При асимметричной или односторонней тугоухости в слуховой коре возникает дисбаланс афферентных импульсов, поступающих от каждого уха, происходит разрушение единого, слитного образа, нарушается функция ототопики [1].

Можно выделить четыре типа асимметричной сенсоневральной тугоухости (АСНТ): 1) двусторонняя сенсоневральная тугоухость (СНТ) с асимметрией порогов слуха («СНТ+СНТ»); 2) односторонняя СНТ с нормальным слухом на другом ухе («норма+СНТ»); 3) СНТ на одном ухе и глухота на контралатеральном («СНТ+глухота»); 4) односторонняя глухота с нормальным слухом на другом ухе («норма+глухота»).

Данные литературы о распространенности АСНТ во взрослой популяции разноречивы. Связано это в первую очередь с отсутствием единых критериев асимметрии слуха. Так, A. Pittman и P. Stelmachowicz [2] обнаружили АСНТ у 38% взрослых с сенсоневральной тугоухостью, используя в качестве критерия асимметрии разницу ≥20 дБ как минимум на одной из частот в диапазоне 250—8000 Гц. R. Margolis и G. Saly [3] использовали для определения АСНТ следующие критерии: 1) межушная разница ≥10 дБ на трех частотах (в диапазоне 250—8000 Гц); 2) ≥15 дБ на двух частотах; 3) >15 дБ на одной частоте. При этом подходе они диагностировали АСНТ у 55% пациентов с сенсоневральной тугоухостью. T. Le и соавт. [4] в обзоре литературы приводят более десяти методов анализа аудиограммы для диагностики АСНТ, применявшихся различными авторами. Данных о распространенности АСНТ в отечественной литературе обнаружить не удалось.

С клинической точки зрения, АСНТ требует особых подходов к диагностике, в том числе привлечения дополнительных методов исследования. Слухопротезирование при АСНТ подчас сопряжено со значительными трудностями: отсутствуют формулы расчета усиления для асимметричной и односторонней тугоухости с учетом депривации хуже слышащего уха, нет методов, позволяющих достоверно прогнозировать успех билатеральной коррекции слуха [5]. АСНТ может быть симптомом серьезных заболеваний, таких как акустическая невринома и другие опухоли ЦНС, мозговые аневризмы, инсульты [6]. Все это обусловливает необходимость в глубоком и всестороннем изучении проблемы асимметричного слуха.

Цель исследования — изучить эпидемиологические особенности АСНТ среди взрослых.

Исследование проводилось на базе Лаборатории слуха и речи НИЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Изучались истории болезни взрослых пациентов за период 2015—2016 гг. Диагноз сенсоневральной тугоухости верифицировался методами отоскопии, тональной пороговой аудиометрии и импедансометрии. Придерживались общепринятой семиотики сенсоневральной тугоухости: нормальная отоскопическая картина, тимпанограмма типа «А», повышение порогов слуха по воздушной и костной проводимости без значимого костно-воздушного разрыва. Основанием для оценки симметричности слуха служили тональные пороги по воздушной проводимости на правом и левом ухе.

При оценке распространенности АСНТ использовали три различных подхода к интерпретации тугоухости как асимметричной:

1. Межушная разница между средними порогами слышимости на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц составляет 15 дБ и более. Данный подход традиционно применялся до недавнего времени для определения противопоказаний к билатеральному слухопротезированию при АСНТ [6].

2. Имеется различная степень снижения слуха на правом и левом ухе (согласно Международной классификации). Этот подход имеет значение при медико-социальной экспертизе и льготном слухопротезировании [7, 8].

3. Определяется разница в порогах, равная 15 дБ и более, как минимум на одной из аудиометрических частот в диапазоне 125—8000 Гц. Данный подход используется для верификации диагноза профессионального заболевания «Потеря слуха, вызванная шумом», для которого характерна симметричная тугоухость с разницей в порогах не более 10 дБ [9]. С применением третьего подхода исследовались следующие показатели: количество частот, на которых выявляется асимметрия, ее выраженность в зависимости от частоты, а также корреляция данных значений с возрастом.

Пациенты с АСНТ были разделены на четыре группы в зависимости от типа асимметрии слуха, при этом учитывалась различная степень тугоухости на правом и левом ухе (согласно Международной классификации). Оценивались возрастной состав каждой группы, сочетание различных степеней тугоухости.

По данным Лаборатории слуха и речи за период с 2015 г. по 2016 г., на сенсоневральный тип снижения слуха пришлось 72,3% случаев. Всего в рамках программы обязательного медицинского страхования были обследованы 2457 пациентов с сенсоневральной тугоухостью, из них 694 мужчины и 1763 женщины. Возраст пациентов с сенсоневральной тугоухостью варьировал от 18 до 96 лет (средний возраст — 63±15 лет). В соответствии с возрастной классификацией ВОЗ было выделено пять групп пациентов: 11,6% (285 человек) составили лица молодого возраста (до 44 лет); 20,5% (503) — лица среднего возраста (45—59 лет); 39,4% (969) — лица пожилого возраста (60—74 года); 27,6% (677) — лица старческого возраста (75—90 лет) и 0,9% (23) — долгожители (старше 90 лет).

Доля пациентов с асимметрией слуха в значительной мере зависела от используемых критериев оценки результатов аудиометрии и составляла от 17 до 71% (табл. 1).

Максимальное число случаев АСНТ (1749 человек) было выявлено при использовании третьего подхода к оценке асимметрии. Процентное распределение частот, на которых выявлялась асимметрия порогов слуха посредством данного подхода, показано на рис. 1.

Изучены распределение асимметрии порогов по аудиометрическим частотам, а также выраженность асимметрии на каждой из частот со следующей градацией: 15—25, 30—40, 45—55, 60—70 и более 70 дБ (разница между порогом на правом и левом ухе на исследуемой частоте). Как и в предыдущем подсчете, исключались случаи отсутствия определяемого порога слуха на исследуемой частоте при стимуляции на максимально возможном уровне. Как видно из рис. 2, в

В зависимости от типа АСНТ были выделены четыре группы пациентов. Наиболее часто встречался тип «СНТ+СНТ» (51% случаев, 595 человек), реже — «норма+СНТ» (35%, 400 человек), еще реже имели место типы «СНТ+глухота (9%, 102 человека) и «норма+глухота» (5%, 53 человека).

Среди пациентов с типом «норма+глухота» преобладали лица молодого (44%) и среднего (23%) возраста, а среди пациентов с типом «СНТ+СНТ» — лица пожилого (39%) и старческого (31%) возраста (рис. 3).

При каждом из типов АСНТ оценивалось сочетание степеней снижения слуха в соответствии с Международной классификацией (табл. 2).

В нашем исследовании не ставилась задача проанализировать причины асимметрии слуха, однако с учетом важности этого признака для выявления акустической невриномы мы выделили в отдельную группу 9 пациентов с данной патологией, 4 из них были обследованы повторно в рамках динамического наблюдения после хирургического или лучевого лечения (у всех имела место односторонняя глухота с нормальным слухом на другом ухе). У 5 пациентов диагноз акустической невриномы был впервые заподозрен на основании данных тональной пороговой аудиометрии и в последующем подтвержден при МРТ: у 4 из них (в возрасте от 33 лет до 61 года) имели место изменения по типу «норма+СНТ», причем степень тугоухости варьировала от I до III; у одной пациентки 65 лет была выявлена асимметрия слуха типа «СНТ+СНТ» с тугоухостью I степени на одно ухо и II степени на другое.

Сенсоневральный тип снижения слуха занимает лидирующую позицию в структуре тугоухости [10—12], что подтверждено в нашем исследовании: доля пациентов с СНТ составила 72,3%. Степень распространенности АСНТ зависела от метода подсчета и варьировала от 17 до 71,2% среди всех случаев сенсоневральной тугоухости.

Асимметрия порогов в большинстве случаев выявлялась на одной—двух частотах (55%). Также велика доля (13%) пациентов с асимметрией по всей тон-шкале. Чем выше частота, тем чаще наблюдалась асимметрия порогов слуха (см. рис. 2). Можно предположить, что это связано с большей «уязвимостью» высокочастотного диапазона (базальный завиток улитки) для экзогенных влияний (например, шум), которые могут оказывать несимметричное воздействие на уши. При этом в среднечастотном диапазоне чаще обнаруживалась более выраженная асимметрия порогов (более 40 дБ). Это имеет значение в процессе подбора слухового аппарата, в частности при решении вопроса о возможности билатерального слухопротезирования [13].

В подавляющем большинстве случаев асимметрия слуха проявляется вариантами «СНТ+СНТ» (51%) и «норма+СНТ» (35%). При этом варианты «норма+СНТ» и «норма+глухота» чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Связано это с тем, что при развитии тугоухости или глухоты на одном ухе (ввиду различных причин: акустическая травма с воздействием на одно ухо, акустическая невринома, эпидемический паротит и др.), контралатеральное ухо часто остается интактным вплоть до развития на нем явлений пресбиакузиса. Так, варианты «СНТ+СНТ» и «СНТ+глухота» в нашем исследовании в большинстве случаев (71 и 65% соответственно) наблюдались у пациентов старше 60 лет. Многими исследователями обсуждается вопрос о диагностической значимости АСНТ при раннем выявлении акустической невриномы. По некоторым данным [14, 15], большее внимание необходимо уделять асимметрии по порогам на частоте 3 кГц, превышающей 15 дБ. По другим сведениям, значимой считается асимметрия не менее 20 дБ на двух соседних частотах (или 15 дБ на двух соседних частотах в диапазоне от 2 до 8 кГц) [16]. Такая АСНТ служит основанием для подозрения на акустическую невриному и направления пациента на МРТ. В нашем исследовании у всех пациентов с впервые выявленной акустической невриномой имела место значительно большая асимметрия слуха, что указывает на позднее обращение к специалисту пациентов с односторонним нарушением слуха.

Существующие на сегодняшний день критерии оценки симметричности слуха служат не только диагностическим, но и медико-правовым целям [8, 9]. При этом они не отражают истинной патофизиологии нарушенной бинауральной сенсорики. Необходимо определить ту клиническую границу АСНТ, за которой начинается разрушение слитного звукового образа и возникает влияние на функцию слуховой системы по сравнению с нормой или симметричным снижением слуха. Это позволит выделять пациентов с клинически значимой АСНТ, применяя для слухопротезирования особый алгоритм подбора, настройки слухового аппарата, оценки эффективности и целесообразности билатеральной коррекции [1, 13]. Разработка единого метода верификации клинически значимой АСНТ, безусловно, является поводом для дальнейших исследований.

1. Доля сенсоневрального поражения в структуре тугоухости во взрослой популяции составляет 72%.

2. Распространенность асимметричной сенсоневральной тугоухости зависит от методики подсчета и варьирует от 17 до 71%.

3. В большинстве случаев асимметрия проявляется двусторонней сенсоневральной тугоухостью различной степени (51%) или односторонним сенсоневральным снижением слуха в сочетании с нормальным слухом на другом ухе (35%).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: dr.tufatulin@mail.ru; ORCID org/0000-0002-6809-7764