Использованные сокращения:

ПАРМ — передняя активная риноманометрия

РРМ — ринорезистрометрия

СПВ — скорость потока воздуха

ИПВ — инспираторный поток воздуха

СН — сопротивление носа

УНК — устойчивость носового клапана

УУНК — увеличение устойчивости носового клапана

Воспаление верхнечелюстных пазух (ВЧП) является самым распространенным заболеванием в структуре патологии ЛОР-органов. Так, в России больные, страдающие верхнечелюстным синуситом, составляют 20—30% от всех госпитализированных на стационарное лечение [1]. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение хронического синусита с минимальной травмой «путевых» тканей. Разработанные малоинвазивные методики хирургического лечения хронического гайморита призваны уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации больных. В арсенале оториноларинголога имеется 3 методики эндоназальной антротомии: через расширенное естественное соустье, через латеральную стенку полости носа в нижнем носовом ходе и через нижние отделы гребня апертуры носа по Канфельду—Штурману. Необходимо отметить, что в современной практической оториноларингологии отмечена тенденция унифицированной трактовки принципов функциональной эндоскопической хирургии пазух (FESS — functional endoscopic sinus surgery), когда любой хронический воспалительный процесс в околоносовых пазухах (ОНП) связывают с блоком их выводных путей. В результате этого сформировался шаблонный подход, когда эталоном хирургического вмешательства на ВЧП является антротомия в области среднего носового хода. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт. [2], в ЛОР-клиниках, работающих на коммерческой основе, 100% цистэктомий ВЧП проводят через средний носовой ход. При этом доказано, что при кистозном поражении ВЧП полностью сохранена аэрация пазухи и не нарушена транспортная функция слизистой оболочки (СО) структур остиомеатального комплекса [3]. Немаловажно то, что при планировании хирургического вмешательства на ОНП приходится учитывать желание пациента о проведении операции «через нос».

Цель работы — на основании векторного анализа КТ-анатомии латеральной стенки полости носа разработать оригинальную методику интраназального хирургического доступа к ВЧП и сравнить ее эффективность и безопасность с эндоназальными хирургическими доступами через структуры среднего носового хода, латеральную стенку полости носа в нижнем носовом ходе и гребень костной апертуры носа по Канфельду—Штурману при удалении ретенционных кист гайморовой пазухи.

На первом этапе была изучена КТ носа и ОНП, определена возможная зона эндоназального доступа к ВЧП и на основании векторного анализа сделана ее синтопическая характеристика. Далее на основании векторного анализа КТ-анатомии латеральной стенки полости носа разработали оригинальную методику эндоназальной гайморотомии, которую применили у больных с кистозным поражением ВЧП.

Под нашим наблюдением были 210 пациентов, объединенных в две группы. 1-я катамнестическая группа — 102 пациента, которым в условиях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова проводили КТ-исследование с целью уточнения патологии носа и ОНП. Основным критерием включения в исследование было отсутствие рентгенологических признаков воспаления в ВЧП и травматических повреждений лицевого скелета. 2-я клиническая группа больных — 108 пациентов с ретенционными кистами верхнечелюстных пазух (КВЧП), находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского. Основным критерием включения в исследование было одностороннее кистозное поражение ВЧП, которое сочеталось с искривлением перегородки носа и фиброзной гипертрофией нижних носовых раковин.

При изучении КТ ОНП нас заинтересовала такая анатомическая структура, как crista conchalis верхнечелюстной кости, которая является передним отделом медиальной стенки ВЧП (рис. 1). Данная область выгодно отличается от других регионов латеральной стенки полости носа, где проводят трепанацию ВЧП для осуществления хирургического доступа к пораженному синусу. Область гребня носовой раковины располагается значительно кпереди от полулунной щели и латеральной стенки нижнего носового хода.

У пациентов 1-й группы мы изучали синтопию crista conchalis верхнечелюстной кости левой и правой половины носа по отношению к дистальному концу носослезного канала (НСК) и просвета ВЧП. Таким образом, статистический анализ полученных результатов основывался на измерении длины вектора (V), идущего под прямым углом между уровнями расположения дистального конца НСК и гребня носовой раковины, и величины угла (Ů), образованного в области crista conchalis верхнечелюстной кости двумя линиями, одна из которых проходит вдоль медиальной стенки ВЧП, вторая направлена в просвет гайморовой пазухи.

У больных 2-й группы эффективность проведенного лечения оценивали в динамике по результатам передней активной риноманометрии (ПАРМ), ринорезистрометрии (РРМ), оценки воспалительных явлений в полости носа после операции по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). При ПАРМ изучали скорость потока воздуха (СПВ) и сопротивление носа (СН), при РРМ — инспираторный поток воздуха (ИПВ) и устойчивость носового клапана (УУНК). Результаты ПАРМ РРМ, полученные со стороны пораженной ВЧП, мы обозначали дополнительной литерой «К» в нижней табуляции. Безопасность разработанного нами способа эндоназальной гайморотомии оценивали при контрольной КТ ОНП, выполненной на 3-и сутки после операции, с векторной оценкой антростомы. Удаление стенки ретенционной кисты проводили при помощи гольмиевого лазера LUMENIS VersaPulsePowerSuite 20 с моделируемой канюлей.

При анализе полученных результатов векторного исследования было установлено, что у больных 1-й группы crista conchalis верхнечелюстной кости находится на 3,49±0,02 мм ниже уровня расположения дистального конца НСК (вектора V) с угловой величиной Ů, равной 30,01±0,01° (р<0,01).

Анализ полученных результатов ПАРМ свидетельствовал об умеренной степени носовой обструкции (по классификации В. Бекхмана) в обеих половинах носа: СПВ_К=217,04±3,06 мл/с, СН_К=0,59±0,02 сПа/мл и СПВ=228,07±4,14 мл/с, СН=0,56±0,01 сПа/мл (р<0,05). Результаты РРМ свидетельствовали о наличии физиологического коллапса носового клапана в обеих половинах носа: ИПВ_К=245,57±8,01 мл/с, УУНК_К=18,04±0,03% и ИПВ=251,99±5,32 мл/с, УУНК=17,68±0,04% (р<0,05).

На основании данных синтопии crista conchalis верхнечелюстной кости по отношению к дистальному концу носослезного канала и просвета ВЧП нами разработана оригинальная методика эндоназальной антротомии (рис. 2). Основными анатомическими ориентирами в проведении хирургического вмешательства являются край костной апертуры носа, crista conchalis верхнечелюстной кости и передний конец нижней носовой раковины. Первым этапом проводили поднадкостничную гидроотсепаровку СО в области гребня нижней носовой раковины. Затем на уровне переднего конца нижней носовой раковины, отступя 1 мм от края костной апертуры носа, проводили вертикальный разрез СО длиной 0,5—1,0 см. Далее при помощи распатора обнажали crista conchalis до места крепления нижней носовой раковины. При помощи алмазного бора (d=2,2 мм) трепанировали медиальную стенку ВЧП в области гребня нижней носовой раковины, при этом инструмент направляли латерально, под углом 30° и параллельно дну полости носа. После того, как верхнечелюстной синус вскрыт, образованную антростому расширяли книзу до 4—5 мм в диаметре и вводили жесткий эндоскоп с хирургическим инструментом в полость ВЧП. После санации ВЧП края разреза сопоставляли и фиксировали двумя швами (см. рис. 2).

Всем больным 2-й группы после обследования были проведены эндоназальная микрогайморотомия с вапоризацией стенки кисты гольмиевым лазером, септопластика с шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [4] и нижняя щадящая конхотомия. В зависимости от примененного способа хирургического доступа к ВЧП все пациенты 2-й группы были разделены на три подгруппы, сопоставимые по численности, полу и возрасту. В подгруппе, А (36 человек) удаление КВЧП проводили через гребень грушевидного отверстия по Канфельду—Штурману. В подгруппе Б (36 пациентов) — через антростому в области нижнего носового хода. У пациентов подгруппы В (36 человек) цистэктомию проводили по оригинальной методике через трепанационное отверстие в области crista conchalis верхнечелюстной кости.

В результате применения гольмиевого лазера с моделируемой канюлей была полностью удалена стенка ретенционной кисты у всех пациентов 2-й группы независимо от места ее крепления к стенке пазухи.

По данным векторного анализа контрольного КТ ОНП больных подгруппы В (n=36), выполненной на 3-и сутки после лечения, нами было установлено, что антростома в области crista conchalis верхнечелюстной кости находится ниже уровня дистального конца НСК на 4,46±0,08 мм, ее диаметр равен 4,35±0,11 мм и направлена она в просвет ВЧП относительно медиальной стенки ВЧП под углом 32,42±1,04° (р<0,05). Это свидетельствует о безопасности оригинальной методики хирургического доступа к ВЧП через crista conchalis верхнечелюстной кости. Пример контрольного КТ-исследования показан на рис. 3.

Динамическое наблюдение за больными 2-й группы показало, что у пациентов подгрупп А, Б, В к 15-му дню после хирургического лечения интенсивность послеоперационного воспаления в полости носа составляла 1,41±0,07, 1,96±0,04 и 1,35±0,02 баллов ВАШ (р<0,05) соответственно. К 30-м суткам лечения больных 2-й группы послеоперационное воспаление было полностью купировано и составило 0 баллов по ВАШ (р<0,05).

Комплексное исследование дыхательной функции носа через 6 мес после лечения позволило установить, что СПВ_К у больных в подгруппах Б и В увеличивается по сравнению с исходными значениями на 139,7%, СПВ — на 126,9% и составляет 520,2±19,0 и 517,4±21,2 мл/с соответственно; СН_К снижается на 55,9%, СН — на 53,6%, составляя 0,26±0,01 сПа/мл в обеих половинах носа; ИПВ_К увеличивается на 110,9%, ИПВ — на 106,3% и достигает уровня 518,0±19,2 и 519,9±11,1 мл/с соответственно; УУНК_К повышается в 1,2 раза, УУН_К — в 1,19 раза и равен 21,6 и 21,1% соответственно (р<0,05). В подгруппе, А больных была зафиксирована значительная разница в результатах ПАРМ и РРМ между противоположными половинами носа. Так, СПВ_К у данного контингента больных увеличивается по сравнению с исходными значениями на 55,4%, СПВ — на 129,4% и равен 337,2±12,2 и 523,1±10,9 мл/с соответственно; СН_К снижается на 30,5%, СН — на 53,6% и опускается до значений 0,4±0,01 сПа/мл и 0,26±0,01 сПа/мл соответственно; ИПВ_К увеличивается на 30,9%, ИПВ — на 106,8% и равен 321,5±9,16 и 521,1 мл/с±12,25 соответственно; УУНК_К повышается в 1,56 раза, УУН_К — в 1,18 раза и составляет 28,1% и 20,8% соответственно (р<0,05).

Таким образом, разработанная нами оригинальная методика хирургического доступа к пораженной ВЧП доказала свою эффективность и безопасность и может быть рекомендована в качестве малоинвазивного, органосохраняющего метода хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита. На наш взгляд, особого внимания заслуживают результаты сравнительного анализа исследования носового дыхания, полученные при динамическом наблюдении за больными 2-й группы: у больных подгруппы, А в позднем послеоперационном периоде развивается недостаточность наружного носового клапана (патологический коллапс) на стороне оперированной ВЧП, так как зарегистрированные нами результаты УУНК_К>25%. Выявленный нами феномен развития несостоятельности наружного носового клапана после проведения эндоназальной гайморотомии по Канфельду—Штурману мы объясняем методикой проведения трепанации ВЧП, при которой в той или иной мере удаляется костный массив в области треугольника Вебстера.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.