ВОАЭ — вызванная отоакустическая эмиссия;

ГИП — гипоксически-ишемическое поражение;

ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия;

ИВЛ — искусственая вентиляция легких;

КИ — кохлеарная имплантация;

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы;

МП — микрофонный потенциал;

ОАП — открытый артериальный проток;

ОАЭПИ — отоакустическая эмиссия на частоте продуктов искажения;

ПКВ — постконцептуальный возраст;

СВ — скорригированный возраст;

СН — слуховая нейропатия;

ХСНТ — хроническая сенсоневральная тугоухость;

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция;

ASSR — Auditory Steady State Response (стационарные слуховые вызванные потенциалы).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2012), частота преждевременных родов в мире составляет около 10%, неуклонно увеличиваясь в последние 20 лет [1]. Достижения современной пери- и неонатологии способствуют росту числа недоношенных младенцев среди общего количества новорожденных. Вместе с тем недоношенные дети остаются группой максимального риска нарушений развития и формирования тяжелой соматической и неврологической патологии, что особенно актуально для тех, кто родился глубоко недоношенным — на сроках гестации 31 нед и менее, с массой тела не более 1500 г [2, 3]. Так, вероятность возникновения слуховых нарушений у глубоко недоношенных детей в 20—30 раз выше, чем в целом в популяции [2, 4—6]. Широко известными факторами риска формирования тугоухости у таких младенцев, помимо глубокой недоношенности, являются хронические заболевания материи, патология беременности, гипоксия в родах, внутриутробное инфицирование, в частности цитомегаловирусом (ЦМВ), наличие коморбидных состояний: врожденных пороков сердца (ВПС), персистенции открытого артериального протока (ОАП), бронхолегочной дисплазии (БЛД), ретинопатии недоношенных, неонатального сепсиса; неонатальная гипербилирубинемия с заменными гемотрансфузиями; приобретенная патология головного мозга (гипоксически-ишемическое поражение (ГИП) центральной нервной системы (ЦНС) с формированием субэпендимальных (СЭК) и внутрижелудочковых (ВЖК) кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ); бактериальные и вирусные менингиты; искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а также прием ототоксических препаратов длительностью более 5 сут; длительная шумовая экспозиция в отделениях интенсивной терапии [3, 6—12]. Перцептивная тугоухость при недоношенности носит мультифакториальный характер и может быть обусловлена поражением главным образом наружных волосковых клеток с формированием хронической сенсоневральной тугоухости (ХСНТ); внутренних волосковых клеток, синапсов между ними и спиральным ганглием, а также собственно слухового нерва, что приводит к возникновению слуховой нейропатии (СН) или заболеваний спектра аудиторных нейропатий; проводящих путей и центров слуховой системы, что способствует развитию центральных слуховых расстройств [3, 13, 14]. Для слуховых нарушений при недоношенности характерны нестабильность слуховых порогов [9, 15], возможность улучшения периферической слуховой функции со временем [4, 16—19] или, напротив, прогрессирующее течение тугоухости, а также отсроченная манифестация последней [9, 15, 20, 21]. Своевременное выявление слуховых расстройств у недоношенных детей и соответственно их ранняя и адекватная реабилитация позволяют оказывать регулирующее воздействие на процессы созревания в центральных отделах слухового анализатора. Это в значительной степени нивелирует последствия перинатальных поражений ЦНС благодаря ее высокой пластичности в детском возрасте и тем самым способствует профилактике нарушений слухоречевого развития.

Цель исследования — изучить возрастную динамику слуховой функции у глубоко недоношенных детей.

Под динамическим наблюдением находятся 186 детей в возрасте от 6 мес до 15 лет, родившиеся до 31-й недели беременности включительно. Средний гестационный возраст детей при рождении составил 28,1±1,6 нед (минимальный — 23 нед), средняя масса при рождении — 1157±278 г (от 417 до 1560 г). Критерием исключения из обследования служила перманентная кондуктивная тугоухость. Общая характеристика пациентов на момент пребывания их в отделениях патологии новорожденных с указанием факторов риска по тугоухости представлена на рисунке.

Первое тестирование на этапе универсального аудиологического скрининга проводится всем детям перед выпиской из отделений патологии новорожденных. При этом учитывается постконцептуальный возраст (ПКВ) ребенка — предполагаемый общий (гестационный + постнатальный) возраст в неделях от начала последнего менструального цикла матери. Тестирование, как правило, включает регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), а также стационарных слуховых вызванных потенциалов (Auditory Steady State Response, ASSR) в скрининговом варианте с использованием стимула 35 дБ нПС (применяется прибор MB-11). Необходимость включения регистрации ASSRв рамки скринингового этапа продиктована высоким риском формирования СН у детей, родившихся недоношенными.

Дети находятся под наблюдением с момента повторного тестирования (первого осмотра), которое проводится всем недоношенным младенцам после выписки из стационара. Поскольку глубоко недоношенные дети сравниваются в развитии с доношенными сверстниками к 24-му месяцу фактической жизни [7], для их характеристики используется понятие скорригированного возраста (СВ), который определяется путем вычитания недель, недостающих до доношенного срока беременности, из календаря постнатального возраста. На 1-м году жизни осмотры проводятся каждые 6 мес, в дальнейшем — ежегодно. При наличии патологии или высокой вероятности ее формирования их число увеличивается.

Обследования включают ЛОР-осмотр; тимпанометрию и акустическую рефлексометрию (с использованием зондирующего тона 1000 Гц у детей 1-го года жизни); регистрацию ВОАЭ (ЗВОАЭ и отоакустической эмиссии на частоте продуктов искажения, ОАЭПИ), коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и ASSR; тональную аудиометрию по методике, соответствующей возрасту (поведенческую, ориентировочную со зрительным подкреплением, игровую, стандартную); сурдопедагогическое консультирование; у детей старше 4 лет — тестирование для идентификации центральных слуховых расстройств.

Первое тестирование (средний ПКВ составил 38,1±2,4 нед в диапазоне от 33 до 53 нед) успешно прошли 75 (40,3%) детей. В результате первого диагностического осмотра (второго тестирования), который проводился при среднем значении СВ 3,8±2,1 мес (в диапазоне от 0 до 12 мес), норма слуха была констатирована у 110 (59,1%) наблюдаемых. У12 детей была выявлена кондуктивная тугоухость, которая носила транзиторный характер и была связана с наличием выпота в среднем ухе: верифицированный экссудативный средний отит у этих детей разрешился в различном возрасте на первом году жизни. Таким образом, результаты первого обследования свидетельствовали об отсутствии патологии со стороны звуковоспринимающего отдела слуховой системы у 122 (65,6%) человек и о нормализации слуховой функции по сравнению с первым тестированием у 35 (18,8%) детей. Последнее могло быть обусловлено как устранением минимальных неврологических нарушений [4] или кондуктивного компонента [4, 16], которые могли иметь место при скрининге, так и процессами созревания и, возможно, регенерации в периферическом отделе слуховой системы, которые, как известно, в большей степени выражены при глубоких формах недоношенности [4, 16—18, 22, 23].

В результате первого осмотра перцептивная форма тугоухости была выявлена у 64 (34,4%) детей, из них СН была диагностирована у 46 (24,7%), двусторонняя ХСНТ различной степени — у 14 (7,5%), сочетание СН с одной и ХСНТ с противоположной стороны — у 4 (2,1%) пациентов. Генетическое тестирование, проведенное 9 детям с ХСНТ, не обнаружило мутаций 35 delG гена GJB2. Магнитно-резонансная томография головного мозга, выполненная у детей со СН, патологии со стороны слуховой системы не выявила.

В процессе динамического наблюдения изменения слуховой функции были идентифицированы у 14 (7,5%) детей, средние гестационный возраст и масса тела при рождении которых составляли 28,1±1,4 нед и 1147±201 г соответственно. В таблице

Все дети были объединены в подгруппы в зависимости от характера и направленности произошедших изменений.

В 1-ю подгруппу вошли пациенты 1, 2, 3 (см. таблицу), которые при первом обследовании были расценены как больные со СН, однако в дальнейшем, в возрасте 12 и 24 мес фактической жизни (10 и 22 мес СВ), у них сформировалась нормальная слуховая функция: при сохранных ВОАЭ и поведенческих порогах слуха у этих детей со временем нормализовались данные КСВП. Значимыми факторами риска развития тугоухости у этих детей были низкая и экстремально низкая масса тела при рождении, обусловленная задержкой внутриутробного развития; длительная экспозиция антибиотиков аминогликозидного и гликопептидного ряда, петлевых диуретиков; перенесенная неонатальная гипербилирубинемия; длительная респираторная поддержка и выраженное ГИП ЦНС. Известно, что улучшение слуха при изначально диагностированной СН у глубоко недоношенных младенцев может быть обусловлено нивелированием последствий гипербилирубинемии, а также, что более вероятно, продолжающимися процессами аксонального роста, синаптогенеза и миелинизации слухового пути, которые у таких детей часто запаздывают или имеют дефекты. Это может приводить к улучшению и даже к полной нормализации КСВП и, следовательно, периферической слуховой функции даже после достижения детьми ПКВ, соответствующего сроку нормальных родов [4, 18, 19—29], что мы и наблюдали у наших пациентов. Следует помнить, что нормализация данных КСВП в таких случаях может происходить вплоть до 24 мес фактической жизни, и в связи с этим планировать инвазивные формы реабилитации таких детей (кохлеарную имплантацию, КИ) нужно с осторожностью [4, 8, 13, 18, 30—32].

2-ю подгруппу составили пациенты 4, 5, 6, у которых по мере достижения ими возраста 12, 24 и 48 мес фактической жизни (9, 21 и 45 мес СВ) СН (с тугоухостью I—II степени) трансформировалась в ХСНТ. У 2 пациентов этот процесс имел промежуточный этап, на котором СН с одной стороны сочеталась с ХСНТ с противоположной стороны. В процессе трансформации пороги регистрации КСВП (а затем и ASSR) прогрессивно уменьшались, исчезли микрофонный потенциал и ВОАЭ, в результате чего сформировалась ХСНТ I—II степени. У 3-го пациента уменьшение порогов КСВП происходило на фоне сохранных ВОАЭ и МП, из которых последний в конечном итоге перестал визуализироваться к возрасту 2,5 года и развилась высокочастотная ХСНТ I степени с сохранной низкоамплитудной ОАЭПИ. Ведущие факторы риска по тугоухости у этих пациентов в целом были такими же, как в 1-й подгруппе, поэтому изменения слуховой функции у них были интерпретированы аналогично, с единственной разницей — процессы созревания и репарации в ретрокохлеарном отделе слуховой системы не привели к ее полному функциональному восстановлению, что в свою очередь повлекло за собой в дальнейшем полное или частичное угасание ВОАЭ.

Пациенты 3-й подгруппы (7, 8, 9) продемонстрировали трансформацию ХСНТ, диагностированную при первом обследовании и подтвержденную данными как объективного обследования, так и поведенческой аудиометрии, в СН, которая произошла в 12, 14 и 18 мес фактической жизни (соответственно 9,5, 11 и 15 мес СВ). При этом у 2 пациентов (с экстремально низкой массой тела при рождении и верифицированной ХСНТ IV степени) поведенческие пороги слуха уменьшились с IV до II—III степени тугоухости, что позволило провести адекватное и эффективное слухопротезирование, избежав К.И. При регистрации КСВП у этих детей стал визуализироваться высокоамплитудный М.П. Произошедшие изменения были расценены нами как результат процессов созревания и репарации (возможно, регенерации) в улитке. Их вероятность также рассматривается другими исследователями, в связи с чем рекомендуется динамическое аудиологическое наблюдение глубоко недоношенных детей по меньшей мере до достижения ими возраста 80 нед ПКВ перед решением вопроса о проведении КИ [16—18]. У пациента с изначально диагностированной ХСНТ II степени, напротив, было обнаружено ухудшение как субъективных порогов слуха, так и данных КСВП, что свидетельствовало о повышении порогов их регистрации до 90—100 дБ нПС с визуализацией низкоамплитудного М.П. Эти изменения в дальнейшем потребовали проведения активной реабилитации ребенка с привлечением КИ.

У детей 4-й подгруппы (пациенты 10—14), продемонстрировавших нормальную слуховую функцию на 1-м году жизни, имело место отсроченное развитие тугоухости. Возникновение ХСНТ, по всей видимости, было обусловлено прежде всего врожденной ЦМВИ, которая в неонатальном периоде лабораторно была подтверждена в одном случае и имела субклинические проявления в двух. У этих детей ХСНТ сформировалась соответственно в возрасте 10, 15 и 36 мес фактической жизни. У пациента с верифицированной ЦМВИ тугоухость носила быстропрогрессирующий характер, который вызвал необходимость выполнения К.И. Еще у двух детей ХСНТ стала случайной находкой в процессе динамического наблюдения, возникла в возрасте 24 мес (у ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении) и 28 мес фактической жизни и на основании анамнестических данных была расценена нами как следствие сопутствующего недоношенности прогредиентного течения ГИП ЦНС.

Прогрессирующее течение тугоухости и ее отсроченный дебют, которые были прослежены у пациентов без сопутствующей ЦМВИ, по данным проспективных лонгитюдных исследований, встречаются в 28 и 10% случаев соответственно и, как правило, характерны для глубокой недоношенности при наличии одного и более сопряженных факторов риска. Среди них ведущую роль играет пролонгированная кислородная поддержка в неонатальном периоде (ее длительность у обследованных пациентов составила от 45 до 90 сут) [9], которая у глубоко недоношенных младенцев, наряду с гипоксией в родах, персистированием ОАП, может приводить к формированию тяжелых ГИП ЦНС [33], что в свою очередь с большой вероятностью может быть причиной формирования отсроченных и прогрессирующих форм нарушений слуха.

Для слуховой функции недоношенных детей характерна нестабильность, особенно в раннем детском возрасте. У глубоко недоношенных детей возможны как ее ухудшение, так и улучшение, что следует учитывать при планировании инвазивных форм реабилитации.

Отсроченное развитие слуховых расстройств у глубоко недоношенных детей может быть следствием недиагностированной врожденной цитомегаловирусной инфекции или прогредиентного течения гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы.

Дети, рожденные ранее 32 нед гестации, должны находиться под динамическим аудиологическим наблюдением по меньшей мере до 3—4-летнего возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2016.12.029

¹e-mail: irina@savenko.su; https://orcid.org/0000-0002-2374-3005