Создание лазеров является одним из выдающихся достижений нашего времени. Применение лазерного излучения в отечественной медицине началось более 50 лет назад и прошло сложный путь от многочисленных технических трудностей до разработки федеральных законов, обеспечивающих развитие лазерной технологии в XXI веке. Огромный вклад в развитие лазерной медицины в нашей стране внес член-корреспондент РАМН, д.м.н., проф. О.К. Скобелкин, основатель Государственного научного центра лазерной медицины [1, 2].

Первый лазерный медицинский прибор — гелий-неоновый лазер появился на кафедре ЛОР-болезней лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова еще в 1977 г. Его размер составлял более 3 м в длину, а выходная мощность была всего 1,5 мВт. С тех пор многое изменилось. Приборы стали компактней, функциональней, в их конструкции используется и другая длина волны в зависимости от вида действующего вещества (различные виды кристаллов, смеси газов, пары металлов и красителей, полупроводники) [3]. Все это позволило создать в 1987 г. под руководством заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАН, профессора В.Т. Пальчуна на кафедре лазерную лабораторию для внедрения высоко- и низкоэнергетического лазерного излучения в оториноларингологическую стационарную и поликлиническую практику. В настоящее время лазерная лаборатория кафедры оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова оснащена современной медицинской лазерной аппаратурой отечественного производства. Это хирургические лазерные установки — углекислотные лазеры, иттрий-алюминий-гранатовый с неодимом лазер, диодный, гольмиевый и эрбиевый лазеры; терапевтические лазерные установки — гелий-неоновые лазерные приборы «Алок-1», ЛГН-117, полупроводниковые лазерные приборы «Узор», «УЗОР-2К», «Эффект», «Мустанг», «Милта», а также приборы для измерения мощности лазерного излучения, специальное оториноларингологическое и эндоскопическое оборудование [3, 4].

За время существования лазерной лаборатории (около 30 лет) ее коллективом достигнуты значительные научно-практические успехи.

Прежде всего это широкое внедрение методик использования высокоэнергетического лазерного излучения для хирургического лечения больных с гиперпластическими и рубцовыми процессами верхних дыхательных путей и уха [5].

Проведена разработка специальных методик использования непрерывного углекислотного, ИАГ-неодимового и диодного лазерного излучения при лечении рецидивируюшего полипоза носа, хронического гипертрофического ринита, хронического тонзиллита, неспецифичес-ких воспалительных процессов, специфических инфильтратов и новообразований слизистых оболочек верхних дыхательных путей и уха.

Завершена сравнительная оценка использования хирургических лазеров (углекислотного, ИАГ-неодимового, эрбиевого, ИАГ-гольмиевого и диодного) в лечении хронического гиперпластического бокового и гранулезного фарингита, рубцовых деформаций глотки, остатков небных миндалин после перенесенной ранее тонзиллэктомии, синехий и атрезий полости носа, новообразований кожи лица, головы, шеи [1, 4, 6].

Впервые в нашей стране разработаны и внедрены в практику оториноларингологии микрохирургические лазерные вмешательства с применением жестких эндоскопов с различными углами обзора и эндофиброскопа с непосредственным подведением лазерного излучения с длиной волн 0,97, 1,06, 1,57, 2,09, 2,94 мкм к патологическим очагам в верхних дыхательных путях и ухе, для проведения максимально щадящих и вместе с тем радикальных вмешательств при хирургическом лечении заболеваний носа и околоносовых пазух, реканализации слезно-носового канала и слезного мешка, врожденной атрезии хоан, новообразований, а также гиперпластических и рубцовых процессов гортани и трахеи, наружного и среднего уха, после ранее перенесенных хирургических вмешательств и травм, операций на внутреннем ухе при болезни Меньера [1, 3].

Продолжаются научное обоснование, разработка и внедрение новых методов терапевтического лазерного лечения чувствительных и двигательных расстройств в области лица, головы, шеи, вызванных воспалением и раздражением черепных нервов. Впервые в мире применены оригинальные методики интраоперационного лазерного облучения и стимуляции лицевого нерва при его периферических парезах [1—3].

Сотрудниками лаборатории защищены 4 кандидатских и 1 докторская диссертации по лазерной тематике, получены 6 патентов на изобретения, защищенных Патентным бюро РФ.

Ежегодно публикуются более десятка научных статей в различных отечественных и ряде зарубежных изданий. Сотрудники лаборатории принимают активное участие в научно-практических конференциях, симпозиумах и съездах. На базе лаборатории ежегодно проводится обучение студентов, интернов, ординаторов и врачей — слушателей факультета усовершенствования врачей основам лазерной медицины и методам применения хирургических и терапевтических лазеров в практической оториноларингологии.

В ЛОР-клинике медицинского факультета 2-го Московского медицинского института всегда уделялось большое внимание проблеме состояния рецепторного аппарата внутреннего уха. Еще в 1929 г. одна из первых научных работ Б.С. Преображенского была посвящена исследованию вопросов ототоксического воздействия солей тяжелых металлов. В значительной мере это положило начало изучению кохлеовестибулярных расстройств [7].

Возглавив в 1932 г. кафедру сурдоотологии дефектологического факультета Московского педагогического института, Б.С. Преображенский на основе многолетнего опыта работы разработал классификацию тугоухости у детей школьного возраста. Данная работа стала основой дефектологических школ того времени. Монография «Глухонемота», изданная в 1933 г., явилась первым руководством для сурдопедагогов и отологов.

В 1941 г. Борис Сергеевич возглавил кафедру ЛОР-болезней 2-го ММИ им. Н.И. Пирогова. Одним из первых в стране он в середине 50-х годов организует на базе ЛОР-отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова клинико-сурдологическое отделение на 18 коек со специально оборудованной операционной и аудиологическим кабинетом. Здесь было проведено изучение клинических и аудиологических показателей у больных отосклерозом (докторская диссертация В.Т. Пальчуна, 1968), дан анализ возможностей тональной пороговой аудиометрии, различных методов надпороговой и речевой аудиометрии при гнойной и негнойной патологии уха (докторская диссертация И.Я. Темкина, 1971) [7, 8].

С 1975 по 1991 г. аудиологической лабораторией заведовала В.И. Асламазова. В лаборатории начинали свою научную деятельность известные в настоящее время ученые: профессора А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Т.С. Полякова, О.А. Буяновская, к.м.н. Д.С. Огородников. Перечень проблем, изучаемых лабораторией за этот период, обширен — это изучение этиологии, патогенеза и лечебно-диагностических алгоритмов при негнойных заболеваниях лабиринта, возможность их консервативного и хирургического лечения [9—11].

Одним из первых в стране коллектив лаборатории начал изучать вопросы дифференциальной диагностики кохлеовестибулопатий, в частности болезни Меньера. На основе аудиологических динамических исследований выделены три стадии болезни Меньера (кандидатская диссертация Т.С. Поляковой, 1982), разработана успешная методика хирургического лечения гидропса лабиринта [9, 12].

В 1986—1991 гг. коллектив лаборатории работал над исследованием органной специфики ушного лабиринта. Существуют три характерные особенности, которые делают внутреннее ухо уникальным: 1) наличие сильнейшего по избирательности гематолабиринтного барьера; 2) специфика метаболических процессов, обеспечивающих рецепцию; 3) ничтожно малая по отношению ко всему организму масса внутреннего уха. На основе полученных данных был разработан метод локального эндаурального фармакофизического воздействия на ушной лабиринт (докторская диссертация А.И. Крюкова, 1990) [11, 13, 14].

Эти работы имели большое значение в диагностике заболеваний внутреннего уха и позволили определить показания к различным видам консервативного и хирургического лечения. Впервые были разработаны и внедрены дегидратационные тесты, дифференциально-диагностические критерии периферической и центральной форм тугоухости по данным СВП, выявлены некоторые особенности патогенетических механизмов феномена ускоренного нарастания громкости и нарушения разборчивости речи.

Большое внимание сотрудниками лаборатории уделялось проблеме острой нейросенсорной тугоухости. Были разработаны новые и систематизированы известные дифференциально-диагностические критерии, позволявшие установить топику поражения и выявить различные функциональные и органические изменения при острой нейросенсорной тугоухости. Впервые доказано, что при этой патологии страдает не только слуховой, но и вестибулярный анализатор.

С 1992 г., продолжая традиции и научные направления кафедры, лабораторией заведовала к.м.н. В.Н. Цуканова. В этот период проведен ряд клинических и экспериментальных исследований влияния особенности кровообращения внутреннего уха и состояния лабиринтной артерии на развитие нейросенсорной тугоухости [14, 15].

С 1993 г. к руководству лабораторией пришла молодой энергичный исследователь И.В. Иванец. В этот период большое внимание в лаборатории уделялось вопросам клиники патологических изменений в среднем ухе, оценке состояния звукопередающих структур. На этот период времени, по данным ЛОР-клиники ГКБ № 1, доля больных, госпитализированных по поводу острого и хронического среднего отита, составила 52,4% среди неотложных заболеваний уха. Следует отметить, что к 2009 г. этот показатель снизился до 42,9%, причем не за счет уменьшения частоты данного заболевания вообще, а как следствие улучшения качества медицинской помощи на догоспитальном этапе и более раннего обращения больного к врачу. Проводился ряд клинико-экспериментальных исследований по оценке влияния различного объема костно-деструктивных процессов на состояние сенсорного эпителия внутреннего уха при воспалительных заболеваниях среднего уха. Проводились экспериментальные исследования, оценивающие иммунный вклад в состояние лабиринтной патологии. Это направление реализовано в кандидатской диссертации М.Н. Шубина «Клинико-экспериментальное обоснование участия иммунной системы в формировании кохлеовестибулярной патологии» и др. [16—18].

В этот период продолжаются исследования по изучению органной специфики внутреннего уха, особенностей метаболизма сенсорного эпителия лабиринта; по поиску адекватных медикаментозных и физических методов коррекции; А.Г. Кучеров защитил кандидатскую диссертацию «Применение лазерного облучения крови при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера» [17—19].

С 1996 г. под руководством Д.Л. Муратова проведена систематизация клинико-аудиологических особенностей острого среднего отита, на основании чего разработана клинико-патогенетическая классификация острого среднего отита. Внедрен метод импедансометрии, позволяющий оценить состояние системы среднего уха при различной патологии. В этот период консультантом лаборатории был выдающийся ученый проф. Б.М. Сагалович, который совместно с проф. В.Т. Пальчуном систематизировал комплекс исследований лаборатории, что позволило опубликовать монографию «Болезнь Меньера» [17, 18].

С 1999 г. руководителем лаборатории является к.м.н. Ю.В. Левина. В настоящее время аудиологическая лаборатория располагает полным комплексом рутинных и современных субъективных и объективных методов исследования слуха.

Огромное значение в дифференциальной диагностике слуховых расстройств находят такие новые методы исследования, как статическая широкополосная и динамическая тимпанометрия, позволяющая оценить прохождение звука на уровне структур среднего уха и неинвазивно детализировать происходящий в нем патологический процесс. В лаборатории внедрена объективная методика многочастотной тимпанометрии, что позволяет комплексно подойти к проблеме дифференциальной диагностики патологии среднего уха и разработке показаний к хирургическому лечению. Среди объективных методов исследования слуха в качестве дифференциальной диагностики поражения центральных отделов проводящего пути слухового анализатора применяются объективные методики регистрации различных классов отоакустической эмиссии, вызванных стволовых потенциалов. Внедрение их в практику позволило комплексно оценивать состояние внутреннего уха у больных с нейросенсорной патологией, включая оценку состояния волосковых клеток органа Корти [18, 20, 21].

За последние годы на основании проведенных исследований и полученных результатов защищены ряд кандидатских и две докторские диссертации, опубликованы десятки научных статей, получены два патента на изобретения, опубликованы десятки научно-методических рекомендаций для врачей-ординаторов и интернов. Сотрудники лаборатории активно участвуют в написании национального руководства по оториноларингологии, которое на сегодняшний день является фундаментальным и основополагающим руководством не только для научной аудитории, но и для врачей практического звена. Сотрудники лаборатории проводят мастер-классы по диагностике и лечению кохлеарных, кохлеовестибулярных нарушений и их реабилитации.

Почти полувековая история жизни и работы аудиологической лаборатории кафедры оториноларингологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова убедительно показала, что это исследовательское подразделение составляет фундаментальную основу всей научной и практической деятельности кафедры в области патологии слуха. Именно лаборатория обеспечивает необходимый прикладной аспект проводимым научным изысканиям, что позволяет сотрудникам кафедры не только разрабатывать самые передовые методы лечения нарушений слуха, но и апробировать их на практике и внедрять в повседневную лечебную деятельность. Как и десятки лет назад, это подразделение способно быстро реагировать на вновь возникающие вызовы и проблемы аудиологической науки.

Не менее значимую роль в научно-практической работе кафедры играет еще одно подразделение — лаборатория вестибулологии.

Значительные мировые достижения начала XX столетия в области физиологии и морфологии вестибулярной системы привлекли внимание клиницистов в Советском Союзе к патологии вестибулярного анализатора. Впервые в конце 60-х годов на кафедре оториноларингологии под руководством проф. Б.С. Преображенского В.Т. Пальчун применил электронистагмографию для оценки нистагменных реакций у пациентов с отосклерозом. При этом использовалось кресло Барани и обычный 4-канальный отечественный энцефалограф [22].

Учитывая необходимость организации вестибулологической службы, проф. Б.С. Преображенский начал осуществление этой идеи с подготовки кадров в отделении отоневрологии Московского института нейрохирургии под руководством Н.С. Благовещенской. После ухода из жизни Б.С. Преображенского его ученик В.Т. Пальчун возглавил кафедру и в 1974 г. создал вестибулологическую лабораторию в составе 7 сотрудников, которые вплотную занялись изучением патологии слухового и вестибулярного анализаторов. Особенно следует отметить, что лаборатория уже в то время была оснащена вестибулярным стендом ВНИИМаш А-КУ-4, позволяющим проводить как равномерное вращение, так и вращение с ускорением с одномоментной регистрацией нистагма, а также шаговый и синусоидальный вращательные тесты. Эти тесты, ныне называемые шаговым тестом и синусоидальным вращательным тестом, широко используются в практике в настоящее время во всем мире не только для диагностики вестибулопатии, но и для оценки полноты вестибулярной компенсации после повреждения вестибулярной системы. Большое внимание в исследованиях тех лет уделялось связи вестибулярной системы с вегетативными и сосудистыми центрами. Для этого проводилась регистрация многочисленных параметров гемодинамики. Особенности кохлеовестибулярного синдрома при болезни Меньера уже тогда стали предметом исследований на кафедре оториноларингологии и нашли отражение в работах Е.И. Петровой и соавт. [23, 24].

Исследования последующих лет сконцентрировались на разносторонних аспектах проявления патологии вестибулярной системы и ее диагностики. Большой вклад в диагностику негнойных поражений внутреннего уха, в особенности в дифференциальную диагностику периферических и центральных вестибулопатий, внес сотрудник лаборатории Ю.О. Булаев. В совместных работах с В.В. Вишняковым и А.И. Крюковым была обоснована целесообразность применения воздушной калоризации и вращательных тестов, их информативность в диагностике поражений лабиринта [25, 26].

В 80—90-е годы прошлого века научная работа вестибулярной лаборатории сконцентрировалась на изучении морфологических и функциональных проявлений гидропса лабиринта, в том числе его вестибулярного отдела. В.И. Асламазова и соавт. [27] изучали изменение вестибулярных функций при фармакотерапии болезни Меньера. О.А. Буяновская и соавт. [28] на основании изучения различных биохимических показателей крови выявили основные патогенетические факторы формирования гидропса, а также обменные нарушения, способствующие его развитию. В этих работах показаны биохимические дифференциально-диагностические различия при кохлеовестибулопатиях, разработана комплексная терапия, включающая коррекцию метаболических нарушений. В.В. Вишняковым проведена сравнительная характеристика консервативных и хирургических методов лечения болезни Меньера [29].

Наряду с электронистагмографией при исследовании функционального состояния вестибулярного анализатора в 90-е годы широко использовались методы объективной оценки статокинетической устойчивости человека, в особенности функциональная компьютерная стабилометрия. На кафедре оториноларингологии изучением и внедрением в широкую врачебную практику стабилометрии занимался Л.А. Лучихин. Для экспресс-диагностики функционального состояния системы равновесия им был разработан показатель функции равновесия. Метод его расчета базируется на сравнительной оценке результатов стабилометрии в покое и при проведении серии функциональных проб — при оптокинетической стимуляции и при депривации зрения [30].

Результатом совместных фундаментальных и клинических исследований лабораторий вестибулологии и аудиологии по изучению гидропса лабиринта явилась новая методика хирургического лечения болезни Меньера, предложенная В.Т. Пальчуном, — рассечение эндолимфатического протока (патент РФ на изобретение № 2251390/25.06.2003) [12]. При этом дренирование эндолимфатического пространства производится посредством рассечения эндолимфатического протока между твердой мозговой оболочкой и задней поверхностью пирамиды височной кости в области выхода водопровода преддверия [31]. По результатам наблюдения за пациентами, которым было произведено рассечение эндолимфатического протока, в течение 5 лет и более у 97% больных происходит полное прекращение головокружения, у 85% больных — улучшение или стабилизация слуха [32]. Эта операция показана на II стадии болезни Меньера, когда уже присутствует стойкий эндолимфатический гидропс, подтвержденный положительным дегидратационным тестом. Безусловным преимуществом этого метода является отсутствие ухудшения слуховой функции в послеоперационном периоде, так как хирургический подход не предусматривает вскрытие антрума и барабанной полости.

В начале XXI века в лаборатории не прекращались работы по изучению особенностей поражения и способов реабилитации вестибулярной системы при патологии внутреннего уха различной этиологии. Было показано, что острая нейросенсорная тугоухость может сопровождаться не только развитием односторонней периферической вестибулопатии, но и в ряде случаев доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, при этом наличие признаков поражения вестибулярного анализатора в виде скрытого спонтанного нистагма и/или асимметрии калорического нистагма является прогностически неблагоприятным признаком для восстановления порогов слуха [33]. О.М. Дорониной и соавт. [34] было проведено исследование по оптимизации лечения пациентов с различными формами вестибулярных расстройств за счет совершенствования методов физической реабилитации. Был разработан комплекс специальных вестибулярных физических упражнений и упражнений на стабилометрической платформе, основанных на принципе биологической обратной связи. Продолжалось изучение особенностей нарушения вестибулярной функции при воспалительной патологии среднего уха, в особенности влияние перфорации барабанной перепонки на уровень раздражения рецепторов внутреннего уха, обоснована целесообразность мирингопластики для коррекции вестибулярной симптоматики у пациентов с хроническим отитом, а также оценка состояния слухового и вестибулярного анализаторов у пациентов с травмами головы волновой и механической природы [35, 36].

Под руководством И.В. Иванец [37] проводилось изучение влияния изменений ликвородинамики головного мозга на вестибулярную систему: выявлено преобладание периферического поражения вестибулярного аппарата при внутричерепной гипертензии и центрального — при гидроцефалии.

Под руководством В.Т. Пальчуна впервые в России Е.В. Ротермель [38] проведена работа, посвященная изучению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Описаны патогенетические аспекты, клиническая картина, основные методы диагностики и лечения пациентов с этим заболеванием. Продолжается разработка наиболее эффективных комплексов репозиционных маневров при канало- и купулолитиазе различных полукружных каналов [39].

Особое внимание уделяется оценке психоэмоционального статуса пациентов с кохлеовестибулярной патологией. Было показано, что наличие вестибулярных расстройств оказывает отрицательное психогенное воздействие на пациентов с кохлеовестибулопатией, выражающееся в повышенном уровне тревоги и депрессии. При этом для эффективного лечения этих пациентов требуется адекватная коррекция возникших психосоматических расстройств [40, 41].

Под руководством Н.Л. Кунельской [42] проведена работа по систематизации клинического обследования пациента с головокружением, сформирован оптимальный набор вестибулярных тестов для скринингового обследования на основе анализа их чувствительности, специфичности и диагностической значимости.

В настоящее время вестибулологическая лаборатория оснащена современным оборудованием, позволяющим проводить исследование вестибуло-глазодвигательных реакций и вызванных вестибулярных реакций в провокационных пробах с использованием видеонистагмографии. Проводится анализ объективных показателей равновесия при различных заболеваниях, сопровождающихся головокружением, с использованием современных комплексов компьютерной стабилометрии. Ведется работа по исследованию особенностей поражения вестибулоокулярного рефлекса при различных периферических вестибулопатиях с использованием видеоимпульсного теста. Особое внимание уделяется совершенствованию методов вестибулярной реабилитации и внедрению их в широкую врачебную практику. За время работы лаборатории на основании результатов проведенных исследований защищены более 20 кандидатских и докторских диссертаций, опубликованы десятки научных статей, получены патенты на изобретение, постоянно публикуются научно-методические рекомендации и учебные пособия для студентов, врачей-ординаторов и интернов.

Таким образом, научные лаборатории, созданные при кафедре оториноларингологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, внесли существенный научный вклад в развитие изучения патологии верхних дыхательных путей и внутреннего уха. Опубликованные научные труды сотрудников лаборатории и кафедры являются руководством для повышения эффективности диагностики и лечения пациентов с различной патологией ЛОР-органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:marina@yushkina.pp.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-9823-1047