Экссудативный средний отит — вялотекущее воспаление среднего уха, проявляющееся скоплением в его полостях жидкости негнойного характера.

В настоящее время в структуре негнойных заболеваний данная патология среднего уха занимает 75,1—80% [1] от всех негнойных заболеваний, причем распространенность заболевания, по данным многих авторов, зависит от возраста детей (до 1 года — 35% [2, 3], 3—5 лет — 10—30% [4, 5], 6—7 лет — 3—10% [6] и т. д.).

Проведенная в 2015 г. работа по изучению патологии среднего уха у недоношенных и доношенных детей на 1-м году жизни показала достаточно высокую долю экссудативного среднего отита у недоношенных (от 26 до 59%) и доношенных (58%) детей до 6 мес и тубоотита в 1-й год жизни (26—52% и 56% соответственно) [7].

Причем у 10% этих детей экссудативный процесс принимал хронический характер и требовал в дальнейшем хирургического лечения [7].

Причиной экссудативного среднего отита у детей 1-го года жизни является дисфункция слуховой трубы, для возникновения которой существует множество факторов [1, 8—10].

Отмечено, что основной причиной трубной дисфункции у детей 1-го года жизни, по мнению многих авторов, являются недостаточность мышц мягкого неба [11—13] и дисбаланс мукоцилиарного клиренса, приводящие к нарушению вентиляции и дренажной функции слуховой трубы [14—16], а в более старшем возрасте (начиная с 3 лет) — к различным механическим нарушениям проходимости слуховой трубы [17].

Данные, указывающие на влияние анатомических структур среднего уха и в особенности слуховой трубы на возникновение трубной дисфункции, нами не найдены. Известны работы, рассматривающие морфологическую структуру отдельных участков хрящевого отдела слуховой трубы или имеющие ознакомительный характер [18—22].

Цель данной работы — изучение анатомических особенностей строения барабанной полости (в особенности костного отдела слуховой трубы) у детей, рожденных в различные сроки гестации, которые могут привести к формированию экссудативного среднего отита.

Исследовано 150 кадаверных височных костей детей, умерших внутриутробно или проживших от 1 нед до 3 мес жизни.

Сроки гестационного развития устанавливались врачом-патологоанатомом при вскрытии на основании морфологических и анатомических особенностей, характерных для периода развития ребенка на момент рождения.

Весь полученный материал был объединен в три группы: 26—30 нед — 50 височных костей, 31—36 нед — 44, 37—40 нед (доношенные) — 56. Такое распределение наиболее эффективно отражает стадии развития среднего уха и позволяет отследить все периоды преобразования в среднем ухе у недоношенного ребенка в течение 6 мес жизни.

Группы формировались относительно срока гестации на момент родов у мертворожденных и времени смерти у живорожденных детей.

Все височные кости, подобранные для изучения, были лишены разрушений, деформаций и представляли однородный объект исследования.

Забор материала проводили всегда только после патолого-анатомического вскрытия черепной коробки.

В начале, после удаления головного мозга, проводили выделение турецкого седла с последующим его удалением, что позволяло визуализировать полость носоглотки и в большей степени глоточные устья слуховых труб.

Далее производили отсепаровку заушного лоскута, по передней стенке барабанного кольца срезали слуховой проход. Барабанную перепонку отсепаровывали от рукоятки и переднего отростка молоточка.

После проделанной работы, позволяющей достаточно хорошо визуализировать барабанную полость, в тимпанальное устье слуховой трубы вводили гибкий проводник толщиной менее 1 мм, продвигая его через всю длину трубы. Зонд через слуховую трубу проходил свободно, на него давления не оказывали. При наличии сопротивления в глоточное устье слуховой трубы вводили самодельный крючок, фиксируя его к пирамиде, при этом выделение самой пирамиды не отличалось от вышеописанной схемы.

После появления в глоточном устье слуховой трубы конца зонда с помощью кусачек и ножниц производили выделение и отсепаровку пирамиды височной кости вместе со слуховой трубой одним конгломератом.

В дальнейшем пирамиду полностью, с проводником, погружали в раствор 10% формалина на 4 сут.

После извлечения из формалина производилась дальнейшая работа по высвобождению пирамиды от мягких тканей; по зонду выделяли хрящевую часть слуховой трубы.

Далее пирамида височной кости для удобства измерения слуховой трубы подвергалась распилу, который производили перпендикулярно ее оси через промонториум. После проведенной подготовки височной кости под давлением заполняли выделенный участок специальной силиконовой пастой.

Выделив полученные слепки, проводили измерение следующих параметров: высоты и ширины костного и хрящевого отделов слуховой трубы, ширину перехода из костной части в хрящевую, а также высоты стояния тимпанального отверстия слуховой трубы от нижней стенки барабанной полости; толщины стенки барабанного кольца.

Удалив верхнюю стенку слуховой трубы, проводили измерение длин ее хрящевой и костной части, а также высоты и толщины crista petrosa.

Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи программы SPSS (IBM, США). Для сравнения данных с целью определения достоверных различий использовали непараметрический критерий Манна—Уитни.

В 80% случаев при диссекции височных костей в среднем ухе была выявлена жидкость янтарно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, а при исследовании мазков — клетки крови, полиморфные клетки, макрофаги, фибриллярные структуры, что соответствовало данным предыдущей работы по изучению особенностей строения среднего уха недоношенных детей и говорило о наличии околоплодных вод [23]. В остальных 20% случаях барабанная полость была свободной.

Барабанное кольцо у новорожденных до 33-й недели гестации было подвижно, однако начиная с 33-й недели плотно прикреплялось к тимпанальному краю crista petrosa, а также к нижней и задней стенке барабанной полости.

Барабанное кольцо со стороны наружного слухового прохода было гладкое, однако со стороны барабанной полости имело ряд образований: spina tympanica anticum, spina tympanica posticum, а также sulcus malleolaris [24].

У недоношенных детей до 33—34-й недели spina tympanica anticum отсутствует, sulcus malleolaris выражена незначительно, однако достаточно четко визуализируется spina tympanica posticum, которая, по нашему мнению, несет в основном опорную функцию.

С 34-й недели гестации начинает появляться spina tympanica anticum, размеры ее увеличиваются и по достижении 40 нед размер барабанного кольца в этом месте может составлять в среднем 1,6±0,7 мм, иногда достигая 3 мм.

Данный факт очень важен в связи с тем, что это анатомическое образование располагается практически на уровне верхней стенки костной части слуховой трубы (рис. 1) и при толщине его больше чем среднее значение (таблица) может приводить к нарушению дренажной функции слуховой трубы.

Диссекционный анализ височных костей группы 26—30 нед показал, что до 26—27 нед гестации crista petrosa отсутствует и начинает формироваться с 27—28 нед (рис. 1, 2, в).

На ранних сроках crista petrosa небольшого размера, в среднем 0,8±0,1 мм в ширину и 0,9±0,7 мм в высоту. По мере созревания височной кости этот размер также увеличивается и составляет в группе 31—36 нед 1,7±0,5·2,1±0,7 мм, а в 37—40 нед 2,0±0,8·2,1±0,8 мм.

Нижняя стенка барабанной полости до 30 нед гестации отсутствует, и промонториум практически прилегает к тимпанальной поверхности барабанного кольца, что совпадает с предыдущими исследованиями по изучению особенностей среднего уха [23]. Начиная с 30-й недели промонториум уплощается и, отходя кзади, дает начало развитию нижней стенки барабанной полости, а далее и гипотимпануму [23].

При исследовании передней стенки барабанной полости был выявлен воронкообразный переход ее в костный отдел слуховой трубы у недоношенных до 30-й недели гестации включительно, причем тимпанальное устье занимало практически всю переднюю стенку.

Начиная с 30 нед гестации объем барабанной полости увеличивался за счет появления гипотимпанума, что определило начало входа в костный отдел слуховой трубы над нижней стенкой барабанной полости (дном барабанной полости).

В 30 нед это расстояние составляло 3,0±1,7 мм, в период с 31—36 нед — 3,7±0,5 мм, а в 38—40 нед — 4,0±0,2 мм, что достоверно различалось в 1-й группе (р=0,01) по отношению ко 2-й и 3-й и было одинаковым в группах 31—36 и 38—40 нед (р = 0,6).

Слуховая труба состояла из двух отделов: костного и хрящевого.

Костная часть практически на всех сроках гестации на горизонтальном срезе имела форму усеченного конуса, основанием которого являлся вход в слуховую трубу (рис. 2, а).

Учитывая, что в настоящее время нет достоверных данных о точном месте начала и окончания костного отдела слуховой трубы, то границей начала костной части слуховой трубы (входа) мы считали тимпанальный край crista petrosa, а окончания — тубарный край (рис. 2, а—в).

Костная часть слуховой трубы имела 4 стенки: верхнюю — продолжение крыши барабанной полости, медиальную — стенку нервно-мышечного канала и канала сонной артерии, нижнюю — соединенную с crista petrosa барабанной полости и латеральную, представленную соединительной тканью и располагающуюся между crista petrosa и верхней стенкой слуховой трубы (рис. 2, б).

Анализ данных измерения параметров слуховой трубы показал достоверное увеличение значений некоторых из них прямо пропорционально сроку гестационного развития среднего уха, что говорило о его созревании (см. таблицу).

При изучении слуховой трубы в сагиттальной плоскости выявлено, что в 84% случаев хрящевая часть слуховой трубы располагается прямо по отношению к оси пирамиды височной кости, и лишь в 28% имела поворот под тупым углом (рис. 3, а, б).

При индивидуальной обработке данных измерений параметров слуховой трубы и среднего уха наиболее важное значение было отведено параметрам костной части; при этом значимыми, на наш взгляд, являлись такие параметры, как ширина выхода из костной части слуховой трубы, ширина истмуса, толщина барабанного кольца в области spina tympanica anterica, ширина и высота crista petrosal, так как они могут повлиять при длительном воспалительном процессе на дренажную функцию слуховой трубы.

Анализ данных параметров в группе 26 — 30 нед показал, что ширина окончания костной части слуховой трубы и истмуса была меньше среднего значения в 2 и 9 случаях соответственно (см. таблицу).

Толщина барабанного кольца в области spina tympanica anterica, а также ширина и высота crista petrosa были выше среднего размера в 4, 11 и 17 случаях соответственно (см. таблицу).

В группе 31—36 нед размер ширины окончания костной части слуховой трубы и истмуса был менее средних размеров в 8 и 3 случаях, в группе 37—40 нед — в 4 и 6 случаях соответственно.

Значения толщины барабанного кольца, ширины и высоты crista petrosa во 2-й и 3-й группах выше средних значений выявлялись в 4, 1, 4 и 2, 2 и 3 случаях соответственно.

Такие изменения в начале и конце костного отдела слуховой трубы могут привести к сужению в области тимпанального отверстия слуховой трубы, или истмуса, что в свою очередь в дальнейшем может привести к нарушению ее вентиляционной функции, затруднит эвакуацию околоплодных вод из барабанной полости и будет способствовать их инфицированию и формированию экссудата.

Анализ сочетаемости данных параметров показал, что в 1-й и 2-й группах преобладает изменение какого-либо одного или сочетание двух значений из указанных выше параметров, т. е. ширины выхода из костной части слуховой трубы и истмуса, толщины барабанного кольца в области spina tympanica anterica или высоты и ширины crista petrosa.

Так, наличие одного изменения в группе 26—30 нед было выявлено в 13 случаях из общего числа, что достоверно не отличалось (p=0,06) от сочетания двух параметров (9 случаев) и было различно при выявлении трех сочетаний в 4 случаях (χ²=4,5, р=0,03).

В группе 31 — 36 нед одно изменение значения выявлено в 9 случаях от общего числа, что, также как и в 1-й группе, достоверно не отличалось от числа случаев с двумя изменениями (χ²=1,5, р=0,2) и было достоверно различно по отношению к числу с тремя (χ²=3,8, р=0,04).

В 3-й группе частота сочетаемости абнормальных параметров слуховой трубы и среднего уха не отличалась (р>0,05).

Выявленные сочетания отклонений размеров структур барабанной полости и слуховой трубы у детей первых двух групп могут иметь двойственное значение. С одной стороны, это говорит о еще не сформированном среднем ухе, а с другой — о дисфункции слуховой трубы, которая нарушает ее вентиляцию и дренаж.

У детей 3-й группы (доношенных) среднее ухо в основном анатомически сформировано, вследствие чего отклонение даже одного из параметров может приводить к формированию экссудата.

В настоящей работе была рассмотрена анатомия слуховой трубы и осуществлена попытка прогноза возможного влияния изменений отдельных ее структур на формирование экссудативного среднего отита у детей на 1-м году жизни.

Ранее выполненные работы по анатомии слуховой трубы и среднего уха имели описательных характер и отображали томографию анатомических структур слуховой трубы у детей до 1 года жизни: расположение глоточного устья слуховой трубы по отношению к дну полости носа и заднему концу нижней носовой раковины, высоту стояния тимпанального устья слуховой трубы над дном барабанной полости, форме слуховой трубы [18, 24, 25].

Полученные результаты отражают основные периоды развития среднего уха у детей 1-го года жизни. Однако в отличие от работ других авторов, нами были рассмотрены не только общие моменты развития слуховой трубы, но и варианты отклонений ее параметров от средних значений, что в дальнейшем поможет выявить причину развития экссудативного среднего отита у грудных детей и формирования его хронического течения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.