В практике любого хирурга присутствуют как положительные, так и негативные моменты. Наибольший интерес представляют осложнения, возникающие после того или иного вида хирургического вмешательства. Их возникновение может зависеть от разных причин, ведущей из которых является квалификация оперирующего хирурга. Немалую роль играют и такие факторы, как техническое оснащение, анестезиологическое обеспечение и др. На наш взгляд, наибольший риск в плане развития того или иного осложнения представляют новые методики, ежегодно внедряющиеся в практику. Попытки провести ту или иную хирургическую манипуляцию, с которой хирург сталкивается впервые, могут быть не всегда успешными, и даже идеально выполненная операция в послеоперационном периоде может привести к сложностям, которые потребуют дополнительных хирургических вмешательств. Полость носа, околоносовые пазухи (ОНП) и внутриносовые структуры имеют сложное анатомическое строение. Большинство структур, затрагиваемых при стандартных и расширенных эндоназальных вмешательствах, по-разному могут отреагировать даже на малоинвазивную хирургическую агрессию. Способствуют этому близость указанных структур друг к другу, анатомическая узость оперируемых областей, сложная дренажная система околоносовых пазух, близость к интракраниальным и орбитальным структурам, а также легкость повреждения костных барьеров в области основания черепа и медиальной стенки орбиты. С учетом широкого внедрения в практику расширенной эндоназальной эндоскопической хирургии (РЭЭХ) хирургам открываются новые возможности по повышению эффективности хирургического лечения того или иного заболевания. Одним из заболеваний, в лечении которого сегодня применяется РЭЭХ, является эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — аутоиммунное системное заболевание, основным симптомом которого является стойкий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока и ретракцией век, реже определяется оптическая нейропатия вследствие компрессии зрительного нерва или повышенного офтальмотонуса [1—5]. Количество публикаций, в которых рассматриваются вопросы трансэтмоидальной декомпресси орбиты (ТЭДО) при ЭОП, не велико по сравнению с данными литературы по эндоскопической эндоназальной хирургии в целом [6, 7]. В подобных работах преимущественно оценивается эффективность регресса экзофтальма, динамика состояния зрительных функций и качество жизни пациентов. Кроме того, рассматриваются риски вмешательств, выполненных по косметическим показаниям, и глазные осложнения: потеря зрения, бинокулярная диплопия и косоглазие. Анализ публикаций показывает отсутствие данных по послеоперационным осложнениям со стороны ОНП и внутриносовых структур. Мы представляем собственные результаты осложнений ТЭДО при ЭОП.

Цель исследования — анализ ринологических и офтальмологических осложнений ТЭДО с целью снижения риска их возникновения.

В ЛОР-клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2006 по 2016 г. был прооперирован 51 пациент с ЭОП в стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии по активности основного процесса. Дооперационное обследование включало КТ околоносовых пазух и орбит, консультацию эндокринолога и офтальмолога. ТЭДО проведена у 22 пациентов с односторонним процессом и у 29 — с двусторонним экзофтальмом (всего оперировано 80 орбит). Операции проводили под общим обезболиванием. Объем выполняемого хирургического вмешательства определялся с учетом особенностей строения полости носа и внутриносовых структур, таких как искривление носовой перегородки, буллезная гипертрофия средних раковин и др. При их наличии первоначально выполняли септопластику и резекцию латеральных сегментов булл средних раковин. Доступ к медиальной стенке орбиты предполагал проведение расширенной полисинусотомии, объем которой определялся особенностями строения решетчатого лабиринта и других областей. Под контролем прямой и боковой оптики выполняли тотальную резекцию крючковидного отростка. Соустье верхнечелюстной пазухи расширяли максимально, для чего резецировали заднюю фонтанеллу. Далее выполняли тотальную этмоидэктомию, в ходе которой обнажали медиальную стенку орбиты и основание черепа. Трансэтмоидально выполняли сфенотомию, для чего перфорировали ее переднюю стенку и резецировали ее латеральные две трети для максимального открытия пазухи. Ревизовали и оценивали проходимость соустья лобной пазухи. Далее выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки от проекции слезного мешка до клиновидной пазухи. При выраженном экзофтальме у 14 пациентов (24 орбиты) дополнительно резецировали медиальную треть нижней стенки орбиты доступом через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Далее выполняли вскрытие надкостницы, рассекали фиброзные перемычки между дольками экстраконально расположенного орбитального жира. Удаление последнего не проводили.

Интраоперационно внутривенно вводили 1 мг амоксициллина клавулановой кислоты. Операцию завершали проведением гемостаза и тампонадой общих носовых ходов эластичными тампонами на одни сутки. На область оперированной орбиты накладывали давящую асептическую повязку для профилактики орбитальных гематом.

В послеоперационном периоде проводили местную противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение 5 сут. Срок наблюдения в стационаре не превышал 10 сут.

После выписки пациентов консультировали через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. При контрольных осмотрах проводили переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа. При отсутствии жалоб у пациента и объективных данных за наличие осложнения контрольную КТ выполняли через 3 мес после выписки из стационара. Все жалобы, предъявляемые пациентами в послеоперационном периоде, выявлялись уже на первом месяце послеоперационного наблюдения. Среди жалоб были одно или двустороннее затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера, головная боль, боль и дискомфорт в верхней челюсти, односторонняя боль в области лба и носовое кровотечение (табл. 1).

Одним из наиболее частых осложнений изолированных ТЭДО является возникновение или усиление сходящегося косоглазия. При наличии достаточно высокой остроты зрения каждого глаза данное осложнение сопровождается таким субъективным ощущением, как диплопия (бинокулярное двоение), а в некоторых случаях конфузией, психологическими расстройствами, в том числе тяжелым депрессивным состоянием. Сходящийся вектор отклонения глаза (эзотропия) от своего первичного положения обусловлен смещением медиальной прямой мышцы глаза (которая у пациентов с ЭОП часто имеет измененную структуру и значительно увеличенные размеры) в сформированное при ТЭДО окно.

Особенностью такого послеоперационного косоглазия, отличающей его от других видов косоглазия и усложняющей его коррекцию, является рестриктивный компонент, влияющий не только на первичное положение глаза, но и существенно ухудшающий его подвижность, что приводит в случаях отсутствия двоения в первичном положении взора или в случаях косоглазия с малыми углами (микротропии) к возникновению выраженного двоения при изменении положения взора. После декомпрессии двоение в первичном положении взора определялось у 14 (27,5%) пациентов. У 6 (11,8%) пациентов появилось двоение при изменении положения взора (табл. 1, рис. 1).

При объективном осмотре и эндоскопическом исследовании выявляли синехии различной локализации, выделения слизистого характера из верхнечелюстных пазух, гнойные выделения из лобной пазухи, перфорацию носовой перегородки, кровотечение из задних отделов слизистой оболочки средней раковины (табл. 2).

Локализация синехий была различной, преимущественно в средних и задних отделах полости носа: между задними отделами нижних раковин и перегородкой, между средней раковиной и перегородкой, в верхнем отделе среднего носового хода. У всех пациентов нами обнаружены различной протяженности рубцовые сращения между орбитальным жиром, пролабирующим в полость носа после ТЭДО, и средней носовой раковиной.

У двух пациентов при наличии синехий в полости носа отсутствовали какие-либо жалобы. У остальных 22 пациентов отмечалось затруднение носового дыхания. Всем указанным пациентам проведено иссечение синехий под эндоскопическим контролем на амбулаторном приеме. При дальнейшем наблюдении эти пациенты жалоб не предъявляли.

По результатам объективного осмотра и данным КТ, у 8 пациентов был диагностирован острый верхнечелюстной синусит одно- или двусторонний. При эндоскопии полости носа у них выявляли густое слизистое отделяемое в общих и средних носовых ходах, поступающее из верхнечелюстных пазух (ВЧП). Отмечали нависание книзу и смещение в медиальную сторону мягкотканных структур орбиты, что нарушало дренажную функцию соустья на стороне операции. При осмотре пазух через соустья боковой оптикой отмечалось скопление слизистого муцина в нижних отделах пазухи, а после его аспирации — отечность и умеренная гиперплазия слизистой оболочки синуса. По данным КТ отмечалось пристеночное утолщение слизистой оболочки пораженной пазухи, соустье не прослеживалось (было заблокировано пролабирующей орбитальной тканью).

В качестве клинического примера приводим результаты двусторонней ТЭДО у пациентки 39 лет, прооперированной по поводу выраженного экзофтальма (OD 23 мм, OS 26 мм) при неактивной ЭОП (рис. 1).

Пациентка была оперирована в плановом порядке. Учитывая более выраженный левосторонний экзофтальм, помимо резекции медиальной стенки орбиты, слева также была резецирована медиальная треть остова верхней стенки ВЧП, что привело к более выраженной декомпрессии левой орбиты с более значимой величиной уменьшения экзофтальма. В 1-й сутки после операции у пациентки отмечалось бинокулярное двоение и выраженное косоглазие. Через 3 нед после выписки пациентка обратилась повторно с жалобами на появление густых выделений слизистого характера из левой половины носа и ощущение дискомфорта в области верхней челюсти слева. При эндоскопическом исследовании полости носа слева было выявлено обильное слизистое отделяемое в общем носовом ходе, поступающее из ВЧП, сформированное и расширенное соустье пазухи было практически полностью заблокировано пролабирующим в полость носа орбитальным жиром (рис. 2). Контрольная компьютерная томография подтвердила объективную картину: отмечалось блокирование соустья ВЧП дислоцированной мягкой тканью орбиты (рис. 3).

Пациентке был рекомендован 10-дневный курс системной антибактериальной терапии, а также местная терапия в виде промывания ВЧП через соустье антисептическим раствором, что привело к положительному результату. Однако в дальнейшем пациентка неоднократно обращалась с подобными жалобами, что требовало дополнительных курсов терапии и постановки диагноза «хронический левосторонний гайморит».

Через 3 мес после ТЭДО пациентке была проведена операция на горизонтальных прямых мышцах левого глаза с полным устранением косоглазия.

Анализ результатов ТЭДО у других пациентов с развившимся послеоперационным верхнечелюстным синуситом показал, что в ходе хирургического вмешательства проведенная резекция костного остова нижней орбитальной стенки привела к блоку соустья ВЧП, что подтверждалось данными эндоскопии и КТ.

В одном случае послеоперационного наблюдения пациента Д., 63 года, через 3 нед после выписки были предъявлены жалобы на постепенно нарастающую постоянную головную боль. Пациент перенес двустороннюю ТЭДО. При объективном осмотре и эндоскопии данных за причинный фактор головной боли установлено не было. Было сделано заключение о том, что головные боли у пациента связаны с перенесенным хирургическим вмешательством, а также с нестабильностью показателей артериального давления. Однако жалобы нарастали, и через 2 нед болевой синдром четко отмечался больным в затылочной области. Была проведена контрольная КТ, по результатам которой диагностировано мукоцеле клиновидной пазухи. При эндоскопическом обследовании осмотреть область клиновидных пазух не представлялось возможным в силу пролабирования массивного мягкотканного орбитального компонента в сформированную при ТЭДО полость решетчатого лабиринта и блокирования указанной тканью передних отделов правой клиновидной пазухи. Пациенту выполнена ресфенотомия; доступ к клиновидной пазухе осуществлялся транссептально с резекцией части сошника, рострума и межпазушной перегородки, отделяющей правую и левую клиновидные пазухи. В правой пазухе было обнаружено и вскрыто кистозное образование с густым слизистым содержимым. Мукоцеле было сформировано за счет блокирования пролабирующим орбитальным жиром расширенного дренажного отверстия пазухи и сращения мягких орбитальных тканей с краями дренажного соустья клиновидной пазухи. Дренаж из клиновидных пазух был восстановлен путем их объединения и резекции практически всех их передних стенок. В дальнейшем рецидивов не было.

У пациентки Н., 44 года, прооперированной по поводу правостороннего экзофтальма, был диагностирован острый правосторонний фронтит. Через 5 сут после выписки пациентка предъявила жалобы на боли в области лба справа. При эндоскопии выявлена обтурация передне-верхних отделов среднего носового хода отечной орбитальной мягкой тканью. На К.Т. отмечалось тотальное снижение пневматизации правой лобной пазухи за счет обтурации лобного кармана мягкотканным компонентом. Пациентке был назначен курс антибактериальной, гормональной и местной терапии, который привел к выздоровлению.

Нами зарегистрирован один случай носового кровотечения через 13 дней после ТЭДО. Эндоскопическое исследование выявило кровоточащий сосуд, локализующийся в заднем отделе оперированной средней раковины, который был коагулирован.

Проведенный анализ осложнений, возникших у пациентов после ТЭДО, позволил выделить несколько причин, которые привели к описанным патологическим состояниям.

Рубцово-спаечные процессы в полости носа могли быть связаны с недостаточностью послеоперационного ухода за полостью носа и трудностью его проведения из-за опасности травмирования открытых орбитальных тканей.

Воспалительные процессы, возникшие после ТЭДО, носили острый характер. Причину мы видим в избыточной резекции костного остова орбитальных стенок, создании большого окна для декомпрессии орбитальных мягких тканей. Массивный мягкотканный компонент способен механически блокировать дренажные пути ОНП, срастаться со слизистой оболочкой, окружающей соустье.

Путей для снижения риска подобных осложнений мы видим несколько.

1. Снижение объема хирургического вмешательства за счет ограниченной резекции нижней стенки орбиты. В результате можно получить менее значимый регресс экзофтальма, однако значительно снизить риск развития верхнечелюстного синусита, косоглазия, ущемления нижней прямой мышцы и развития гипофтальма.

2. При необходимости наложения максимально возможного окна в остове медиальной орбитальной стенки необходимы максимальное расширение соустья ВЧП, резекция передней стенки клиновидной пазухи, при двусторонних операциях — резекция межпазушной перегородки, широкое открытие лобного кармана.

3. Для достижения более значимого эффекта репозиции глазных яблок рекомендуется сочетать ТЭДО с костной декомпрессией латеральной стенки орбиты, так называемой сбалансированной декомпрессии, что обеспечивает снижение рисков развития (выраженности) косоглазия и двоения.

4. При избыточном пролабировании мягкотканного орбитального компонента в полость носа желательно проведение частичной резекции орбитального жира.

5. Коррекция послеоперационного косоглазия (двоения) часто требует многоэтапного лечения. В 30% случаев хирургическое вмешательство выполняли на мышцах двух глаз. Объем и результаты корригирующих операций при ятрогенном косоглазии в большей степени зависят от исходного (до ТЭДО) состояния глазодвигательных мышц.

Нами представлены данные по осложнениям в результате проведенных ТЭДО у пациентов с экзофтальмом при ЭОП. Опыт показывает, что данные осложнения могут быть успешно предотвращены при тщательном отборе пациентов с неактивной ЭОП путем совершенствования техники самой операции и наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде. Надеемся, что приведенные данные окажутся полезными, особенно для хирургов, осваивающих этот вид хирургического вмешательства.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.