Принятые сокращения:

ЭЭО — эндомеатальная эндоскопическая операция

ОМО — отомикрохирургическая операция

НСП — наружный слуховой проход

СУ — среднее ухо

БП — барабанная перепонка

ЛН — лицевой нерв

Современные научные достижения позволили значительно расширить практические возможности эндоскопических операций при некоторых заболеваниях уха. Внедрение эндоскопической хирургии способствовало развитию приоритетного направления — эндомеатальных эндоскопических операций (ЭЭО), которые имеют ряд преимуществ перед традиционными отомикрохирургическими операциями (ОМО) [1—13].

Несмотря на широкую популярность и востребованность ЭЭО, некоторые вопросы проведения данной операции требуют дальнейшего изучения и развития.

Цель исследования — на диссекционном материале височной кости с наличием интактной барабанной перепонки (БП) изучить особенности эндоскопической анатомии среднего уха (СУ).

На 5 макропрепаратах височных костей (3 левых и 2 правых) с наличием интактной БП изучены особенности эндоскопической анатомии С.У. Макропрепараты были изъяты у 3 кадаверов (возраст — 40 лет, 42 года, 48 лет), не имевших каких-либо пороков развития черепа. Изъятие материала после вскрытия черепа производилось в отделении патологической анатомии городской клинической больницы № 1 Минздрава Республики Азербайджан.

При помощи секционной пилы иссекали костный фрагмент височной кости в следующих границах:

— сзади и снизу, линия распила проходила на границе между височной и затылочной костью;

— спереди, линия распила проходила вертикально через скуловой отросток височной кости;

— сверху, распил проходил над височной линией, отступя 2—2,5 см от нее;

— изнутри, линия распила проходила через верхушку пирамиды с захватом канала внутренней сонной артерии.

Дефект в височно-заушной области, образованный на месте удаленного диссекционного материала, устраняли путем заполнения пространства медицинским гипсом или ветошью.

Подготовка макропрепарата и его фиксация. Выпиленный материал промывали проточной водой и помещали в 10% раствор нейтрального формалина. В таком виде хранили при комнатной температуре до момента использования. При этом БП и все мягкотканные структуры барабанной полости сохранялись практически в неизмененном виде, включая мембрану окна улитки, нервы, связки и сухожилия. До фиксации диссекционного материала проводили его маркировку: указывались дата изъятия, пол и точный возраст исследуемого, порядковый номер, и фотографирование макропрепарата.

Фиксацию макропрепарата осуществляли путем помещения его в специальную полусферу из мягкой резины, заполненную разведенным (до сметанообразной консистенции) медицинским гипсом. До затвердения гипса костному макропрепарату придавали расположение, соответствующее его положению во время реальной операции. Исследование начинали после затвердения гипса (через 10—15 мин).

Инструменты и оборудование. Эндоскопическую анатомию СУ изучали после вскрытия барабанной полости, которая достигалась путем реализации эндомеатально-транстимпанального подхода. При этом использовали эндоскопы Karl Storz диаметром 4 мм, длиной 18 см, с углом зрения 0° и 45°. Также использовали некоторые ушные микроинструменты: щипчики, иглы, кюретки, элеваторы и наконечник отсоса. Для получения изображения на мониторе была использована видеокамера (Stryker 1088HD) с галогеновым источником света мощностью 150 Вт.

Основные этапы диссекционных исследований были запротоколированы с учетом поставленных задач, а также объективно зарегистрированы путем фото- и видеоматериалов.

Техника эндоскопической диссекции. Диссекцию начинали после очистки НСП под контролем 0° эндоскопа. При помощи микроэлеватора, широко сепарируя кожу задней, верхней, нижней, частично передней стенок НСП, достигали края барабанной борозды. Далее, постепенно отделяя БП от края чешуи височной кости, вскрывали барабанную полость. После сепарирования БП от рукоятки молоточка тимпаномеатальный лоскут отодвигали как можно больше кпереди, тем самым обеспечивая широкий обзор почти всех анатомических структур С.У. Использование эндоскопа с углом обзора 45° на данном этапе диссекции позволило более тщательно осмотреть и некоторые структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах СУ.

После вскрытия барабанной полости в СУ визуализировались следующие анатомические структуры: мыс, круглое окно, длинный отросток наковальни, стремя, улитковый отросток лабиринтной стенки барабанной полости, сухожилие мышцы, напрягающей БП, и тимпанальный сегмент лицевого нерва (ЛН). После резекции (кюреткой) заднего края annulus tympanicus был достигнут широкий обзор барабанной полости, позволяющий визуализировать барабанную струну, сухожилие стременной мышцы и пирамидальный отросток (рис. 1).

На следующем этапе диссекции произведено удаление (кюреткой) латеральной стенки аттика. Использование на данном этапе эндоскопа с углом зрения 45° позволило визуализировать наковально-молоточковое сочленение, нишу круглого окна (рис. 2), горизонтальный полукружный канал и область входа в антрум (рис. 3).

Удаление БП и цепи слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени) на дальнейшем этапе эндоскопической диссекции обеспечило панорамный обзор ряда анатомических структур СУ: тимпанального сегмента ЛН, горизонтального полукружного канала и области входа в антрум (рис. 4). Движение дистального конца эндоскопа в различных направлениях (переход горизонтальных движений в вертикальные и наоборот) позволило полностью рассмотреть эти структуры как в увеличенном виде, так и под разным углом зрения, что способствовало детальному исследованию состояния изучаемых структур. Аналогично были осмотрены труднодоступные структуры (недостаточно обозримые при ОМО), расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах С.У. Осмотр последних эндоскопом 45° позволил визуализировать в полной мере тимпанальное устье слуховой трубы, канал мышцы, напрягающей БП, улитковый отросток лабиринтной стенки барабанной полости и сухожилие мышцы, напрягающей БП (рис. 5).

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сформулировать ряд положений, которые могут являться основными в обосновании перспектив применения эндоскопов в отохирургии. Так, эндомеатально-транстимпанальная эндоскопия наряду с обеспечением панорамного обзора почти всех структур СУ позволяет визуализировать также структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах. Следовательно, реализация эндомеатально-транстимпанального подхода к труднодоступным анатомическим структурам (наковальне-молоточковому сочленению, тимпанальному сегменту ЛН, стремени, области входа в антрум, ниши круглого окна) предопределяет возможности проведения ЭЭО при некоторых заболеваниях СУ. ЭЭО, в силу ее возможности в обеспечении адекватной элиминации очагов поражения указанных анатомических структур, может претендовать на некоторое преимущество перед ОМО. Так, несмотря на известные разрешающие способности операционного микроскопа, не всегда удается рассмотреть глубокие и боковые карманы СУ, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах. При некоторых патологических процессах, в частности холестеатоме, распространяющейся в указанные пространства, некоторые авторы предпочитают ЭЭО как в самостоятельном виде, так и в комбинации с ОМО [1—3]. Применение операционного микроскопа при этом позволяет работать двумя руками. Данная ситуация может возникнуть при удалении матрикса холестеатомы с тимпанального сегмента ЛН, стелющегося эпидермиса со слуховых косточек и/или с подножной пластинки стремени, а также при необходимости реконструкции цепи слуховых косточек. Комбинированная операция, включающая ЭЭО и ОМО, также может успешно применяться при субтотальных и тотальных перфорациях БП, благодаря чему обеспечивается восстановление целостности БП почти во всех случаях [4—7].

Применение ЭЭО в самостоятельном виде показано при краевой перфорации в передневерхнем квадранте БП [5]. Причиной возникновения сложных ситуаций в этих случаях могут являться некоторые анатомические особенности НСП, в частности наличие его косой архитектоники. Из-за наклонного проецирования верхних квадрантов БП возможности операционного микроскопа ограничиваются — не удается осуществить достаточный угловой обзор очага поражения даже при смещении головы пациента и/или изменении положения микроскопа. ЭЭО лишена указанных недостатков и обеспечивает радикальную коррекцию дефекта БП во всех случаях, устраняя при этом необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств (заушный разрез, расширение просвета НСП), имеющих место при ОМО [6].

В течение последнего десятилетия ЭЭО стала методом выбора также при выполнении стапедопластики [8—10] и кохлеарной имплантации [11—13]. Использование эндоскопов при данных вмешательствах обусловлено возможностью проведения малоинвазивной операции, позволяющей предотвратить повреждение структур СУ, в частности барабанной струны и ЛН.

Отмечая положительные стороны ЭЭО уха, следует отметить некоторые обстоятельства, приводящие к возможным осложнениям при работе с эндоскопами. Одним из возможных является травма ЛН, цепи слуховых косточек и интактной крыши барабанной полости (tegmen tympani). Подобного рода погрешности могут возникнуть из-за недостаточного владения техникой операции. Изучение навыков эндоскопической анатомии СУ, а также развитие необходимой зрительно-моторной координации (применительно к анатомически узким полостям) является залогом успешной работы с эндоскопами и осуществления безопасной ЭЭО.

1. Эндомеатальная транстимпанальная эндоскопия обеспечивает оптимальный подход к большинству анатомических структур СУ.

2. Применение прямого (0°) и/или углового (45°) эндоскопов позволяет визуализировать структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространстве, что предопределяет возможности применения ЭЭО как в самостоятельном виде, так и в сочетании ее с ОМО при некоторых заболеваниях уха.

3. Знание особенностей эндоскопической анатомии СУ с позиции применения эндомеатального подхода позволяет свободно ориентироваться в барабанной полости и распознать характерные эндоскопические признаки структур СУ во время хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.