В последнее время методом выбора при хирургическом лечении острых и хронических синуситов становится эндоназальное эндоскопическое вмешательство. Функциональная эндоскопическая ринохирургия обладает минимально агрессивной техникой, позволяющей тщательно удалить все измененные ткани под контролем зрения, провести ревизию пораженной пазухи, восстановить вентиляцию, дренаж и нормальное ее функционирование [1, 2]. В то же время, несмотря на достижения эндоназальной хирургии лобной пазухи, иногда необходимо применять экстраназальные методы операций. Экстраназальный доступ используется при осложненном течении фронтитов, последствиях травм и новообразованиях больших размеров [2—4].

Несмотря на множество методик эндоназальных эндоскопических и экстраназальных операций на лобных пазухах, а также способов пластики лобно-носового соустья, количество рецидивов после хирургического лечения остается достаточно большим и составляет от 7 до 60% [2, 3, 7]. Одним из вариантов решения этой проблемы является производство облитерирующих операций на лобной пазухе (ЛП) с использованием различных материалов [3—7].

Цель исследования — на основании анализа результатов операций на лобной пазухе определить показания к разным видам данного вмешательства.

Проведен ретроспективный обзор случаев оперативного лечения патологических процессов в лобных пазухах (ЛП) в отделении оториноларингологии Пермской краевой клинической больницы за период с 1993 по 2015 г. у 288 пациентов (228 мужчин, 60 женщин) в возрасте от 16 лет до 81 года. Пациентов с кистовидным растяжением пазух было 62, с острым фронтитом — 134, с хроническим воспалением в лобных пазухах — 80, остеомы лобных пазух обнаружены у 12 больных. Проведен анализ операций на лобных пазухах в период: с 1993 по 2001 г. и с 2002 по 2015 г. Данный анализ обусловлен тем, что в 2000 г. были внедрены новые операционные технологии — пластика дефектов стенок лобных пазух и облитерирующие операции, а в 2007 г. — функциональная эндоскопическая ринохирургия.

Динамика оперативных вмешательств на лобных пазухах за период 1993—2015 гг. представлена на рис. 1.

Реоперации на ЛП показали, что наиболее частой причиной послеоперационного рецидива воспалительного процесса является облитерация лобно-носового соустья за счет грануляционной и рубцовой ткани (66,6±6,1%), а также частичная или тотальная рубцовая облитерация пазухи (71,4±5,8%). Чаще рецидив фронтита наблюдался при большом трепанационном отверстии передней и нижней стенок ЛП (52,4±7,1%). В основном, повторное воспаление в ЛП мы наблюдали после проведения операций по методу Белоголовова, Янсен—Риттера и Риделя: в 80%; 66,7% и 53,8% соответственно. При этих типах операций образуется значительный по размерам дефект глазничной стенки ЛП, нарушается опора стенок лобно-носового канала, что приводит к западению мягких тканей с последующей его облитерацией. После операций с сохранением лобно-носового массива и созданием соустья через клетки решетчатого лабиринта рецидивов воспаления практически не было.

Нами предложен метод пластики послеоперационных дефектов стенок ЛП имплантами из Углекона-М (рис. 2).

Пластическое восстановление стенок ЛП проводилось нами после завершения санирующего этапа операции (всего оперировано по данной методике 16 пациентов). Для пластики стенок необходимы следующие условия: первичная жесткая фиксация импланта с краем костной раны, полная санация гнойно-воспалительных процессов в пазухе и окружающих органах, наличие или создание соустья оперированной пазухи с полостью носа. Для оптимальной фиксации импланта в костном дефекте нами использована модификация костного шва для соединения пластинчатых костей и имплантов (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200100096 от 19.04.01).

Сравнительные результаты лечения больных с заболеваниями ЛП свидетельствуют о том, что послеоперационный период у пациентов с облитерацией костной полости и пластикой дефектов стенок ЛП протекал более благоприятно: достоверно короче срок послеоперационного отека и длительность температурной реакции, что позволяло сократить послеоперационный койко-день.

Эндоскопическая ринохирургия является методом выбора при лечении патологии околоносовых пазух. Данный метод оперативного лечения позволяет уменьшить объем повреждения тканей, не приводит к косметическому дефекту, но в лечении патологии ЛП его применить можно не всегда. При осложненном течении фронтитов, послеоперационных рецидивах воспалительного процесса в ЛП, доброкачественных новообразованиях большого размера приходится использовать экстраназальный доступ, что совпадает с данными литературы [1—3]. Нами с 2007 г. используется эндоскопическое пособие как самостоятельно для операций на ЛП, так и при проведении традиционных экстраназальных вмешательств (трепанопункция, фронтотомия), что позволяет повысить качество вмешательства и уменьшить операционную травму.

Костные дефекты ЛП, образующиеся вследствие экстраназальных операций, обусловливают втяжение мягких тканей с последующим сращением их с задней стенкой, что ведет к заращению соустья и рецидиву заболевания. Пролабированная ткань может срастаться со стенками ЛП, создавая тем самым ее многокамерность и изолированные полости. Это приводит к развитию патологического процесса: мукоцеле или пиоцеле, рецидиву гнойного воспаления, может способствовать развитию остеомиелита лобной кости. При наличии большого дефекта стенок ЛП мы использовали пластинчатые импланты толщиной 0,5 мм из углеродного материала. Пластическая реконструкция стенок Углеконом-М позволяет создать в оперированном синусе условия, близкие к физиологическим, препятствует втяжению мягких тканей, что способствует восстановлению эпителиального покрова ЛП.

Особое внимание заслуживают посттравматический фронтит, так как при нем могут наблюдаться значительные изменения костных и мягких тканей, а также нарушения топографических соотношений. Кроме этого, при операциях на ЛП после травмы не удается использовать остеопластический метод [3, 5]. Основным показанием для остеопластических вмешательств были крупные остеомы лобной пазухи. Нами проводились остеопластические вмешательства на ЛП с формированием аутокостного лоскута из передней и частично глазничной стенок синуса. Фиксация лоскута осуществлялась к надкостнице, редко — к кости. Всего проведено 8 остеопластических операций, в 100% случаев отмечен хороший функциональный и косметический результат.

В тех случаях, когда не было возможности сохранить или восстановить ЛП как орган и мы имели дело с изолированной костной полостью с гнойным воспалением, прибегали к облитерации данной полости. Для облитерирующих вмешательств используется большое количество материалов: измельченная аутокость, гидроксиаппатит, синтетические материалы и др. [2—8]. Обязательным условием выполнения облитерации костной полости является тщательное удаление слизистой оболочки [2, 4, 7]. В последние десятилетия для облитерации костных полостей отдают предпочтение биодеградирующим материалам, т. е. тем, которые, постепенно рассасываясь, служат основой для формирования собственных тканей [5, 6, 8].

Мы производили облитерацию костной полости пористым углеродным материалом Углекон-М. По данной методике проведено 39 облитерирующих операций на лобных пазухах и 16 пластик стенок у пациентов с рецидивирующим гнойным фронтитом, большими дефектами стенок, свищевыми формами воспаления. Получен хороший отдаленный результат (послеоперационный период без рецидивов составил до 19 лет).

1. Использование хирургических технологий, таких как эндоскопическая ринохирургия, костно-пластические операции, а также пластика дефектов стенок пазух и облитерация костных полостей углеродными материалами, позволяют расширить показания к хирургическим вмешательствам на лобной пазухе и снизить количество послеоперационных рецидивов.

2. Меры по предотвращению послеоперационных рецидивов при вмешательствах на лобной пазухе: сохранение во время операции костного остова лобной пазухи, особенно стенок лобно-носового соустья; щадящее отношение к слизистой оболочке пазух; при невозможности сохранения пазухи как органа — пломбировка остаточной костной полости.

3. При сохранении лобной пазухи как органа необходимо сохранить или восстановить остов пазухи и лобно-носовое соустье; при невозможности сохранения лобной пазухи как органа необходимо облитерировать остаточную костную полость; при негнойном процессе в пазухе (остеома, другие доброкачественные новообразования) считаем целесообразным проведение костно-пластических вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.