Отосклероз является распространенной причиной прогрессирующего нарушения слуха. Анкилоз стремени, сопровождающийся кондуктивной или смешанной тугоухостью (так называемый клинический отосклероз), встречается у 1% населения [1—3]. Опираясь на эти данные, можно говорить о том, что в Приморском крае насчитывается приблизительно 19 000 пациентов с отосклерозом, из которых 6000 проживают во Владивостоке [4]. История кофохирургии в Приморском крае берет свое начало в 1961 г. После обучения в Московском НИИ уха, горла и носа зав. кафедрой Владивостокского медицинского института В.М. Шевцов начал выполнять операции на среднем ухе, в том числе по поводу отосклероза [5].

Положение о необходимости хирургического лечения пациентов с отосклерозом в наше время не вызывает сомнений. Методом выбора оперативного вмешательства при этой патологии являются различные варианты поршневой методики, что связано с минимальной травмой внутреннего уха при удовлетворительном функциональном результате [6—8].

Цель данного исследования — анализ аудиологических и рентгенологических методов диагностики пациентов с отосклерозом и ближайших результатов хирургического лечения.

Проведен анализ 49 операций, выполненных 42 пациентам с различными формами отосклероза в клинике оториноларингологии Тихоокеанского медицинского университета за период 2015—2017 гг. Женщины составили 61,9% (n=26), мужчины — 38,1% (n=16). 7 пациентам через 1 год операция была проведена на втором ухе. Оперативное вмешательство выполнялось одним хирургом, что позволило максимально корректно оценить результаты лечения.

Отбор пациентов включал данные анамнеза, традиционный осмотр ЛОР-органов, исследование слуха с помощью камертонов (пробы Вебера, Ринне, Федеричи, Желле), отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, импедансомертию. С 2015 г. всем пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография височной кости (СКТВК) с целью дифференциального диагноза с фиксацией наковальни, аномалиями развития слуховых косточек, позиции лицевого нерва, синдромом Ван-дер-Хуве, дегисценцией верхнего полукружного канала, болезнью Педжета, наличия очагов отосклероза, их локализации, распространенности и активности процесса [9, 10]. Уточнение анатомо-топографических особенностей окна преддверия проводилось в соответствии с критериями, предложенными И.В. Бодровой [11].

Согласно классификации Н.А. Преображенского, О.К. Патякиной (1973), тимпанальная форма диагностирована в 51,02% наблюдений (n=25), смешанная I — в 16,28% (n=8), смешанная II — в 32,7% (n=16).

Хирургическое лечение выполнялось под местной анестезией и внутривенным потенцированием эндауральным доступом по Хеерману-В с обнажением края височной мышцы и забором фасции, которая истончалась прессом для хряща (по Cottle). Снятие навеса выполнялось алмазным бором диаметром 1,5 мм после проведения проб, сухожилие стременной мышцы иглой отделялось от сустава, что в дальнейшем позволяло восстановить акустический рефлекс у многих пациентов. Последовательно удалялись ножки стремени, предварительно разъединялся наковальнестременной сустав. После малой фенестральной стапедэктомии по методу Сausse преддверие сразу закрывалось фасцией, на которую устанавливался тефлоновый протез.

В большинстве случаев пациенты направлялись на консультацию из трех лечебных учреждений, где было проведено аудиологическое исследование и выставлен предварительный диагноз «отосклероз». Через 2 мес после операции пациенты обследовались в этих же клиниках, что позволило судить о динамике слуха наиболее точно. Оценить результаты лечения через 1 год можно было только у 15 пациентов, что связано с отдаленностью проживания больных и стоимостью аудиологического обследования.

В настоящее время на учете в трех основных аудиологических клиниках Владивостока состоят 407 пациентов с отосклерозом. Основной жалобой было снижение слуха на протяжении 5—20 лет. Показанием к операции являлась тугоухость по кондуктивному или смешанному типу с наличием костно-воздушного интервала не менее 20 дБ. Кривые костной и воздушной проводимости имели горизонтальный или полого-нисходящий характер. Противопоказанием считалось наличие единственно слышащего уха, нежелание сотрудничества, возраст старше 70 лет.

Среди больных преобладали женщины — 61,9% (n=26) в возрасте от 30 до 68 лет (в среднем 46,8 года). Возраст мужчин составил 30—59 лет (в среднем 46,7 года).

Шум в ухе беспокоил 27 (54,1%) пациентов, из них низкочастотный наблюдался у 18, высокочастотный — у 6 и носил периодический характер. Перманентным шумом страдали 3 пациента, у одного из них высокочастотный шум был выраженным, достигая 30 дБ на высоте 5000 Гц. Наибольшая интенсивность шума отмечалась в хуже слышащем ухе.

СКТВК была выполнена 26 пациентам. При этом расширение водопровода преддверия или улитки, дегисценция верхнего полукружного канала, остеодистрофия и дисплазия не выявлены. У 7 (16,6%) лиц с клинической и аудиологической картиной заболевания очагов отосклероза в височной кости по данным СКТВК не обнаружено. У 19 пациентов с тимпанальной формой заболевания очаги отосклероза располагались типично в нишах окна преддверия, из них у 3 (15,8%) имелись дополнительные очаги вокруг костной капсулы улитки. Плотность очагов составляла от 337 до 1641 ед. Хаунсфилда, средний показатель — 720. Согласно некоторым исследованиям, необходимо учитывать активность отосклеротического процесса в планировании хирургического вмешательства [1, 12, 13]. В своей работе мы ориентировались на давность заболевания (не менее 4 лет) и возраст пациента (не моложе 30 лет). Анатомо-топографические особенности в области окна преддверия выходили за показатели нормы, рекомендованные И.В. Бодровой [11]; у 8 пациентов это касалось ширины ниши преддверия. В 1 случае наблюдалось нависание канала лицевого нерва над окном преддверия с отсутствием костной стенки. На операции лицевой нерв был смещен распатором, что позволило установить протез в нишу и получить через 2 мес хороший функциональный результат. В оценке анатомии окна преддверия, на наш взгляд, важным показателем является его ширина. При значениях этого показателя больше 1—1,5—1,9 мм углы между подножной пластинкой и каналом лицевого нерва, подножной пластинкой и нижней стенкой ниши окна не имеют большого значения, следовательно, выполнить вмешательство можно при углах менее 90° и 103° соответственно [11].

В ходе операции было выявлено, что распространенность и выраженность отосклеротического процесса соответствовали ограниченному поражению в области передней ножки стремени в 63,3% случаев, отсутствие изменений наблюдали у 36,7% больных. Не обнаружено ни одного случая распространенного или диффузного поражения.

Оценка результатов лечения при помощи шепотной и разговорной речи выполнена по окончании операции и на 5-й день после удаления тампонады слухового прохода. В этот срок лучшими показателями прироста слуха характеризовалась разговорная речь. Ближайшие результаты хирургического лечения были оценены у всех пациентов через 2 мес при контрольном аудиологическом исследовании. При этом исходили из следующих показателей: отличный результат был достигнут при сокращении костно-воздушного интервала до 10 дБ и менее, хороший — до 11—20 дБ, удовлетворительный — более 20 дБ. Для последнего показателя наиболее точным определением будет неудовлетворительный результат, так как слух в послеоперационном периоде ухудшился с развитием нейросенсорного компонента. Объяснением случившегося в одном случае было попадание крови в преддверие, во втором — соскальзывание протеза с длинного отростка наковальни и его избыточное погружение в овальное окно.

Средний показатель прироста слуха по результатам 47 операций, после которых наблюдалось улучшение, составил 31,8 дБ. Повышение показателей по костному проведению на 15 дБ и более имело место в 16 (31,4%) случаях.

Отдельно хочется выделить 10 пациентов (по 5 мужчин и женщин) с диагностированной IV степенью тугоухости. Пороги слуха по воздуху определялись при 80 дБ и более, по кости — при 40—60 дБ. Отличный результат через 2 мес был отмечен у 9 пациентов, хороший — у 1.

После проведенного хирургического лечения отсутствие или значительное уменьшение шума отмечали 22 пациента, у 4 — изменений не произошло. У 1 пациентки с неудовлетворительным результатом хирургического вмешательства низкочастотный шум стал перманентным и усилился.

К техническим сложностям выполнения хирургического вмешательства у наших пациентов следует отнести узкий слуховой проход — у 5 человек, короткую шею — у 2, кровотечение из барабанной полости, из области удаленного навеса над лабиринтными окнами — у 6, неполный вывих наковальни — у 1, при этом удалось поставить протез и был получен отличный результат.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Г., 44 лет, поступила в ЛОР-клинику Тихоокеанского медицинского университета в ноябре 2015 г. с диагнозом: отосклероз, смешанная форма I. Тугоухость смешанного характера III степени слева (63 дБ). Из анамнеза известно, что снижение слуха происходило постепенно в течение последних 18 лет. Восприятие шепотной речи (ШР) — 0 метров, разговорной (РР) — определяется у ушной раковины. Камертональное исследование показало следующее: латерализация в опыте Вебера — в левое ухо, тесты Ринне и Желле, Федеричи — отрицательные. На тональной пороговой аудиометрии костно-воздушный интервал составляет 42,5 дБ с повышением порогов воздушного проведения до 63,7 дБ (см. рисунок,

Пациентке выполнена малая фенестральная стапедэктомия по Сausse, преддверие сразу укрыто истонченной фасцией, установлен тефлоновый протез длиной 4,2 мм. На операционном столе пациентка отметила субъективное улучшение слуха: ШР — 2 м, РР — 4 м. Послеоперационный период протекал гладко, незначительное головокружение при смене положения тела отмечалось в течение 4 дней. Через 1 год тональная пороговая аудиометрия определила уменьшение порогов слуха до 11 дБ на основных разговорных частотах с понижением порогов костной проводимости, суммарная прибавка слуха составила 52,4 дБ, что позволило оценить результат как отличный (см. рисунок, б).

1. Хирургическое вмешательство при отосклерозе с использованием применявшейся методики позволило добиться отличных и хороших результатов в 95,92% случаев.

2. Больные отосклерозом с IV степенью смешанной тугоухости являются перспективными кандидатами на хирургическое лечение.

3. СКТВК должна быть включена в обязательный стандарт предоперационного обследования пациентов, которым планируется хирургическое лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: gilifanov@yandex.ru; ORCID org/0000-0002-5066-3844