Наиболее частой причиной двустороннего паралича гортани являются операции на щитовидной железе и сосудах шеи. Частота этого осложнения значительно варьирует и составляет 0,2—15% при проведении операции по поводу доброкачественных образований щитовидной железы до 30% при операциях по поводу злокачественных опухолей или рецидивирующего узлового зоба [1—6]. Несмотря на многочисленные методы хирургического лечения пациентов с двусторонним параличом гортани, основными критериями оценки их эффективности являются возможность деканюляции и толерантность к физической нагрузке. При этом, однако, не учитываются показатели медико-экономической эффективности: сроки и количество реконструктивных вмешательств, длительность госпитализации и период восстановления показателей дыхательной функции. Декомпенсация дыхания у больных с параличом гортани требует проведения трахеостомии [7, 8]. Однако отсутствие алгоритма комплексного лечения пациентов после трахеостомии приводит к увеличению срока лечения больных, длительному канюленосительству, увеличению количества посттрахеостомических осложнений, развитию сочетанного стеноза гортани и трахеи, требующего дорогостоящего обследования и лечения [9—11].

Цель исследования — повышение функциональной эффективности комплексного лечения больных двусторонним параличом гортани и разработка лечебно-диагностического алгоритма.

Нами было проведено обследование и лечение 102 пациентов (83 женщины и 19 мужчин) с двусторонним параличом гортани. Возраст пациентов — от 27 лет до 71 года. Преобладали лица наиболее трудоспособного возраста (68%), что подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость исследуемой проблемы. В подавляющем большинстве случаев причиной двустороннего паралича гортани были операции на щитовидной железе — 78 (76,4%) пациентов, у 17 (16,7%) паралич гортани возник после хирургических вмешательств на сосудах шеи, у 7 (6,9%) был диагностирован идиопатический паралич гортани. Наиболее частой причиной двустороннего паралича гортани у женщин была тиреоидэктомия. Среди пациентов с идиопатическим параличом гортани и параличом, развившимся после операции на сосудах шеи, преобладали мужчины.

Клиническое обследование больных проводилось по специально разработанной схеме, в которой учитывались этиология двустороннего паралича гортани, длительность заболевания, у пациентов с трахеостомой — длительность канюленосительства и наличие посттрахеостомических осложнений. Особое внимание уделяли выявлению сопутствующей соматической патологии. С учетом выявленных нарушений были выделены основные факторы риска развития послеоперационных осложнений для каждого пациента и проводилась их коррекция в процессе предоперационной подготовки. Пациенты были объединены в группы в зависимости от наличия канюленосительства при поступлении.

В 1-ю группу вошли 53 (52%) пациента с трахеостомой. Длительность заболевания в этой группе составляла от 2 мес до 26 лет. Все пациенты 1-й группы объединены в две подгруппы: 1а — длительность заболевания до 1 года (24 пациента), 1б — более 1 года (29 пациентов). Длительность канюленосительства в подгруппе 1а варьировала от 1 до 6 мес (в среднем 4,3±1,3 мес), в подгруппе 1б — от 2 нед до 4 лет (в среднем 10,6±7,7 мес). Во 2-ю группу вошли 49 (48%) пациентов с двусторонним параличом гортани и субкомпенсированной дыхательной недостаточностью. Все пациенты были объединены в две подгруппы: 2а (22 пациента) — срок паралича до 1 года, 2б (27 пациентов) — более 1 года. Средняя длительность паралича гортани в подгруппе 2а составила 7,1±2 мес, в подгруппе 2б — 109±75,6 мес.

Основные жалобы пациентов 1-й группы были связаны с канюленосительством: наличие трахеостомы, дыхание через трахеостомическую трубку, невозможность дыхания через естественные дыхательные пути, афония. Пациенты 2-й группы предъявляли преимущественно жалобы на одышку при умеренной, а в ряде случаев при незначительной физической нагрузке. У большинства пациентов 1-й группы при осмотре были выявлены воспалительные изменения мягких тканей гортани и трахеи, связанные с длительным канюленосительством и отсутствием адекватного ухода за трахеостомой и трахеостомической трубкой. Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали при помощи спирографии. У всех больных были выявлены выраженные нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу (табл. 1).

Предоперационная подготовка пациентов обеих групп включала консервативную терапию для коррекции общей соматической патологии. Пациенты находились под динамическим наблюдением эндокринолога, терапевта, кардиолога. Пациентам 1-й группы проводили консервативное лечение, направленное на устранение воспалительных явлений в области трахеостомы. Далее проводили реконструктивное хирургическое лечение, направленное на восстановление дыхательной функции — ларингопластику. Учитывали длительность основного заболевания и осложнения, связанные с канюленосительством. Пациентам 1-й группы при отсутствии осложнений в области трахеостомы выполняли одностороннюю миоаритеноидхордэктомию. Пациентам с несформированной трахеостомой и длинным трахеостомическим каналом, рубцовыми изменениями мягких тканей в области трахеостомы и шейном отделе трахеи проводили ларинготрахеопластику.

Пациентам 2-й группы выполняли одномоментно трахеостомию и ларингопластику — одностороннюю миоаритеноидхордэктомию. При необходимости выполняли латерофиксацию голосовой складки с противоположной стороны для достижения большего просвета голосового отдела гортани. Протезирование голосового отдела гортани проводили оксицеллюлозным тампоном, пропитанным раствором антисептика, в течение 5 сут.

Послеоперационное ведение пациентов включало консервативную терапию, направленную на профилактику гнойно-воспалительных осложнений, вторичного рубцевания и лечение сопутствующих заболеваний, назначали физиотерапевтическое лечение и фонопедические занятия. При необходимости проводили эндоскопическое удаление грануляционных разрастаний в области трахеостомы и в зоне операции, рассечение рубцов микроинструментами через рабочий канал эндофиброларингоскопа.

Деканюляцию проводили поэтапно при условии адекватного просвета голосового отдела гортани, нормальных показателей ФВД и после контрольного периода без трахеостомической трубки. После деканюляции, если трахеостомическое отверстие в течение 2—3 мес самостоятельно не закрывалось, производили пластику трахеального дефекта под местной анестезией.

Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов с двусторонним параличом гортани оценивали по срокам деканюляции, показателям ФВД, количеству послеоперационных осложнений, длительности стационарного лечения; также учитывалась необходимость в повторном хирургическом вмешательстве.

При анализе послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп учитывали наиболее значимые осложнения, которые требовали длительного консервативного лечения и/или эндоскопического корригирующего вмешательства, такие как грануляции в гортани и трахее, требующие удаления, нарушение разделительной функции гортани, рестенозирование просвета гортани. Доля послеоперационных осложнений у больных 1-й группы (канюленосителей) составила 34% (18 пациентов), у больных 2-й группы — 16,3% (8 пациентов). Также более высокий уровень осложнений отмечен в группе пациентов с длительностью паралича гортани более 1 года — 37,5% (21 пациент) по сравнению с пациентами с длительностью заболевания менее 1 года — 11% (5 пациентов).

При сравнении послеоперационных данных ФВД в подгруппах 1а, 1б и 2а, 2б были выявлены достоверные различия по всем показателям через 2 нед после операции с лучшими результатами в подгруппах 1а и 2а соответственно (табл. 2, 3).

Достоверное различие показателей ФВД отмечено при сравнении их по группам через 2 нед после операции (табл. 4).

На момент деканюляции и через 6 мес после деканюляции статистически значимых различий показателей между подгруппами и между группами выявлено не было.

В обеих группах сроки деканюляции были достоверно больше в подгруппах с длительностью паралича гортани более 1 года (2,9 и 4,1 мес в подгруппах 1а и 1б и 1,1 и 1,9 мес в подгруппах 2а и 2б соответственно). При анализе сроков деканюляции между группами были выявлены достоверно лучшие результаты во 2-й группе по сравнению с 1-й (1,5 и 3,5 мес).

При сравнении сроков стационарного лечения отмечены более короткие сроки во 2-й группе (7,6 койко-дня), по сравнению с пациентами 1-й группы (9,8 койко-дня). Разница в сроках между подгруппами также была достоверной (1а — 9,1, 1б — 10,6 и 2а — 7,2, 2б — 8,1 койко-дня, р<0,05).

Медицинская реабилитация была успешной у 98% пациентов. Повторное хирургическое вмешательство понадобилось 3 пациентам из подгруппы 1б, общее состояние которых было отягощено ожирением II степени и наличием сахарного диабета 2-го типа. Во 2-й группе ни одному пациенту не потребовалось повторного хирургического вмешательства, все были поэтапно деканюлированы.

Для определения влияния длительности канюленосительства до ларингопластики на результаты этого хирургического вмешательства мы изучили корреляционную связь этого показателя со сроком деканюляции у пациентов 1-й группы (критерий Пирсона). В результате была выявлена положительная корреляционная связь между этими показателями (r=0,68; p<0,05), что, с нашей точки зрения, связано с более высоким процентом послеоперационных осложнений в этой группе и увеличением длительности восстановления показателей легочной вентиляции. Это в свою очередь способствует увеличению длительности стационарного лечения, сроков деканюляции и длительности реабилитационного периода.

Анализ результатов проведенного патоморфологического исследования черпаловидного хряща и голосовой складки в обеих группах показал, что длительный паралич гортани (более 1 года) приводит к стойким и необратимым патологическим изменениям черпаловидного хряща и мышц голосовых складок, таким как развитие перихондрального фиброза, фиброза черпаловидного хряща и его костной метаплазии, анкилоза перстнечерпаловидного сустава и атрофии мышечных волокон (рис. 1—3).

Воспалительные и деструктивные изменения хрящевой ткани и голосовой складки, выявленные у больных с трахеостомой, обусловлены длительным канюленосительством. Данные изменения отрицательно влияют как на проведение реконструктивной операции, осложняя выделение и удаление черпаловидного хряща, так и на процесс заживления тканей в зоне операции.

Таким образом, длительное канюленосительство увеличивает на 17,7% риск возникновения послеоперационных осложнений у пациентов по сравнению с пациентами, которым проведены трахеостомия и ларингопластика. Длительность заболевания более 1 года на 26,5% увеличивает риск развития осложнений.

В результате проведенного исследования выявлено более длительное восстановление показателей ФВД у пациентов с давностью заболевания более 1 года и канюленосителей. Быстрое и полноценное восстановление показателей легочной вентиляции отмечено у больных с одномоментно проведенными трахеостомией и ларингопластикой.

Более длительные сроки деканюляции и стационарного лечения, отмеченные у обследованных с длительностью паралича гортани более 1 года и канюленосителей, обусловлены развитием в тканях гортани дистрофических изменений, которые усугубляют проведение самой операции, увеличивают риск развития послеоперационных осложнений, требующих эндоскопической коррекции и лечения в условиях стационара.

Таким образом, хирургическое лечение было эффективно в обеих группах, однако сроки восстановления показателей ФВД, деканюляции и частота осложнений были достоверно меньше в подгруппе 2а у пациентов с длительностью паралича гортани менее 1 года и одномоментно проведенными трахеостомией и ларингопластикой.

Разработанный нами алгоритм обследования и лечения больных двусторонним параличом гортани, ранняя диагностика заболевания и дифференцированный подход к лечению пациентов с двусторонним параличом гортани позволили сократить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, восстановить дыхательную функцию гортани в более полном объеме, а также сократить сроки стационарного лечения и реабилитации больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.