Облитерирующие формы выявляются в 1—17,1% случаев у больных отосклерозом [1—14]. Облитерирующие формы и формы с диффузным распространением очагов основания стремени наблюдаются, если снижение слуха началось в раннем возрасте (период роста скелета — ювенильный отосклероз) [12, 15]. При этом симметричное двустороннее облитерирующее поражение отмечают в 40—80% случаев [7, 8, 10, 14, 16].

По локализации очагов в основании стремени и нише окна преддверия выделяют от 3 до 10 типов стапедиального отосклероза [17—19]. Облитерирующие формы отосклероза визуально разделяют на 3 степени: I — равномерное утолщение основания стремени за счет отоочагов; II — отоочаги по краям ниши окна преддверия, суживающие ее; III — отоочаги по краям ниши окна преддверия с равномерным утолщением основания стремени [20].

Интерес к облитерирующей форме отосклероза определяется отсутствием критериев ее диагностики на дооперационном этапе и сложностью хирургического вмешательства в связи с высоким риском лабиринтных осложнений и рецидива тугоухости.

Цель исследования — оценка частоты встречаемости, критериев диагностики облитерирующей формы отосклероза и эффективности стапедопластики в лечении тугоухости при этой патологии.

Проведен ретроспективный анализ 611 случаев первичной стапедопластики у больных тимпанальной и смешанной формой отосклероза, которые выполнены в отделе микрохирургии уха с 2010 по 2016 г. В 17 случаях диагностики облитерирующего отосклероза проведен анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до и после операции, результатов акустической импедансометрии и ультразвуковой (УЗВ) аудиометрии, компьютерной томографии (КТ) височных костей, интраоперационной локализации очагов отосклероза, методик стапедопластики и их функциональных результатов. Сроки динамического наблюдения 1—5 лет.

В результате анализа 611 случаев первичной стапедопластики у больных тимпанальной и смешанной формой отосклероза облитерация окна преддверия различной выраженности выявлена у 17 (2,8%) больных. Хирургическое лечение выполнено у 14 пациентов (17 ушей). В 3 случаях — с обеих сторон. Большинство из них составляли женщины — 10 (средний возраст — 38,8±6,2 года), мужчин было 4 (средний возраст — 44,8±3,9 года) (табл. 1).

Мы придерживаемся классификации отосклероза в зависимости от состояния порогов слуха по костной проводимости (КП), предложенной Н.А. Преображенским и О.К. Патякиной [1], где выделяются тимпанальная (средние пороги КП в диапазоне от 0,5—2 кГц до 20 дБ), смешанная I (до 30 дБ), II (>30 дБ) и кохлеарная формы. В соответствии с этой классификацией по данным ТПА в 13 случаях облитерирующего отосклероза выявлена смешанная и в 4 — тимпанальная форма. При этом средний порог слуха по КП на частотах 0,5, 1,2 и 4 кГц составил 24,9±8,1 дБ, средний костно-воздушный интервал (КВИ) на этих же частотах — 38±5,1 дБ. По данным акустической импедансометрии у всех больных отмечалась тимпанограмма типа, А с отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения. По данным УЗВ аудиометрии величина порога чувствительности к УЗВ соответствовала нормальным величинам (10—12 в) с латерализацией в сторону большего КВИ.

КТ височных костей в аксиальной и фронтальной проекциях по программе костной реконструкции с толщиной среза 0,6 мм и с денситометрией, которая выполнена в 13 случаях, выявила морфологические изменения, соответствующие I—III степени облитерации по классификации J. Nadol и M. Mckenna [20]. При несоблюдении параметров выполнения КТ и некачественном ее описании в одном случае отосклероз не был верифицирован. В 4 случаях (3 больных) на томограммах выявлялся очаг отосклероза в области впередиоконной щели в сочетании с достаточно равномерным утолщением и уплотнением основания стремени (рис. 1).

Хирургическое лечение у всех больных выполнялось под местной анестезией при отсутствии активности отосклеротического процесса. Оценка локализации очагов отосклероза проводилась после удаления арки стремени. Облитерирующая форма отосклероза I степени выявлена в 4 случаях, II степени — в 6 и III степени — в 7 по классификации J. Nadol и M. Mckenna [20], что соответствовало данным, полученным при КТ височных костей. В случаях сужения ниши окна преддверия его расширение осуществлялось с помощью микроложки или алмазного микробора. Стапедотомия выполнялась в наиболее тонком месте подножной пластинки стремени и, как правило, в задних ее двух третях. Техническое обеспечение значительно упрощало этап стапедотомии независимо от степени облитерации (табл. 2).

Сравнение средних величин КВИ и порогов КП до операции показало более выраженную тугоухость у больных с I (средние КВИ — 44,1±10,2 дБ и пороги КП — 23,4±20,2 дБ) и III степенью облитерации (КВИ — 35,9±1,7 дБ и КП — 31,3±1,3 дБ) в сравнении со II степенью (КВИ — 33,9±3,2 дБ и КП — 20,1±2,8 дБ). Функциональный результат после операции достигнут у всех больных. Через 1 мес средний КВИ составил 16,1±2,3 дБ, через 1 год — 13,2±3,4 дБ (до операции — 38±5,1 дБ). Отмечено повышение среднего порога КП до 27,2±1,9 дБ через месяц после операции и снижение до 22,1±2,2 дБ (до операции — 24,9±8,1 дБ) через 1 год. Сравнение функциональных результатов в зависимости от степени облитерации показало равнозначное повышение порогов КП у всех больных как реакцию внутреннего уха на операцию в течение месяца. Через 1 год после операции более выраженное снижение порогов КП отмечено при III степени облитерации в сравнении со II (до операции — 31,3±1,3 дБ, после — 24,4±1,6 дБ против 20,1±2,8 дБ и 19,7±2,5 дБ), как и лучшее сокращение КВИ (до операции — 35,9±1,7 дБ, после — 10,03±1,3 дБ против 33,9±3,2 дБ и 16,4±2,1 дБ). Результаты операций при I степени облитерации имеют низкий уровень достоверности из-за малого количества наблюдений.

По визуальной локализации очагов в основании стремени и нише окна преддверия выделяют от 3 до 10 типов стапедиального отосклероза, при котором облитерирующая форма соответствует 3—5 или 8—10 типам [17—19]. Некоторые авторы определяют 4 типа стапедиального отосклероза (ограниченный, умеренный, распространенный (диффузный) и облитерирующий) [1, 21, 22], другие — 3 типа [6, 11—13, 18, 23]. Так, G. Malafronte и соавт. [13], выделяя 3 типа стапедиального отосклероза, оценивали основание стремени голубого цвета (очаги в области переднего, заднего и обоих полюсов), белого цвета (очаги распространяются по всему основанию стремени) и облитерирующую форму. R. Gristwood и J. Bedson [12] оценивали тяжесть процесса по сужению ниши окна преддверия очагами с учетом 10 видов локализации стапедиального отосклероза: легкое (1—4-й вид) — 58,7%, умеренное (5—7-й вид, сужение ниши до 0,4—0,8 мм) — 17,8% и тяжелое (8—10-й вид, ≤0,3 мм) — 23,5%. Авторами отмечен билатеральный характер тяжести отосклеротического поражения и отсутствие корреляции между поражением основания стремени и сужением ниши окна преддверия. При этом характер и локализация очагов отосклероза по основанию стремени схожи у многих авторов: поражение анулярной связки или краевое наблюдалось у 56—79%, распространенное поражение основания стремени — у 7,5—38,1% и облитерирующее — у 1—17,1% [1—14, 23]. Некоторые визуально разделяли и облитерирующие формы отосклероза на 3 степени по характеру поражения [17, 20, 24].

Облитерирующая форма отосклероза не часто встречается в практике отохирургов, этим и объясняются немногочисленные сведения о диагностике и эффективности операций при этой патологии (табл. 3).

По данным литературы, облитерирующий отосклероз преимущественно встречается в возрасте от 41 года до 50 лет при давности тугоухости больше 30 лет [2]. Данная форма отосклероза наблюдается более часто в детском возрасте по сравнению с взрослыми больными (14,7 и 2,6% соответственно) [10]. Многими исследователями отмечена взаимозависимость порогов слуха по воздушной (ВП) и костной проводимости от вида стапедиального отосклероза [1, 2, 25]. Для распространенного (облитерирующего) отосклероза типичны пороги слуха по КП в среднем до 30 дБ и более, тогда как для изолированного — до 25 дБ. Таким образом, наиболее тяжелая степень тугоухости часто характеризуется плотной фиксацией стремени очагами отосклероза (диффузная или облитерирующая форма), а умеренная тугоухость — ограниченным процессом в нише окна преддверия, что подтверждено при операциях. Представленные данные подтверждают, что степень тугоухости у больных отосклерозом может служить диагностическим признаком выраженности отосклеротического процесса, особенно распространенных или облитерирующих его форм.

Диагностика облитерирующих форм отосклероза возможна по данным КТ височных костей [25—29]. Чувствительность К.Т. высокого разрешения в диагностике отосклероза составляет 95%, а специфичность — 99,1%. При этом изолированный фенестральный отосклероз по данным метода выявляется у 75%, обширный — у 17,5%. Исследования многих авторов выявили зависимость между размером отосклеротического очага, его локализацией по данным КТ височных костей и порогами КП и величиной КВИ по данным ТПА [25, 28—33]. Некоторые наблюдали ее только при массивных очагах отосклероза [34]. Другие авторы не отмечали этой зависимости [35—38].

Облитерирующая форма отосклероза ранее являлась противопоказанием к проведению стапедопластики [1, 19]. При хирургии облитерирующих форм инструментальная фенестрация основания стремени сложна и опасна в связи с высоким риском развития лабиринтных осложнений, поэтому многие рекомендуют использовать для стапедотомии микроборы или лазеры, которые в значительной степени снижают риск этих осложнений [7, 10, 39]. При этом предпочтительной методикой является частичная (широкая стапедотомия) или тотальная стапедэктомия для профилактики мобилизации основания стремени и реоблитерации ниши окна преддверия [8, 16, 40, 41]. Кроме того, при широкой фенестрации основания стремени и использовании протеза, установленного на трансплантат, изолирующий жидкости преддверия, отмечается улучшение на 10—15 дБ порогов слуха по КП у больных смешанной формой отосклероза [1, 23, 25, 42, 43] и лучшее закрытие КВИ в послеоперационном периоде [10, 44]. Однако вследствие хирургических трудностей чаще выполняется поршневая методика стапедопластики.

В литературе представлены неоднозначные функциональные результаты хирургического лечения облитерирующей формы отосклероза. Одни авторы свидетельствуют о закрытии КВИ до 10 дБ у 2,9—62,5% больных и от 10 до 20 дБ у 37,5% [7, 8, 25]. Другие не наблюдали разницы в эффективности стапедопластики в зависимости от распространения очагов отосклероза [10, 16]. Закрытие КВИ <10 дБ достигалось у 95% больных при повышении порогов КП >15 дБ у 4,8%. При этом отмечали лучшие результаты при одностороннем поражении (КВИ <10 дБ — у 96,8% и повышение порогов КП >15 дБ — у 4,7%) в сравнении с двусторонним (КВИ <10 дБ — у 88,8% и повышение порогов КП >15 дБ — у 5,3%). О послеоперационном повышении порогов КП при этой форме отосклероза свидетельствуют многие авторы [2, 7, 25]. В то же время некоторые отмечают тенденцию лучшего закрытия КВИ и на 90% реже повышение порогов по КП >10 дБ при распространенном процессе по сравнению с изолированным [25].

Несмотря на высокую эффективность стапедопластики, процент неудачных вмешательств при облитерирующей форме выше, чем при изолированной форме отосклероза (12 и 6,4% соответственно), как и частота возникновения послеоперационной сенсоневральной тугоухости (4,8 и 0,4%) и перилимфатической фистулы (2,4 и 0,2%) [10]. Многие авторы отмечают высокую частоту рецидива тугоухости вследствие реоблитерации окна преддверия при облитерирующих формах отосклероза [6, 13, 25].

Таким образом, по нашим данным, в настоящее время облитерирующая форма встречается у 2,8% больных отосклерозом. Длительный анамнез выраженной тугоухости при смешанной форме является критерием диагностики распространенного или облитерирующего отосклероза. Объективная диагностика этой формы отосклероза на дооперационном этапе возможна только с учетом данных КТ височных костей с денситометрией и квалифицированной интерпретацией полученных данных. Стапедопластика у больных облитерирующим отосклерозом безопасна и эффективна при отсутствии активности отосклеротического процесса и использовании СО₂-лазера или микробора на этапе стапедотомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.