Принятые сокращения:

ANSD — заболевания спектра аудиторных нейропатий

ОАЭ — отоакустическая эмиссия

МПУ — микрофонный потенциал улитки

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ССВП — стационарные слуховые вызванные потенциалы

ДСВП — длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы

ОАЭЧПИ — ОАЭ на частоте продуктов искажения

ЗВОАЭ — задержанная вызванная ОАЭ

Термин «заболевание спектра аудиторных нейропатий» (Auditory Neuropathy Spectrum Disorder — ANSD) был введен в 2008 г. на Международном симпозиуме по аудиологическому скринингу вместо ранее используемых терминов «аудиторная нейропатия», «аудиторная нейропатия/диссинхрония», «слуховая нейропатия» для обозначения состояния слуховой системы, при котором у пациента регистрируются отоакустическая эмиссия (ОАЭ) и/или микрофонный потенциал улитки (МПУ); при этом коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) отсутствуют или значительно изменены [1]. Первые случаи ANSD были описаны благодаря наличию ОАЭ у пациентов с тугоухостью и измененными КСВП. Однако последующие наблюдения выявили, что ОАЭ у пациентов с ANSD может угасать с годами, а МПУ, источником которого является де- и реполяризация наружных волосковых клеток, может сохраняться.

Степень потери слуха по данным тональной пороговой аудиометрии может не соответствовать данным КСВП (чаще всего отсутствующим), быть совершенно различной у разных пациентов и в некоторых случаях — у одного и того же пациента в повторных исследованиях при одних и тех же данных ОАЭ и КСВП. Причем разборчивость речи, особенно в шуме, страдает больше, чем можно было бы ожидать, основываясь на данных тональной пороговой аудиометрии. Некоторые пациенты не испытывают сложностей в восприятии речи, несмотря на отличные от нормальных результаты аудиологических тестов, в то время как другие отмечают плохую разборчивость речи, особенно в шуме. Некоторые пациенты жалуются на флюктуирующий слух, описывая «хорошие» и «плохие» для слуха дни. Наконец, у некоторых детей с ANSD определяется функциональная глухота [2, 3].

Факторами риска развития двустороннего ANSD являются прежде всего недоношенность и гипербилирубинемия. Также к факторам риска относят внутриутробную цитомегаловирусную инфекцию, асфиксию в родах, низкую массу тела при рождении. Аудиологическая картина двустороннего ANSD может быть обусловлена гипо-/аплазией обоих слуховых нервов [2, 4]. Наследственные факторы являются значительной, но не до конца изученной причиной ANSD. Выделяют синдромальную и изолированную формы ANSD. Синдромальная форма ANSD — это состояние, когда аудиторная нейропатия является одним из симптомов заболевания с поражением множества других нервов, черепно-мозговых и/или периферических (синдром Шарко—Мари—Тута, атаксия Фридрейхаи и пр.) [5, 6].

Стационарные слуховые вызванные потенциалы (ССВП), позволяющие получить частотно-специфические пороги, столь важные для слухопротезирования детей раннего возраста, у детей с ANSD также малоинформативны [7].

Регистрация длиннолатентных (корковых) слуховых вызванных потенциалов (ДСВП), по данным последних зарубежных исследований, представляет собой перспективный инструмент для оценки порогов слуха у детей с ANSD.

Разнообразие вариантов нарушений слуха у пациентов с ANSD огромно. Связано это с тем, что под данным термином скрывается широкий спектр патологических состояний различной этиологии, патофизиологии и очагов поражения на пути от внутренних волосковых клеток до структур ствола мозга, что затрудняет дифференциальную диагностику, реабилитацию пациента и прогноз течения заболевания.

При обследовании взрослых пациентов в арсенале врача-сурдолога помимо электрофизиологических методов исследований имеется множество психоакустических тестов. При обследовании существуют ограничения, связанные с объективными электрофизиологическими методами исследования — регистрацией ОАЭ и различных классов слуховых вызванных потенциалов.

Цель данной работы — определение особенностей различных классов слуховых вызванных потенциалов (КСВП, ССВП, ДСВП) у детей с ANSD.

В исследование включены 100 детей с двусторонним ANSD. Критерием постановки диагноза ANSD были наличие ОАЭ и/или МПУ; отсутствие или значительно измененные КСВП.

Возраст детей в первом подробном аудиологическом обследовании — от 2 мес до 13 лет, при этом 78 из 100 пациентов — это дети первых трех лет жизни.

Регистрацию ОАЭ (задержанную вызванную ОАЭ — ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продуктов искажения (ОАЭЧПИ) проводили на аппарате Нейро-аудио («Нейрософт», Россия) и Eclipse («Interacoustics», Дания)

Регистрацию КСВП проводили на клиническом усреднителе Bravo («Nicolet», США) и Eclipse («Interacoustics», Дания). Для выделения МПУ при регистрации КСВП использовали телефоны с внутриушными звуководами. Запись КСВП проводили с использованием стимулов разной полярности (с начальными фазами разрежения и сгущения) интенсивностью 80—100 дБ нПС с накоплением ответов в разные ячейки памяти. При этом наблюдали инверсию пиков МПУ. Для дифференциации МПУ от артефакта стимула проводили такую же запись, но с отведенным или пережатым звуководом, при этом сохраняя то же положение телефона. Регистрация тех же потенциалов при отведенном или пережатом звуководе указывает на то, что это артефакт стимула. Исчезновение ответа свидетельствует о наличии МПУ [9, 10].

Регистрацию ССВП проводили на аппарате Eclipse («Interacoustics», Дания) на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц до максимальной интенсивности стимула 100 дБ нПС.

Для регистрации ДСВП использовали систему HEARLab («NAL», Австралия). Исследования проводили в свободном звуковом поле речевыми стимулами /m/, /g/, /t/ интенсивностью 55, 65, 75 дБ УЗД, подаваемыми в свободном звуковом поле через колонку, что позволило проводить исследования также и в слуховых аппаратах при использовании звукового процессора после кохлеарной имплантации [11].

Данные анамнеза обследованных детей. При оценке факторов риска ANSD в анамнезе обследованных детей наиболее распространенной оказалась недоношенность — 34 (48%) ребенка из 100 детей с двусторонним ANSD родились при сроке гестации до 32 нед, еще 14 детей — при сроке 33—36 нед. Гипербилирубинемия отмечена у 21 ребенка, причем с показателями выше 400 мкмоль/л — у 6 детей.

У обследованных детей были выявлены различные сопутствующие неврологические заболевания, в том числе обусловленные недоношенностью и гипербилирубинемией. Чаще всего встречался диагноз ДЦП (12 детей), с меньшей частотой — гидроцефальный синдром, эпилепсия, резидуальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития и прочие состояния, во многих случаях затрудняющие проведение игровой аудиометрии и регистрацию ДСВП.

Данные аудиологического скрининга и регистрации ОАЭ имелись у 50 детей. Из них 26 (52%) детей прошли скрининг новорожденного с обеих сторон, у 24 (48%) детей ОАЭ не регистрировалась с одной или с обеих сторон, т. е. каждый второй ребенок с ANSD был упущен при аудиологическом скрининге, основанном на регистрации ОАЭ.

При регистрации ОАЭ в рамках подробного аудиологического обследования ЗВОАЭ и ОАЭЧПИ регистрировались с обеих сторон у 22 детей из 100, у 29 детей регистрировались частично — лишь на отдельных частотах или только с одной стороны, или только ОАЭЧПИ. ЗВОАЭ и ОАЭЧПИ отсутствовали с обеих сторон у 49 детей. Таким образом, у каждого второго ребенка с ANSD диагноз был бы упущен, если бы основывался лишь на факте регистрации ОАЭ при отсутствующих КСВП. У этих 49 детей диагноз был установлен благодаря регистрации МПУ при проведении регистрации КСВП.

Регистрация МПУ при измененных или отсутствующих КСВП является основой диагностики ANSD. Однако МПУ может регистрироваться, а КСВП отсутствовать у пациентов с высокочастотной тугоухостью ввиду сохранности улитки в области восприятия низких частот, что и является источником для формирования МПУ. Поэтому для дифференциальной диагностики с высокочастотной тугоухостью у пациентов, особенно в случае отсутствия ОАЭ или наличия ее лишь в области низких частот, необходимо проводить регистрацию КСВП не только на акустические щелчки, но и на тональные посылки частотой 500 Гц (рис. 1, а).

В данное исследование вошли 100 детей с ANSD, диагностированным прежде всего благодаря регистрации МПУ при отсутствующих или значительно измененных КСВП. Высокочастотная тугоухость как причина данной электрофизиологической картины была исключена благодаря регистрации ОАЭ и/или отсутствию КСВП на тональную посылку 500 Гц и/или по данным сурдопедагогического тестирования и тональной пороговой аудиометрии. У 72 детей КСВП отсутствовали. У остальных 28 детей при высоких интенсивностях стимула регистрировались морфологически измененные КСВП, в большинстве случаев в виде волны, предположительно соответствующей V пику КСВП. При этом латентный период этой волны (около 6 мс) не менялся при изменении интенсивности стимула (рис. 1, б).

Данные тональной пороговой аудиометрии или сурдопедагогического тестирования в обследованной группе могли варьировать у разных пациентов от нормы и I степени тугоухости до глухоты и не соответствовать порогам КСВП, отсутствующим у большинства пациентов. Отсутствие КСВП у слышащих пациентов объясняется несинхронизированным ответом нейронов спирального ганглия и/или волокон слухового нерва. Таким образом, регистрация КСВП с выделением МПУ является основным методом диагностики ANSD, не позволяющим, однако, определить пороги слышимости. Необходимо учитывать, что регистрация МПУ возможна лишь при исследовании КСВП с использованием внутриушных звуководов.

Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов (ССВП) была проведена у 64 детей с обеих сторон на четырех основных речевых частотах. У 47 (73%) детей ССВП регистрировалась на всех исследованных частотах, у остальных 17 (23%) — не менее чем на 2 частотах, несмотря на отсутствие КСВП у большинства (72%) пациентов. Расчетные аудиограммы по ССВП в большинстве случаев имели восходящую форму, соответствовали II—IV степени тугоухости, но отличались от данных тональной пороговой аудиометрии и поведенческих порогов по результатам сурдопедагогического тестирования как в лучшую, так и в худшую сторону (рис. 2, б).

Регистрация длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП) была проведена у 28 детей, среди которых 8 имели пороги слуха, соответствовавшие норме или I—II степени тугоухости по результатам сурдопедагогического тестирования и данным тональной пороговой аудиометрии и соответственно не нуждались в электроакустической коррекции. У 7 из них регистрировались ДСВП (прежде всего волна Р1), что соответствовало поведенческим порогам (см. рис. 2). Однако у одного ребенка, несмотря на определяемые поведенческие пороги, ДСВП отсутствовали при максимальной интенсивности стимула.

Регистрация ДСВП была проведена также у 17 детей без слуховых аппаратов и при их подключении. У 11 детей ДСВП отсутствовали как с аппаратами, так и без них. У 6 детей в аппаратах регистрировались ДСВП в соответствии с данными сурдопедагогического тестирования. Наличие ДСВП в слуховых аппаратах служило благоприятным прогностическим признаком для реабилитации после кохлеарной имплантации.

Данные ДСВП у 3 детей через 1 год после кохлеарной имплантации также коррелировали с результатами реабилитации. На рис. 3, а

Ввиду отсутствия ОАЭ при подробном аудиологическом обследовании в половине случаев ANSD без исследования МПУ диагноз может быть упущен не менее чем у 50% детей. Исходя из этого, в качестве основного метода диагностики ANSD должна рассматриваться методика регистрации КСВП с выделением МПУ, что возможно лишь при использовании телефонов с внутриушными звуководами. Причем регистрацию МПУ необходимо проводить всем пациентам, у которых не регистрируются пики КСВП при максимальной интенсивности стимула вне зависимости от результатов регистрации ОАЭ, а также пациентам, у которых регистрируются морфологически измененные КСВП при высоких интенсивностях стимула.

КСВП отсутствуют, а ССВП регистрируются у большинства пациентов с ANSD, однако оба метода не позволяют прогнозировать поведенческие пороги. А несоответствие КСВП и ASSR позволяет предположить у ребенка ANSD.

ДСВП могут быть информативны для оценки порогов слуха у детей с ANSD, а также для прогнозирования результатов реабилитации после слухопротезирования и кохлеарной имплантации. Однако данный метод требует дальнейших исследований ввиду отсутствия ДСВП у некоторых пациентов с предположительно легкой степенью потери слуха по данным тональной пороговой аудиометрии и поведенческих тестов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: gtavartkiladze@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-0118-908X