Актуальность проблемы потери слуха от воздействия производственного шума связана со значительной распространенностью тугоухости во всем мире, среди которой профессиональная тугоухость является часто диагностируемым заболеванием не только в Российской Федерации, но и в странах Европейского союза, США и в целом в мире, составляя 7—12% всех выявляемых случаев тугоухости различного генеза [1, 2]. В структуре профессиональной заболеваемости работников Российской Федерации среди всех профессиональных заболеваний, вызванных физическими факторами условий труда, показатели хронической сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости (ХСНТ) от воздействия шума занимают «лидирующее» место и в течение многих лет не имеют тенденции к снижению, увеличившись с 2003 г. по 2016 г. более чем в 2 раза — с 12,5 до 26,71% [3].

Вследствие того, что профессиональная заболеваемость ХСНТ имеет не только медицинские, но и социально-экономические аспекты [4], государство проводит постоянную и планомерную работу, направленную на повышение качества своевременной диагностики, экспертизы и профилактики нарушений слуха у работающих на «шумовых» производствах.

Следует отметить, что подходы к оценке производственного риска потери слуха от шума, влияния шума на орган слуха работников и клиническим критериям оценки тяжести заболевания до настоящего времени вызывают дискуссии и спорные вопросы среди специалистов клинического и гигиенического профиля [5]. Учитывая, что клинические вопросы диагностики и экспертизы связи заболевания с профессией в значительной степени и обязательно базируются на санитарно-гигиенической характеристике условий труда, чрезвычайно важно определить единые клинико-гигиенические и методические решения в данном вопросе.

Поэтому задача формирования согласованных, современных отечественных подходов к диагностике, лечению, экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией и профилактике профессиональной сенсоневральной тугоухости является одной из первоочередных в проблеме ЛОР-профпатологии.

Следует напомнить, что до 2013 г. в практике ЛОР-профпатологии применялись критерии оценки степени снижения слуха у работников «шумовых» профессий, изложенные в «ГОСТ 12.4.062−78 ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека»^​1​᠎. Основываясь на данном документе, для целей практического здравоохранения были разработаны методические рекомендации МЗ СССР «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» (1988 г.) [6]. Нетрудно заметить, что указанные документы более чем 30-летней давности значительно устарели и существенно отличаются как от международных подходов, так и от критериев оценки тяжести слуховых нарушений, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) в нашей стране. Однако, несмотря на это, указанные критерии были включены в регламенты ПМО работающих в условиях воздействия шума — Приказ МЗСР РФ от 12.04.11 № 302н^​2​᠎.

Лишь в 2014 г. были внесены изменения в дополнительные противопоказания к приему на работу в условиях воздействия шума (Приказ МЗ РФ от 05.12.14 № 801н)^​3​᠎. Следует заметить, что внесенные данным приказом изменения носят неконкретный характер, так как не содержат количественных критериев оценки степени потери слуха и не ссылаются на какую-то определенную классификацию. Безусловно, такое положение чрезвычайно затрудняет работу врачей по оценке состояния слуха и определения профпригодности при проведении ПМО работников шумовых профессий.

Учитывая сложившуюся ситуацию, специалистами оториноларингологами-профпатологами ведущих медицинских учреждений страны в 2012 г. была сделана первая попытка совершенствования количественных критериев оценки потери слуха от воздействия производственного шума, на основе которой были разработаны методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ (06.11.12 № 141/10/2−3508) [7]. Разработанная классификация количественной оценки тяжести слуховых нарушений от воздействия производственного шума содержала гармонизированные критерии, близкие к международным подходам, но с сохранением рациональных основ имеющихся отечественных классификаций (классификации 1988 г. и классификации МСЭ), и рекомендовалась для использования в клинической практике оториноларингологов и профпатологов.

Клинический 3-летний опыт работы с данной классификацией выявил ее недостатки, связанные в первую очередь с определением среднеарифметической величины состояния слуха на трех частотах (500, 1000, 2000 Гц) и отдельно на частоте 4000 Гц, что противоречило имеющимся в литературе и в мире оценкам слуха суммарно по четырем частотам (500, 1000, 2000, 4000 Гц) [8—10]. Данное обстоятельство определило необходимость дальнейшей доработки количественных критериев оценки слуха, результатом которой явились опубликованные в 2015 г. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом» [11]. Представленная в документе классификация количественных критериев оценки степени тяжести потери слуха разработана в строгом соответствии с требованиями охраны труда и безопасности на рабочем месте, международной клинической практикой, отечественными подходами к проведению медико-социальной экспертизы, приоритетом ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумовых» профессий и требованиям профилактических программ сохранения слуха (см. таблицу).

К профессиональной тугоухости в соответствии с МКБ-10 относят Z57.0 — неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха) и H83.3 — шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом).

Критерии оценки трудоспособности при профессиональной потере слуха, вызванной шумом, основанные на разработанных количественных критериях, являются достаточно жесткими и учитывают как сохранение здоровья и безопасность работника (восприятие акустической обстановки на рабочем месте, речевых сообщений, предупредительных сигналов и т. п.), так и наличие значимого нарушения слуха как такового.

При регистрации по данным аудиометрии признаков воздействия шума на орган слуха формулируется заключение: МКБ-10 (Z57.0) — «Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха». Работник не имеет ограничений по профессиональной пригодности, включается в группу повышенного риска развития профессионального заболевания, и для него должна быть обязательно разработана индивидуальная программа сохранения слуха.

Следует иметь в виду, что «признаки воздействия шума на орган слуха» представляют собой донозологическое состояние и не могут рассматриваться как заболевание в строгом смысле слова, но данная формулировка диагноза необходима для обоснования и реализации реабилитационных мер.

В настоящее время установление диагноза профессиональной тугоухости осуществляется в два этапа — предварительный диагноз (устанавливается в медицинском учреждении при обращении пациента) и заключительный^​4​᠎.

Заключительный диагноз профессионального заболевания «Потеря слуха, вызванная шумом» устанавливается в учреждении профпатологического профиля, имеющего лицензию на право проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности на основании выявленной причинно-следственной связи между заболеванием и производственным шумом.

Пример формулировки предварительного диагноза:

«Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость — (указать степень) — предварительный диагноз профессионального заболевания (извещение от «__» «_______» 20__г., исх. №___) МКБ-Х (H83.3)».

К числу лиц с подозрением на профессиональное заболевание «Потеря слуха, вызванная шумом» врач должен отнести работников с хронической двусторонней сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухостью, имеющей типичную для профессионального заболевания аудиометрическую картину: при уровне шума на рабочем месте до 90 дБА — со стажем работы, как правило, 15 лет и более; более 90 дБА — 10 лет и более.

При установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания работник в течение 30 дней должен быть направлен на амбулаторное или стационарное обследование в Центр профпатологии в рамках оказания специализированной профпатологической помощи для проведения экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией, установления заключительного диагноза заболевания органа слуха, решения вопросов профпригодности и разработки индивидуальной программы сохранения слуха.

Заключительный диагноз профессионального заболевания формулируется согласно Перечню профессиональных заболеваний^​5​᠎. При экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией заключительный диагноз профессионального заболевания органа слуха должен быть сформулирован следующим образом: МКБ-Х (H83.3) — «Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость ________ (указать степень)» — заболевание профессиональное, установленное впервые «__»_______20__г.).

Если причинно-следственная связь между действующим на работника производственным шумом и состоянием его органа слуха не выявлена, врачебная комиссия выносит решение об отсутствии у пациента профессионального заболевания (например: МКБ-10 (H90.3) «Хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость ___________ (указать степень)» — заболевание общее, с подробным мотивированным обоснованием принятого решения.

В протоколе врачебной комиссии независимо от принятого решения указываются лечебно-профилактические мероприятия, необходимые для профилактики прогрессирования нарушений слуха, и трудовые рекомендации.

При I степени профессиональной ХСНТ восприятие разговорной речи сохранено, нет проблем с общением и восприятием предупредительных звуковых сигналов на рабочем месте, имеются нарушения восприятия шепотной речи и жалобы, не снижающие трудоспособность пациента, поэтому работник остается трудоспособным в своей профессии.

Утратой профессиональной трудоспособности при потере слуха, вызванной шумом, следует считать формирование значимых нарушений слуха, т. е. начиная со II степени ХСНТ.

Примеры экспертно-трудовых решений:

МКБ-10 (Z57.0) — неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха): «Трудоспособен без ограничений».

МКБ-10 (H83.3) — потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость I «А» степени): «Трудоспособен в профессии при условии динамического наблюдения в Центре профпатологии 1 раз в год».

МКБ-10 (H83.3) — потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость II «Б» степени): «Трудоспособен в профессии при условии динамического наблюдения в Центре профпатологии 2 раза в год. Необходимо информирование работника о повышении риска нарушения здоровья при продолжении работы в условиях шума, превышающего ПДУ (80 дБА)».

МКБ-10 (H83.3) — потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость II степени и более): «Противопоказана работа в контакте с шумом, уровни которого превышают ПДУ (80 дБА)».

При определении степени ХСНТ, препятствующей продолжению работы в условиях воздействия шума, работник подлежит направлению на медико-социальную экспертизу.

Степень утраты профессиональной трудоспособности при профессиональной потере слуха устанавливается от 10 до 40% исключительно в зависимости от степени потери слуха: при двусторонней хронической сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости I—III степени — от 10 до 30%, при заболевании IV степени — 40%⁶.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: pankova@vnijg.ru; ORCID org/0000-0002-3035-4710

⁶Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.15 №1024н* «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.