В практике оториноларинголога кисты околоносовых пазух (ОНП) являются одним из наиболее часто встречающихся негнойных заболеваний. В структуре ЛОР-патологии данная нозологическая форма составляет от 3,6 до 4,5% [1, 2]. Выделяют истинные или ретенционные кисты, ложные или кистоподобные образования, одонтогенные кисты, а также кисты, связанные с пороками развития. В большинстве случаев ЛОР-специалист имеет дело с истинными или ложными кистами. Одонтогенные кисты чаще являются прерогативой челюстно-лицевых хирургов и в практике ЛОР-специалиста встречаются реже.

Кисты верхнечелюстных пазух (ВЧП) зубного происхождения (одонтогенные) могут быть радикулярные и фолликулярные. Радикулярная (околокорневая) киста формируется в результате некроза из эпителиальных гранулем верхушки корня кариозного зуба, рост кисты происходит в результате атрофии окружающей кости. Зубная киста по мере роста может отодвигать дно ВЧП, уменьшая истинный объем синуса или проникать в пазуху. Фолликулярные кисты развиваются очень медленно из зубного фолликула вследствие нарушения развития зубного зачатка [3].

Отличительной особенностью одонтогенных кист является наличие толстой костной стенки, в связи с чем, несмотря на широкие рентгенологические возможности, могут встречаться определенные сложности диагностики подобного патологического состояния. Многолетний опыт свидетельствует, что рентгенологическая характеристика полостных образований далеко не всегда позволяет установить правильный предварительный диагноз. А между тем правильная диагностика предопределяет эффективность лечения таких пациентов [4]. Оперируя больных с неустановленной природой кисты, ЛОР-хирург может столкнуться с определенными интраоперационными трудностями, что является причиной достаточно быстрого рецидива заболевания, повторной реоперации и напомнит врачу о необходимости более глубокого анализа рентгенологических изменений.

Патоморфологически оболочка кисты представлена соединительной тканью, которая непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри она выстлана эпителием. Эпителиальная выстилка построена наиболее часто по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке радикулярной кисты микроскопически всегда можно выявить воспалительные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления приводят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологическом изучении оболочки кисты в некоторых случаях удается обнаружить эпителиальную выстилку лишь на отдельных участках. К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур, богатых липидами. При повторных обострениях (нагноении) кист наблюдаются воспалительные изменения в окружающей кистозную оболочку кости [3].

Патогенез радикулярных кист хорошо изучен. Данные кисты являются последним этапом развития хронического периодонтита. Причины возникновения бывают разные. Это может быть травма, плохо вылеченный зуб, неправильно запломбированный корень, иногда — склонность пациента к кистообразованию [2, 3].

Радикулярная киста — это одонтогенная киста воспалительного происхождения, развивающаяся из хронической периапикальной гранулемы. Радикулярные кисты по отношению к верхнечелюстному синусу классифицируются как прилежащие, проникающие и оттесняющие [5, 6].

Радикулярная киста может увеличиваться на протяжении многих лет, оттесняя окружающие ткани. Иногда она достигает гигантских размеров. Проблемы возникают в тот момент, когда содержимое кисты по тем или иным причинам нагнаивается. При этом возникают значительные болевые ощущения и характерные воспалительные явления. Часть таких образований обнаруживается случайно на рентгенограммах, произведенных по другому поводу, часть — вызывает появление клинических симптомов верхнечелюстного синусита [7]. Представляем клиническое наблюдение радикулярной кисты, оттесняющей верхнечелюстной синус.

Пациент Т., 23 года, впервые госпитализирован в оториноларингологическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского 27.08.16 с жалобами на дискомфорт в области проекции левой ВЧП, заложенность носа периодического характера, периодическую заложенность ушей.

Из анамнеза известно, что затруднение носового дыхания больной отмечал в течение длительного времени, более 5 лет, по поводу чего в 2010 г. была выполнена септопластика. В 2011 г. диагностирован хронический левосторонний гайморит с проведением пункционного метода лечения и системной антибактериальной терапией. Улучшение носило временный характер, и при дообследовании на КТ ОНП был установлен диагноз: хронический левосторонний гайморит, киста левой верхнечелюстной пазухи. В связи с этим в 2011 г. была выполнена гайморотомия слева с удалением кисты. В 2014 г. вновь возникают симптомы верхнечелюстного синусита, а после проведения КТ ОНП больному выполняется повторная гайморотомия слева с удалением кисты левой верхнечелюстной пазухи. После проведенного хирургического лечения положительная динамика была отмечена в течение 3 мес. Однако затем постепенно вновь нарастала симптоматика левостороннего синусита, дважды больному проводилась системная антибактериальная терапия в комплексе с пункционным методом лечения, что не привело к выздоровлению, и после очередного обследования на КТ ОНП были вновь диагностированы изменения, характерные для хронического левостороннего гайморита и кисты ВЧП. В связи с этим больной был направлен в НИКИО им. Л.И. Свержевского по поводу рецидива кисты левой ВЧП.

При ЛОР-осмотре имеется ринологическая картина гипертрофического ринита, аденоидов 2-й cтепени, остальные ЛОР-органы — без особенностей.

При анализе компьютерных томограмм за 2012 и 2013 гг. была диагностирована не выявленная ранее радикулярная киста, исходящая от зуба 27. На снимках за 2012 г. (рис. 1, а, б) четко визуализируется костная стенка одонтогенной кисты (отмечена стрелками). На К.Т. 2013 г. (рис. 2) по-прежнему определяется толстостенная киста, исходящая из альвеолярной бухты, уменьшающая объем верхнечелюстного синуса и прилежащая к очагу костной резорбции вокруг корней зуба 27. Каналы зуба 27 не обтурированы.

Учитывая вышеперечисленное, к лечению пациента был привлечен челюстно-лицевой хирург. При осмотре отмечено, что коронка зуба 27 восстановлена пломбой на 50%, перкуссия положительная. Зуб 26 отсутствует, остальные зубы санированы. По результатам совместного обследования больному установлен следующий диагноз: хронический левосторонний одонтогенный гайморит, радикулярная киста верхней челюсти слева, оттесняющая синус; хронический периодонтит 27 зуба; гипертрофический ринит; аденоиды 2-й cтепени; состояние после септопластики от 2010 г., гайморотомии слева от 2011 г., повторной гайморотомии слева от 2014 г.

План оперативного лечения включал гайморотомию, трансантральную цистэктомию, удаление «причинного» зуба 27.

Операция выполнена совместно оториноларингологом и челюстно-лицевым хирургом. Хирургический доступ через переднюю стенку верхней челюсти. При выполнении цистэктомии отмечена выраженная толщина костной стенки радикулярной кисты (до 2 мм). После удаления оболочки кисты и сглаживания фрезой костных краев в вышележащих отделах отмечена интактная слизистая оболочка синуса с функционирующим соустьем.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Больной находился под динамическим наблюдением ЛОР-врача.

На контрольном осмотре жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявлял, отмечая дискомфорт в зоне рубца по переходной складке.

На контрольной КТ ОНП через 3 мес (рис. 3) отмечается наличие зоны эктопического остеогенеза в области расположения ложи кисты в альвеолярной бухте, утолщение слизистой оболочки нижних отделов левого верхнечелюстного синуса.

Наиболее сложными в диагностическом и лечебном плане являются оттесняющие кисты, при которых возможно выполнение цистотомии с оценкой ее как гайморотомии.

В приведенном клиническом примере описывается именно такой случай. Диагностированное при первичном обращении локальное округлой формы затемнение в области альвеолярной бухты в левой ВЧП на КТ было расценено как истинная киста. Выполнив цистотомию в связи с большим размером кисты, ее расценили как гайморотомию, что вскоре привело к рецидиву симптоматики.

Как правило, опытные ЛОР-врачи всегда обращают внимание на состояние зубов верхней челюсти у пациентов. Но необходимо помнить, что современные методы зубопротезирования могут маскировать очаги хронической одонтогенной инфекции под внешне безупречной реставрацией коронки зуба. Поэтому следует также обращать внимание на зубы под «старыми» коронками, на зубы, восстановленные большими пломбами. Приведенный случай подчеркивает необходимость проведения серийных конусно-лучевых и мультиспиральных томограмм для оценки состояния периапикальных тканей челюстей и привлечения челюстно-лицевого хирурга при малейшем подозрении на одонтогенную природу кистоподобных образований верхнечелюстной пазухи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.