Число больных раком гортани постоянно и неуклонно растет. Несмотря на то, что опухоли данной локализации доступны осмотру (непрямая, прямая ларингоскопия, микроларингоскопия, фиброскопия), большинство больных поступает в клиники в III и IV стадях опухолевого процесса. До настоящего времени целый ряд исследователей, чаще онкологи общего профиля, склонны объяснять этот факт низкой онкологической настороженностью и невнимательностью поликлинических врачей.

Цель исследования — определить особенности клинического течения радиогенного рака гортани, методы и результаты лечения больных.

Мы провели анализ результатов обследования и лечения в нашей клинике 490 больных раком гортани за последние 12 лет. Распределение этих больных по возрасту и полу представлено в табл. 1. Большинство (484) составили лица мужского пола, лиц женского пола оказалось всего 6. Основная масса больных были старше 40 лет, в возрасте до 30 лет было всего 9 человек. Из 490 обследованных больных раком гортани 165 человек задолго до появления первых признаков грозного заболевания испытали влияние ионизирующей радиации (физики-атомщики, лица, работавшие или служившие на атомных ледоколах, подводных лодках; работники АЭС, ликвидаторы аварии на ЧАЭС). Именно эти 165 больных составили основную группу, а остальные 325 обследованных — контрольную. Из основной группы мы выделили в отдельную подгруппу ликвидаторов аварии на ЧАЭС. С 1986 по 2001 г. включительно в ЛОР-клинике РУДН (ЛОР-отделения московских городских клинических больниц № 4 и № 67) лечилось 112 человек, испытавших влияние ионизирующей радиации в связи с аварией на ЧАЭС.

Сопоставляя основную и контрольную группы больных, мы отметили, что в основной группе нет лиц женского пола. Кроме того, бросалась в глаза и разница в возрастном составе групп. В основной группе нет лиц пожилого и старческого возраста, в основном это мужчины в возрасте от 30 до 50 лет.

Нас интересовал вопрос, как влияет ионизирующая радиация, которую, вероятно, можно и нужно считать одним из основных факторов генеза раковой опухоли гортани у этих больных, на клинику заболевания.

Анамнестически мы определяли первые и ранние симптомы заболевания, сроки их появления после аварии, последовательность их появления в зависимости от исходной локализации новообразования. Мы старались определить промежутки между отдельными симптомами и сроки появления этих симптомов после первого признака заболевания.

Определив стадию опухолевого процесса на момент осмотра больного в клинике, анамнестически определяли время, прошедшее от первого признака заболевания до определенной стадии его развития. Определяли наличие метастазов, сроки их появления и локализацию. Кроме этого, нас интересовало количество первично-множественных опухолей в пределах гортани (синхронных и метахронных).

Хронологию симптомов, усредненные сроки развития опухоли от первых симптомов до I, II, III и IV стадий (Т1, Т2, Т3, Т4) сопоставляли в основной и контрольной группах больных с учетом исходной локализации, формы роста и гистологической структуры.

Стадия опухолевого процесса во время осмотра больного в клинике, исходная локализация и гистологическая структура опухоли представлены в табл. 2, 3, 4.

В основной группе больные с I и II стадиями опухолевого процесса составили 25,6%, а в контрольной их оказалось несколько больше — 34%. В обеих группах преобладали больные III и IV стадиями новообразования.

Исходную локализацию опухоли определяли на основании данных анамнеза, учитывая последовательность появления отдельных симптомов, а также с учетом результатов осмотра больных. При сравнении показателей табл. 2 и 3 можно отметить отсутствие их корреляции. В табл. 3 представлена исходная (начальная) локализация новообразования.

По исходной локализации контрольная и основная группы аналогичны.

Гистологическая структура новообразований в обеих группах представлена в табл. 4.

При анализе данных табл. 4 следует обратить внимание на преобладание в основной группе низкодифференцированной формы рака. Низкодифференцированный рак выявлен у 54% больных основной группы, а в контрольной эта форма рака определена лишь у 25% обследованных.

Метастазы во время обследования больных в клинике выявлены у 106 из 490 больных. Время появления метастазов и их локализация у больных обеих групп представлены в табл. 5.

В основной группе метастазы выявлены у 66 (40%) из 165 больных. В этой группе у большинства больных метастазы появились очень рано. Во время обследования больных метастазы были выявлены у 46 человек, причем у 11 из них увеличенные лимфатические узлы на шее были первым признаком заболевания. Во время лечения или вскоре после него метастазы появились еще у 20 человек. Таким образом, метастазы были выявлены у 180 (51%) больных основной группы.

В контрольной группе больные с метастазами составили всего 12% обследованных, что в несколько раз меньше, чем в основной. До лечения увеличенные лимфатические узлы в контрольной группе были выявлены в 32 (10%) наблюдениях. После лечения метастазы появились у 8 больных. Нужно отметить, что больных, у которых после лечения метастазы появились повторно, мы не учитывали, а считали только тех, у которых после лечения метастазы появились впервые. Повторно метастазы после лечения появились у 25 больных (14 в основной и 11 в контрольной группе), это были в основном контралатеральные (16) и двусторонние (4) метастазы.

Поражение верхнего отдела гортани проявляется комплексом симптомов, которые можно характеризовать как дисфагию (ощущение инородного тела в глотке, сухость, редко першение, боль в глотке при глотании), которые постепенно и неуклонно нарастают. Так, например, боль в глотке вначале появляется только при глотании слюны, чаще только по утрам; спустя некоторое время она появляется при любом («пустом» и «не пустом») глотании, переходя в постоянную ноющую боль с нарастающей интенсивностью. Как правило, к постоянной ноющей боли в глотке на стороне локализации опухолевого процесса присоединяется и иррадиирущая боль в соответствующем ухе. Некоторые больные отмечали сухой кашель. Более половины больных, которые отмечали кашель, вскоре заметили появление густой мокроты, иногда — с примесью крови.

Охриплость у больных с опухолью, исходящей из верхнего отдела гортани, появлялась поздно. Расстройству голоса у большинства из них предшествовало появление примеси крови в мокроте.

Поражение среднего отдела гортани характеризуется другой последовательностью симптомов. Первые симптомы можно обозначить как пропроявления дисфонии. Вначале появляется слабость голоса, которая постепенно переходит в охриплость, а затем и в афонию. При поражении среднего отдела гортани такой симптом как ощущение инородного тела может отсутствовать, а боль при глотании появляется лишь при распространении опухоли на верхний отдел гортани.

Первыми признаками поражения нижнего отдела гортани считаются проявления диспноэ (расстройство дыхания). К этим симптомам относим приступы удушья, кашель, кратковременные и незначительные приступы постепенно усиливаются, учащаются, переходят в затруднение дыхания, стеноз и асфиксию. К затруднению дыхания присоединяется охриплость, кашель с мокротой, в которой иногда возможна примесь крови. При поражении нижнего отдела гортани больные нередко обращаются к терапевту (приступ удушья, кашель).

Для того, чтобы определить скорость развития опухолевого процесса в основной и контрольной группах больных мы, как уже отмечалось, на основании анамнеза уточняли время появления первых симптомов заболевания в зависимости от исходной локализации. В клинику больные поступали с разными (I—IV) стадиями опухоли.

У всех больных определяли время, прошедшее от первых признаков заболевания до поступления в клинику. В группе больных с опухолью в I стадии развития это время можно было условно считать периодом развития опухоли от первых признаков до I стадии. В каждой группе мы определяли усредненные сроки развития каждой из четырех стадий. Эти сроки определяли не только для стадии, но и для исходной локализации. Результаты этих исследований представлены в табл. 6 и 7.

Аналогичным образом мы определяли промежутки между отдельными симптомами. Правда, сделать это нелегко, поскольку трудно точно определить время появления симптома, так как последние появляются исподволь.

В основной группе больных с I стадией заболевания (локализация опухоли в верхнем отделе гортани) не было. Со II стадией было 3 больных. В клинику больные с исходной локализацией новообразования в верхнем отделе поступали в основном в III и IV стадиях. Это, вероятно, связано с тем, что опухоли этой локализации растут быстрее, чем новообразования среднего отдела, и манифестация их на ранних стадиях менее выраженa. На ощущение инородного тела в глотке и незначительную боль при глотании слюны больные внимания не обращают. При этом учитывали средние сроки появления первых симптомов до поступления в клинику.

Исходя из данных табл. 6, от первых признаков заболевания до I стадии его развития проходило 13 дней. У всех больных опухоль локализовалась в среднем отделе гортани. До IV стадии развития опухоли от первых признаков заболевания проходило в среднем 2 мес.

Первично-множественные синхронные опухоли в гортани встречаются редко, а метахронные еще реже. В контрольной группе не было ни одного больного с первично-множественным новообразованием в пределах гортани. В основной группе первично-множественный рак констатирован у 22 больных: метахронный в 20 наблюдениях, а синхронный — в 2. Метахронно развившиеся очаги локализовались в основном на голосовых складках, а синхронные в одном наблюдении — на свободной части надгортанника и в нижнем отделе гортани, в другом — на надгортаннике и голосовой складке.

В основной группе большинство (112) составили больные, которые испытали влияние радиации в связи с аварией на ЧАЭС. Представляет интерес временная характеристика заболеваемости этой подгруппы больных (табл. 8).

Первый больной, у которого развитие опухоли связано с аварией, появился в клинике в 1991 г. — через 5 лет после аварии. В дальнейшем с каждым годом число больных увеличивалось. Если в 1991 г в клинику поступил только 1 больной, то в 1992 г. — 5, в 1993 г. — 7 и т. д. Со времени облучения прошло 30 лет, но кривая заболеваемости продолжала подниматься. Можно предположить, что она уже достигла какой-то максимальной точки, и далее в течение нескольких лет оставалась стабильной.

Лечение больных этой подгруппы в основном хирургическое. Виды хирургических вмешательств представлены в табл. 9.

Рак гортани у больных, испытавших влияние радиации, обладает целым рядом особенностей:

1. Болезнь развивается быстро, можно сказать, молниеносно. От первых признаков заболевания до IV стадии развития опухоли проходит 30—60 дней у больных основной группы, у больных контрольной группы опохоль может развиваться в течение года.

2. Преобладают низкодифференцированные формы рака.

3. Рак часто и быстро метастазирует (в 5 раз чаще в основной, чем в контрольной группе). Отдаленные метастазы (средостение, легкие) развиваются также очень часто (в основной группе — 41,8%, в контрольной —12,1%).

4. Более чем у 20% больных основной группы зафиксирован первично множественный рак.

5. Прогноз очень тяжелый. Большинство больных (78%) скончались в течение первого года после поступления в клинику. С остальными связь потеряна.

6. Причиной смерти большинства больных явились множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы с отдаленными метастазами в средостение и легкие, а также продолженный рост опухоли.

Лечение этих больных — только хирургическое. Облучение не только не эффективно, оно противопоказано.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщать.