Гражданская авиация (ГА) — один из основных видов транспорта в России, при этом профессиональная деятельность членов авиационного персонала относится к категории операторского труда, а условия труда характеризуются воздействием комплекса производственных гигиенических факторов, являющихся факторами профессионального риска нарушения слуха работников [1—3]. К таким факторам следует прежде всего отнести шумовой фактор, который является неустранимым и характеризует воздушный транспорт как типичный «шумоопасный» вид транспорта. Для снижения негативного действия шума на организм членов летного экипажа используется фактор нормирования полетного времени («защита временем») — 80 ч в мес (продление до 90 ч в мес) и 800 ч в год (продление до 900 ч в год).

Общие требования к регламентам шума определяются действующими в нашей стране санитарно-гигиеническими нормативами^​1​᠎.

В ГА РФ вплоть до 90-х годов использовались только отечественные воздушные судна (ВС) различных марок, шум в кабинах которых превышал допустимые уровни — 80 дБА.

В настоящее время воздушный парк российской ГА в основном составляют зарубежные лайнеры, в которых уровни внутрикабинного шума, по данным заводов-изготовителей, являются допустимыми.

Воздействие на орган слуха шума с уровнем интенсивности 90—100 дБА вызывает повышение порога слуховой чувствительности (адаптацию к шуму), равное 5— 10 дБ. Временное, в течение нескольких часов, снижение порогов слуха (ВСПС) восстанавливается до исходного уровня после прекращения работы в шуме, что свидетельствует о явлениях утомления в слуховом анализаторе. Стойкое (постоянное) повышение слуховых порогов (ПСПС) возникает тогда, когда в ближайшие часы к началу повторяющегося воздействия шума восстановление слуховой чувствительности не наступает [4, 5].

Проблема нарушений слуха у членов авиационного персонала ГА не является только медицинской, снижая качество жизни работников за счет потери профессии, она имеет существенные социально-экономические аспекты, связанные с безопасностью полетов, необходимостью подготовки новых высококвалифицированных работников летных профессий и значительными материальными выплатами по профессиональному заболеванию [6].

Цель исследования — охарактеризовать основные клинико-экспертные особенности связи заболевания органа слуха — хронической нейросенсорной тугоухости (ХНСТ) с профессией и критерии профотбора по слуху у авиационного персонала воздушных судов гражданской авиации (ВС ГА).

Сохранность слуха в зоне речевых частот является профессионально значимой функцией для пилотов, в значительной мере обеспечивающей медицинскую безопасность полета за счет остроты речевого восприятия и эффективности ведения переговоров в эфире. Именно поэтому приоритет отдается показателям тональной пороговой аудиометрии, которым должны соответствовать острота речевого слуха по данным других методов исследования (шепотной и речевой акуметрии, речевой аудиометрии). При длительном развитии процесса и постепенном значительном повышении слуховых порогов в области высоких, затем средних частот отмечается снижение остроты слуха по восприятию шепотной речи, в первую очередь в дискантовой группе слов; восприятие же разговорной речи в течение долгого периода сохраняется в норме.

При аудиологическом исследовании [7, 8] на начальной стадии ХНСТ у членов авиационного персонала ВС ГА (при стаже летной работы не менее 5 лет) может выявляться локальное повышение порога слуха («провал») на частоте 4000 Гц, реже 3000 Гц (при сохранности нормальных слуховых порогов на остальных частотах). Изолированное повышение порогов для частот 4000—8000 Гц до 30—40 дБ не служит основанием для установления клинического диагноза. Члены авиационного персонала в данном случае должны состоять на «Д» учете. При подозрении на профессиональную причину нарушения звуковосприятия клинический диагноз формулируется в соответствии с МКБ-10 и современными экспертными подходами как «Z57.0 — неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха)» (рис. 1)^​2​᠎.

Для ХНСТ у авиационного персонала ГА характерно медленно прогрессирующее течение заболевания с промежутком между стадией «предболезни» и стадией клинических проявлений не менее 5 лет, если не существует других факторов, ускоряющих этот процесс.

Постепенно изолированное повышение порога слуха на частотах 4000 или 3000 Гц становится менее выраженным, в патологический процесс вовлекаются звуковые частоты речевого диапазона и формируется аудиметрическая кривая нисходящего типа, симметричная на оба уха, с отсутствием костно-воздушной диссоциации (рис. 2).

Оценка слуха у авиационного персонала ВС ГА и профессиональная пригодность/непригодность к летной профессии определяется регламентами статьи «Острота слуха»(63.1 и 63.2)ФАП МО ГА-2002, согласованными с требованиями Международной организации гражданской авиации ИКАО (от англ.: International Civil Aviation Organization), специализированным учреждением ООН, устанавливающим международные нормы ГА и координирующим ее развитие с целью повышения безопасности и эффективности полетов^​3​᠎.

Ст. 63.1. подразумевает повышение порогов слуха на каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из частот 500, 1000, 2000 Гц и/или более 50 дБ на 3000 Гц; показатели акуметрии — разговорная речь менее двух метров на каждое ухо в отдельности. При вынесении экспертного решения приоритет отдается данным аудиометрии, а не показателям разговорной речи. Данный подпункт является основанием для признания профессиональной непригодности для всех членов летных экипажей ВС ГА.

Обследуемый с повышением порогов слуха выше указанных в пункте 63.1 приложения № 3 к ФАП МО ГА-2002 может быть признан годным при условии, что он имеет нормальную остроту слуха при проведении речевой аудиометрии в условиях шумового фона, воспроизводящего или имитирующего обычный шум в кабине воздушного судна, который накладывается на речь и сигналы радиомаяков.

Важно, чтобы шумовой фон был репрезентативным для характеристик шума в кабине воздушного судна того типа, в отношении которого действуют свидетельство и квалификационные отметки обследуемого.

В качестве альтернативы можно проводить практическую проверку слуха при тренировке на тренажере воздушного судна того типа, в отношении которого действуют свидетельство и квалификационные отметки в свидетельстве обследуемого (акт двустороннего ведения радиообмена).

Статья 63.2 подразумевает повышение порогов слуха на каждое ухо в отдельности 35 дБ и менее на любой из частот 500, 1000, 2000 Гц и/или 50 дБ и менее на 3000 Гц; показатели акуметрии — разговорная речь 2 м и более на каждое ухо в отдельности. При вынесении экспертного решения приоритет отдается данным аудиометрии. По данному подпункту осуществляется индивидуальная оценка профессиональной пригодности.

Тональная пороговая аудиометрия проводится кандидатам, поступающим в учебные заведения ГА по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, курсантам учебных заведений ГА по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров перед выпуском из училища, членам авиационного персонала каждые четыре года летной работы, по достижении возраста 40 лет — один раз в два года, а при наличии заболевания органа слуха, не препятствующего летной работе — ежегодно.

Лица из числа авиационного персонала с профессиональной ХНСТ при установлении у них частичной или полной утраты профессиональной трудоспособности признаются негодными для летной профессии. При наличии ХНСТ любой этиологии запрещается увеличение продолжительности полетного времени свыше установленной нормативными правовыми актами, регламентирующими особенности труда и отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации.

При установлении клинического диагноза ХНСТ в медицинском заключении необходимо указывать степень снижения слуха согласно МКБ-10. При подозрении на профессиональный характер ХНСТ устанавливается предварительный диагноз профессионального заболевания органа слуха с формулировкой «Н83.8 Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость ?? степени)» и пациента направляют к профпатологу для прохождения процедуры установления заключительного диагноза профессиональной ХНСТ. Заключение врача-оториноларинголога «начальные проявления нейросенсорной тугоухости» не характеризует стадии развития и степени выраженности ХНСТ как заболевания и поэтому не имеет клинического значения. Не рекомендуется употреблять устаревший термин «кохлеарный неврит», необходимо использовать принятые в настоящее время термины «нейросенсорная» или «сенсоневральная» тугоухость.

Установление диагноза профессиональной ХНСТ требует проведения дифференциальной диагностики для выяснения причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенные ранее или имеющиеся в настоящее время заболевания ЛОР-органов, сосудистая патология, нарушения липидного обмена, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, лечение ототоксическими препаратами и др.

Решение экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией у авиационного персонала ГА следует осуществлять в соответствие с алгоритмом, регламентированным документами федерального и отраслевого уровня^​4​᠎.

Экспертными критериями связи заболевания органа слуха у лиц авиационного персонала ГА с профессией является комплекс показателей.

Анамнез заболевания — указывает на постепенное снижение слуха; отсутствие связи снижения слуха с другими причинами.

Жалобы — работники часто скрывают жалобы или не фиксируют на них внимание. При выраженных стадиях ХНСТ могут быть жалобы на шум в ушах, в голове, возможно ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке (симптомы экспозиции и элиминации).

Результаты шепотной акуметрии: при начальных стадиях ХНСТ шумового генеза восприятие шепотной речи (басовой или дискантной группы слов) не страдает. С прогрессированием патологического процесса происходит нарушение восприятия шепотной речи, в первую очередь касающееся дискантной группы слов (высокочастотный диапазон).

Показатели камертональных исследований: положительные показатели опыта Ринне — при ХНСТ лучше воздушное восприятие с козелком (R+); положительные показатели опыта Федеричи — при ХНСТ громче воспринимается звук с козелка (F+); показатели опыта Вебера — худшее восприятие звука в ухе с нарушением зуковосприятия.

Клинико-аудиологическая картина: постепенное, в течение нескольких лет (не менее 5), развитие нарушений по типу ХНСТ; двусторонняя локализация патологического процесса; отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха; барабанная перепонка или не изменена, или наблюдается незначительная инъекция сосудов в области рукоятки молоточка; нисходящий характер аудиологической кривой с наибольшим повышением слуховых порогов (провалом) на частоте 4000 или 3000 Гц; постепенное повышение слуховых порогов на частотах 1000 и 2000 или 3000 Гц; при стаже работы 20 и более лет возможно значительное повышение слуховых порогов на речевые частоты и наличие выраженных «провалов» на частотах 2000 и 4000 Гц.

Показатели дополнительных тестов исследования слуховой функции: при легких формах профессиональной ХНСТ положительный феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) с низкими показателями дифференциального порога слуха (ДПС 0,6—0,4 дБ). При нарастании степени снижения звуковосприятия ФУНГ становится отрицательным, ДПС повышается до 1,5—3 дБ. Отмечается возрастание способности различения прироста интенсивности предъявляемого тона (показатели теста Si-Si) при нарастании степени снижения звуковосприятия, которая может достигать 100% при повышении порога слышимости на 40 дБ. Сужение слухового поля (сближение порога дискомфорта с порогами слышимости) до 90 дБ.

Тимпанометрическая кривая — тип «А».

Акустический рефлекс, как правило, сохраняется и составляет 60—70 дБ (при высокой степени профессиональной ХНСТ рефлекс не воспроизводится).

ЗВОАЭ: уменьшение амплитуды кривой отоакустической эмиссии, выпадение регистрации показателей ЗВОАЭ на отдельные частоты (в первую очередь — на 4000 или 3000 Гц). При повышении слуховых порогов более 30 дБ ЗВОАЭ не регистрируется; отсутствие регистрации ЗВОАЭ на частоте 4000 Гц при нормальных порогах слуха у работников «шумовых» профессий рассматривается как неблагоприятный признак воздействия шума.

Показатели речевой аудиометрии: усиление громкости в пределах 20—30 дБ по сравнению с уровнем громкости, достаточной при нормальном слухе;наличие гиперакузиса, обязательная 100% разборчивость при усилении передаваемой речи по сравнению с установленной нормой (90—100 дБ) не более 35 дБ.

Интенсивность и экспозиция производственного шума: уровень производственного внутрикабинного авиационного шума с учетом шума под авиагарнитурами превышает допустимую величину (80 дБА); экспозиция производственного шума превышает нормативы длительности полетного времени. Количество часов полетного времени не должно быть менее 80 ч в месяц и 800 ч в год.

Стаж работы в летной профессии на момент развития профессиональной ХНСТ: определяющим стажевым критерием воздействия шума, превышающего ПДУ, являются 10—15 лет до момента установления первичного диагноза профессиональной тугоухости, именно этот период летной деятельности требует тщательного анализа по показателям интенсивности и экспозиции производственного шума. Развитие профессиональной тугоухости в постконтактном периоде воздействия шума (т.е. после прекращения работы в условиях превышения допустимых уровней внутрикабинного шума) не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией.

В установлении диагноза профессионального заболевания органа слуха принимают участие врач летного отряда, врач-оториноларинголог, оториноларинголог-сурдолог и профпатолог (при их наличии) медицинской организации ГА, наблюдающей работника, врач-оториноларинголог-эксперт ВЛЭК ГА и ЦВЛЭК ГА, специалист территориального Управления Роспотребнадзора, специалисты Центра профпатологии и гигиены труда ФБУН ЦКБ ГА, специалисты территориального учреждения профпатологического профиля, имеющего лицензию на право установления связи заболевания с профессией и установление заключительного диагноза профессионального заболевания органа слуха.

Изложенный порядок, критерии решения экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией и определение годности в летной профессии в соответствии с особенностями условий летного труда направлены на сохранение профессионально значимой слуховой функции пилотов и повышение безопасности полетов.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.