больных БМ [29].

Следует, однако, заметить, что ряд ученых [30, 31] считают, что в настоящее время вирусная и аутоиммунная теории не имеют убедительных доказательств.

ЭГ на протяжении многих лет считался морфологическим субстратом БМ и ее отличительным признаком, в связи с чем диагностические тесты для подтверждения данного диагноза были направлены именно на выявление гидропических изменений во внутреннем ухе. Однако секционные исследования височных костей обнаружили, что не во всех случаях гистопатологически подтвержденный гидропс лабиринта проявлялся симптомами вестибулярной дисфункции при жизни [32]. Недавние исследования показали, что гидропс может быть конечным результатом действия множества факторов, включая сосудистые и аутоиммунные, что легло в основу полиэтиологической теории БМ, предполагающей обязательное наличие неких разрешающих факторов, которые переводят бессимптомный ЭГ в клинически манифестированную БМ [34, 34]. В настоящий момент некоторые исследователи задаются вопросом: ЭГ — это причина, следствие или сопутствующий признак БМ [35, 36]?

Столь же загадочными, как и причины БМ, остаются механизмы формирования головокружения [37]. Понимание патофизиологических механизмов приступов головокружения может дать ключ к разгадке этиологии БМ.

В 1964 г. H. Schuknecht [38] при исследовании секционного материала обнаружил рубцы на вестибулярной мембране у больных, при жизни страдающих БМ, на основании чего выдвинул теорию разрывов перепончатого лабиринта при критическом увеличении объема эндолимфы. По мнению H. Schuknecht, критическое повышение давления энлолимфы вызывает разрыв вестибулярной мембраны, разделяющей пери- и эндолимфатическое пространства, что приводит к смешиванию богатой калием эндолимфы с перилимфой и клинически проявляется приступами головокружения и нистагмом в сторону пораженного уха. Разрыв чаще происходит в области геликотремы, базального завитка улитки и маточки, а также в части эндолимфатического мешка, расположенной напротив ампул полукружных каналов. Выход ионов калия в перилимфу вызывает паралич афферентных вестибулярных нервов, сохраняющийся вплоть до заживления разрыва и восстановления исходного уровня электролитов вследствие работы ионных насосов.

Теория разрывов перепончатого лабиринта на протяжении нескольких десятилетий оставалась ведущей и легла в основу представлений о патогенетической роли блокады эндолимфатического протока в формировании гидропса. В рамках этих представлений началось развитие хирургических вмешательств на эндолимфатическом мешке, целью которых было устранение избыточного давления эндолимфы.

В свете современных достижений физиологии и патофизиологии уха теория разрывов кажется все менее вероятной, и на смену ей приходят новые гипотезы, объясняющие возможные механизмы контаминации перилимфы ионами калия. Так, H. Zenner [39] предполагает, что возможен выход ионов калия в межклеточное пространство под влиянием изменений уровня кальция, контролирующего прочность межклеточных связей вестибулярных волосковых клеток.

Среди новых теорий, объясняющих патофизиологические аспекты приступов БМ, наибольшей популярностью пользуется теория нарушения движения эндолимфы. Известно, что инородные частицы, введенные в улитковый проток, через некоторое время оказываются в эндолимфатическом мешке, что доказывает наличие лонгитудинального тока эндолимфы.

Особенности движения эндолимфы были изучены в экспериментах на животных. Так, A. Salt [40] было показано, что состав эндолимфы регулируется сосудистой полоской, которая контролирует приток воды и содержание ионов. Небольшой избыток эндолимфы реабсорбируется сосудистой полоской, при этом формируется радиальный ток эндолимфы. Лонгитудинальный ток в сторону эндолимфатического мешка эндолимфы возникает только при значительном избытке эндолимфы.

В норме баланс эндолимфы поддерживается ее радиальным током, и лишь изредка возникает потребность в формировании лонгитудинального движения. Объемная скорость лонгитудинального тока ограничивается перешейком эндолимфатического протока по принципу песочных часов. Предполагается, что в случаях, когда эндолимфа недостаточно активно перемещается в эндолимфатический мешок, роль резервуара для избытка эндолимфы берет на себя эндолимфатический синус.

Сведения об особенностях анатомии, физиологии и патофизиологии внутреннего уха были обобщены в дренажной теории происхождения гидропса, предложенной в 1991 г. W. Gibson и I. Arenberg [41]. Согласно дренажной теории, избыточный объем эндолимфы накапливается в апикальном отделе улитки, где мембраны лабиринта наиболее тонки и растяжимы. В норме небольшой избыток эндолимфы удаляется радиальным током, но при накоплении более значительного объема требуется лонгитудинальный дренаж. В процессе перемещения эндолимфы в сторону эндолимфатического протока последняя может накапливаться в эндолимфатическом синусе. Обычно этот избыток жидкости продвигается далее без каких-либо симптомов раздражения вестибулярного аппарата, поскольку клапан Баста в этот момент препятствует поступлению эндолимфы в преддверие. При наличии сужения костного эндолимфатического протока или инородных частиц, частично блокирующих эндолимфатический проток (например, свободно мигрирующих отолитов [42]), происходит дальнейшее накопление эндолимфы в синусе, что приводит к открытию клапана Баста. В этот момент эндолимфа поступает в преддверие, вызывая смещение купулы ампулярных рецепторов и появление головокружения и нистагма. Когда избыток эндолимфы удаляется из преддверия, купула возвращается в исходное положение, что приводит к изменению направления нистагма, наблюдаемому во второй фазе приступа БМ.

По мере прогрессирования заболевания функциональные возможности эндолимфатического мешка уменьшаются и приступы головокружения становятся все менее тяжелыми. Остаточный объем эндолимфы в улитковом протоке после каждого эпизода головокружения все увеличивается, что приводит к прогрессированию тугоухости. Постепенно гидропс охватывает весь перепончатый лабиринт подобно тому, как формируется стойкий гидропс у экспериментальных животных после облитерации эндолимфатического мешка, и приступы головокружения прекращаются. На поздних стадиях БМ клапан Баста остается открытым, что приводит к дроп-атаке при случайном возникновении лонгитудинального тока в перепончатом лабиринте.

С точки зрения дренажной теории хирургические вмешательства на эндолимфатическом мешке являются способом, временно или постоянно прекращающим лонгитудинальный ток эндолимфы. При хирургическом сокращении функциональных возможностей эндолимфатического мешка происходит прекращение деструктивных процессов, что приводит к уменьшению тяжести или к полному прекращению приступов головокружения. Метод рассечения эндолимфатического протока во II стадии заболевания, когда после приема внутрь дегидратирующего препарата слух улучшается, приводит практически всегда к прекращению приступов головокружения, что подтверждается в длительных наблюдениях (10—15 лет) [15]. Преимущество таких вмешательств заключается в ускорении естественного развития заболевания при сохранении вестибулярной функции.

Таким образом, полуторовековая история фундаментальных и клинических исследований не привела к раскрытию этиологии и патогенеза болезни Меньера. Недостаток сведений об этих процессах не позволяет в настоящее время предложить эффективные на всех стадиях способы лечения заболевания и профилактики развития вестибулярного и слухового дефицита.