В настоящее время во всем мире отмечается увеличение числа грибковых заболеваний. Повышение заболеваемости микозами с середины XX века связано со многими факторами, в том числе с внедрением в медицинскую практику антибактериальных препаратов и стероидов, что, несомненно, увеличило число не только кандидоза, но и микоза, вызываемого мицелиальными грибами. В основном все виды грибов, вызывающих микоз ЛОР-органов, относятся к группе условно-патогенных и вызывают заболевание только при определенных условиях, предрасполагающих к развитию и размножению грибов, обеспечивая их переход от сапрофитии к патогенности. В связи с этим важно знать предшествующие заболеванию причины, приводящие к реализации патогенных свойств грибов. Основными патогенетическими моментами возникновения микоза являются адгезия (прикрепление гриба к раневой поверхности, к коже и др.), колонизация гриба и его инвазивный рост [1, 2].

Эндогенными факторами, предрасполагающими к возникновению микотического поражения, являются соматические заболевания. Сопутствующие им общее ослабление организма, нарушение обмена веществ, гиповитаминоз могут играть немаловажную роль в возникновении микоза. Кроме того, к возникновению грибковых осложнений могут привести лечение антибиотиками, цитостатическими препаратами и лучевая терапия.

Воспалительные заболевания уха являются одной из самых актуальных проблем в оториноларингологии. Среди больных амбулаторно-поликлинического звена доля больных разными формами отита достигает 34%. По данным бюро городской медицинской статистики Департамента здравоохранения Москвы за 2003—2010 гг., доля больных средним отитом среди пациентов ЛОР-кабинетов городских поликлиник достигает в среднем 50%. По данным НИКИО, у каждого пятого пациента, страдающего хроническим отитом, в составе возбудителей во время обострения выделяют грибы [3, 4].

Отомикоз (ОМ) — грибковое заболевание, обусловленное развитием на коже ушной раковины, стенках наружного слухового прохода, барабанной перепонке, в барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха различного рода плесневых и дрожжеподобных грибов. ОМ можно классифицировать по нескольким позициям: по локализации — наружный грибковый отит, грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит; по характеру возбудителя — плесневой, дрожжеподобный; по клиническому течению — хронический [6—8].

В патогенезе ОМ имеют значение различные эндогенные и экзогенные факторы. Основным экзогенным фактором при грибковом наружном отите является травма кожи в результате злоупотребления гигиеной наружного слухового прохода с применением ватных палочек и других средств гигиены.

Во время манипуляций в наружном слуховом проходе, проводимых пациентом самостоятельно, не только повреждается кожа наружного слухового прохода, но и удаляется ушная сера — основной фактор ее защиты. При повреждении кожи открываются пути для проникновения гриба в глубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что облегчает развитие грибов. Кроме того, выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошей питательной средой для размножения грибов. Так, отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у людей, которые интенсивно применяют ватные палочки и другие предметы для очистки ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода и зачастую осуществляя травматическую инвазию возбудителя. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления избытка серы, следует помнить, что ее присутствие в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, но и осуществляет бактерицидную и фунгицидную функции [6, 7, 9].

Возникновению грибкового поражения наружного уха часто предшествует попадание воды в ухо при купании или удалении серной пробки промыванием.

ОМ также может развиться при работе в условиях запыленности и в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью.

Другим немаловажным патогенетическим фактором в развитии ОМ является проводимая больным длительная общая и местная антибиотикотерапия, применение стероидов. Подавляя рост патогенной и нормальной бактериальной флоры, антибиотики тем самым способствуют развитию дисбиоза и активизации грибов. Применение кортикостероидов в больших дозировках приводит к снижению неспецифического и специфического иммунитета [6, 9].

В патогенезе микотического заболевания послеоперационной полости уха в качестве причинного фактора в первую очередь следует назвать длительный воспалительный процесс в послеоперационной полости, сопровождающийся повреждением эпителия. При этом воспалительный экссудат, содержащий углеводы, белки, пептоны, минеральные соли и другие вещества, является хорошей питательной средой, а постоянная температура, влажность, свободный доступ воздуха в послеоперационную полость среднего уха представляют оптимальные условия для активизации и развития грибов. Хирургическая санация среднего уха при отсутствии положительного эффекта от предыдущих курсов антибактериальной терапии, местного и физиотерапевтического консервативного лечения часто влечет за собой развитие грибкового поражения послеоперационной полости. Возможно в таких случаях имеет место не установленный вовремя диагноз грибкового среднего отита [10, 11].

Оперативное лечение в этом случае может быть выполнено только после отрицательных результатов повторных микологических исследований. Пусковым механизмом возникновения микоза послеоперационной полости среднего уха могут явиться травма уха, в том числе и операционная, а также попадание нестерильной воды. Определенную роль играют неблагоприятные условия внешней среды: влажность, запыленность, производственный контакт с антибиотиками.

Для грибкового отита любой локализации характерно рецидивирующее течение [6, 7, 12].

Клинические проявления при ОМ являются следствием вегетации в ухе определенных грибов и во многом обусловлены локализацией процесса. Основные жалобы при микотическом наружном отите — жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе), зуд, боль, заложенность уха. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на головную боль, повышение температуры тела, повышенную чувствительность ушной раковины, заушной области и наружного слухового прохода. При всех формах микотического наружного отита нарушение слуха или не выявляется, или оно незначительное по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Клинические проявления при микотическом среднем отите характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса среднего уха, так и самим микозом. Основными жалобами больных с микотическим средним отитом являются понижение слуха, наличие выделений из уха, периодический зуд в ухе, может быть головокружение. Объективным признаком микотического поражения среднего уха является наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которого зависят от вида гриба-возбудителя. Нередко присоединяются явления наружного отита. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована с наличием перфораций различного размера. Во всех случаях обозримая слизистая оболочка барабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, иногда образуются грануляции.

При микозе послеоперационной полости среднего уха в ней отсутствует или резко замедлена эпителизация, стенки наружного слухового прохода гиперемированы, неравномерно инфильтрированы, неотимпанальная полость заполнена патологическим отделяемым. Встречаются мелкие кровоточащие грануляции.

Течение ОМ длительное с периодическими обострениями, которые характеризуются выраженной ушной болью, зудом, заложенностью уха, выделениями из него, головной болью, головокружением [6, 9—12].

Цель настоящего исследования — разработка оптимальной схемы диагностики и лечения ОМ в зависимости от выявленных особенностей и ознакомление врачей-оториноларингологов с современными принципами диагностики и лечения различных по локализации и характеру клинических проявлений грибковых поражений уха.

Для достижения поставленной цели нами в 2010—2014 гг. обследованы 2152 пациента с хронической воспалительной патологией уха, обратившихся в клинические отделения института, из них 1473 (68,5%) женщины, 679 (31,5%) мужчин в возрасте от 16 лет до 91 года. Диагноз грибкового заболевания уха, как и любого другого инфекционного заболевания, устанавливался только на основании комплексных лабораторных микологических методов исследований. Выраженная клиника заболевания, похожая на грибковое поражение, как бы она ни была характерна, не является основанием для постановки окончательного диагноза микоза.

Диагноз грибкового заболевания мы устанавливали только на основании комплексного обследования, включавшего не только осмотр уха с применением операционного микроскопа и эндоскопов, но и специфических микологических исследований — микроскопию патологического отделяемого (в том числе и люминесцентную микроскопию препаратов, окрашенных калькофлюором белым) и посев отделяемого на элективные питательные среды с последующей видовой идентификацией и определением чувствительности к противогрибковым препаратам [1, 2, 6, 13].

В активной стадии аспергиллеза и мукороза при обильном образовании микотических масс с воздушным мицелием использовали операционный микроскоп (отомикроскопический способ экспресс-диагностики) [6, 9].

Отбор проб биологического материала из уха проводили при помощи аттикового зонда или ложки Фолькмана под контролем диагностического микроскопа с ув. 8. Патологическое отделяемое из глубоких отделов наружного слухового прохода помещали между двумя обезжиренными стерильными предметными стеклами и микроскопировали с ув. 100, 200 и 400. Также микроскопировали препараты, окрашенные по Граму, выполняли люминесцентную микроскопию препаратов, окрашенных калькофлюором белым [9, 14].

Посев материала осуществляли стандартными методами. Виды дрожжеподобных грибов рода Candida определяли по росту колоний на хромогенном агаре, видовую идентификацию плесневых грибов проводили по протоколу MI 38 [1, 13].

Критериями постановки диагноза явилось сочетание следующих признаков.

1. Наличие характерной клинической картины.

2. Наличие элементов гриба при микроскопии отделяемого.

3. Рост гриба на элективных питательных средах.

Анализ проведенных исследований показал, что среди 2152 пациентов с хронической воспалительной патологией уха грибковое поражение установлено у 495 (23%), из них женщин 272 (55%), мужчин 223 (45%) в возрасте от 16 лет до 91 года. При этом среди всех больных отомикозом доминирует грибковое поражение наружного уха, выявленное у 331 (67%) больного. Средний грибковый отит выявлен у 85 (17%), грибковое поражение послеоперационной полости — у 79 (16%) больных ОМ.

У 65% больных с наружным грибковым отитом, у 20% больных со средним грибковым отитом и у 95% с воспалением послеоперационной полости были выявлены плесневые грибы, наиболее часто представленные родом Aspergillus spp., виды A. niger, A, flavus, A. fumigatus. У 35% больных наружным отитом, у 80% больных средним отитом и у 5% больных с воспалением послеоперационной полости возбудителями были грибы Candida spp.

Параллельно с микологическими исследованиями все больные ОМ прошли бактериологические исследования. В 26% наблюдений выявлены грибково-бактериальные ассоциации.

При терапии ОМ применяли местные и системные препараты. Для местного лечения при плесневом поражении уха наиболее эффективными являются нафтифин, хлорнитрофенол, тербинафин, а при кандидозном поражении — клотримазол, тербинафин, нафтифин. Непременным условием проведения местной терапии является предварительная тщательная очистка уха с использованием эндоскопического оборудования или операционного микроскопа. Туалет уха проводит только врач при помощи аттикового зонда и ватника, смоченного антимикотическим препаратом. Тщательному туалету уха придается особое значение, поскольку даже незначительное количество микотических масс заметно удлиняет курс лечения до полного выздоровления [14—16].

При наружном грибковом отите необходимо тщательно очищать передненижний отдел наружного слухового прохода. При среднем грибковом отите — полностью удалять микотические массы из области перфорации барабанной перепонки. Аналогично проводить туалет послеоперационной полости среднего уха — тщательно очищать всю полость, особенно в заднем отделе, за шпорой. До начала лечения при наличии полипов и грануляций производится их удаление или туширование 10% раствором азотнокислого серебра [6, 17].

Местное лечение антимикотическими препаратами проводили не менее 3—4 нед под обязательным лабораторным контролем (контрольные посевы по окончании курса лечения) путем вкладывания в ухо ватных турунд, смоченных фунгицидным препаратом, который оставляли в наружном слуховом проходе на 5—10 мин 2—4 раза в день в зависимости от активности грибкового процесса.

При системной терапии кандидозных поражений наиболее эффективным явился флуконазол — 50—200 мг/сут в течение 14 дней. При плесневых микозах — итраконазол — 200 мг/сут в течение 14 дней, тербинафин — 250 мг/сут в течение 16 дней. При необходимости курс лечения повторяли через 7 дней [16, 18].

Критерием эффективности лечения являлось полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное как клинической картиной, так и отрицательными результатами микологического исследования [1, 9].

Достаточно часто при наружном грибковом отите проводили только местное воздействие на микотический очаг инфекции, тогда как при среднем грибковом отите и микозе послеоперационной полости в обязательном порядке проводили системную противогрибковую терапию.

В тех случаях, когда грибы не обнаружены, больные оставались под динамическим наблюдением. При сохранении жалоб, характерных для ОМ, мы повторяли исследование отделяемого из уха на наличие грибов.

На основании анализа результатов настоящего исследования разработан алгоритм диагностики и лечения больных с грибковыми поражениями разных отделов уха, включающий этапное исследование отделяемого из уха и назначение препарата с учетом рода выделенного гриба. Продолжительность лечения составляет не менее 21 дня и продолжается в течение 2 нед после клинического излечения.

Дифференцированный подход к назначению противогрибковых препаратов с учетом рода возбудителя позволил улучшить результаты лечения: доля полностью излеченных больных с ОМ достигла 97% при кандидозном поражении и 85% при аспергиллезе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 3}e-mail: nikio@zdrav.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-0149-0676
²e-mail: 141or@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-6370-6068
³e-mail: mycology@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-3559-5302