В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи первично выявленные опухоли ротоглотки занимают 6-е место с приростом показателей за последние 10 лет на 23,6% [1]. В лечении данной патологии в настоящее время используются все имеющиеся в арсенале средства: хирургия, лучевая и химиотерапия. По мнению ряда авторов, чувствительность рака ротоглотки к лучевому и лекарственному воздействию, сложность хирургического доступа, а также степень развития опухолевой инвазии сделали химиолучевую терапию методом выбора в лечении злокачественных опухолей [2]. Объем оперативного вмешательства во многом определяет отдаленные результаты лечения. Традиционным хирургическим доступом к опухолям орофарингеальной зоны является срединная мандибулотомия. К сожалению, данное оперативное пособие связано с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений и выраженных функциональных и эстетических нарушений в послеоперационном периоде, что зачастую приводит больного к отказу от оперативного вмешательства в пользу химиолучевой терапии. Стратегически химиолучевая терапия предназначена сохранить нормальную анатомию, нормальную речь и глотание у пациентов с раком ротоглотки. Однако ряд исследований, оценивающих долгосрочные результаты лучевой или химиотерапии, показали, что у пациентов возникают функциональные нарушения, в том числе стойкие нарушения глотания, сухость во рту, снижение голосовой функции, нарушение разграничительной функции с предрасположенностью к аспирации [3, 4]. Малоинвазивная трансоральная роботическая резекция не связана с нарушением целостности нижней челюсти, обеспечивает локорегионарный контроль и позволяет уберечь пациента от высоких доз радиации и нежелательного доступа через ткани лица.

Активное развитие новых технологий, в частности роботической хирургии, позволяет в настоящее время выполнить достаточно большие радикальные оперативные вмешательства с удовлетворительным функциональным и косметическим результатом, не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения. У больных с Т1- и Т2-опухолями ротоглотки возможно использование трансорального роботического доступа. Использование хирургического робота Да Винчи (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Calif.) получило широкое применение в урологии, гинекологии, кардиохирургии, исключением не являются онкология и реконструктивная хирургия. Система Да Винчи состоит из консоли, за которой сидит хирург и выполняет операцию за пределами операционного поля, и стойки, функцией которой является поддержка манипуляторов, трехмерного эндоскопа и инструментов. Трансоральная роботассистированная хирургия была разработана с целью резекции опухолей ротоглотки без разделения нижней челюсти [5]. Текущим стандартом после выполнения роботассистированной операции в ротоглотке допускалось заживление послеоперационной раны вторичным натяжением. Этот подход был надежным в отношении небольших опухолей, но не в тех случаях, когда происходит обнажение общей сонной артерии или есть риск возникновения небно-глоточной недостаточности. В этих случаях целесообразно закрытие дефектов мягкими тканями. Активному развитию роботических технологий в мире способствовал трансоральный доступ, в связи с чем возник ряд проблем, связанных с реконструкцией обширных дефектов ротоглотки [6]. На этом основании ряд авторов ввели в практику и применили классификацию роботических дефектов ротоглотки (Classificationfor Oropharyngeal Robotic Defects, CORD), которая учитывает размер, положение опухоли, количество вовлеченных в опухолевый процесс структурных элементов ротоглотки (небная миндалина, небная дужка, корень языка, мягкое небо, боковая стенка ротоглотки), обнажение сонной артерии, а также сообщение ротоглотки с органами шеи для дальнейшего определения способа реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от объема дефекта [7]. При обширных дефектах используются свободные лоскуты (лучевой лоскут, ALT-лоскут). Малоинвазивность роботической хирургии, четкая визуализация анатомических структур, а также усовершенствованный инструментарий обеспечивают проведение не только полноценной резекции опухоли в пределах здоровых тканей, но и формирование артериального анастомоза. Однако в современной литературе не представлены данные об одновременном формировании анастомоза нервов. С целью улучшения функциональных качеств лоскута нами был дополнительно выполнен анастомоз между чувствительным нервом предплечья и поперечным нервом шеи. В отдаленном послеоперационном периоде синергизм работы констрикторов глотки позволяет опосредованно трансформировать сигнал сокращения к тканям лоскута при акте глотания.

Цель работы — разработка и внедрение в клиническую практику роботассистированных хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях органов головы и шеи.

В Клинике пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с ноября 2016 г. по февраль 2017 г. выполнено три операции с использованием трансоральной робот-ассистенции.

В начале операции выполняется установка роторасширителя, обеспечивающего четкий контроль положения языка и препятствующего смыканию челюстей. Роботизированная стойка инструментов находится непосредственно у операционного стола, в большинстве случаев робот Да Винчи с 30° видеоэндоскопом 5-миллиметровой монополярной коагуляцией и 5-миллиметровым диссектором Мэриленд по обе стороны расположен слева под углом примерно 30° относительно пациента. Возможна дополнительная корректировка в зависимости от положения опухоли. Три роботизированные руки выравниваются вокруг точки, сходящейся в области задней стенки ротоглотки, две руки держат инструменты, третья — трехмерный эндоскоп. Хирург, работающий за консолью, выполняет стандартную роботическую операцию. Второй хирург обычно находится у головы пациента для аспирации дыма, крови и предотвращения смещения различных анатомических структур, закрывающих хирургическое поле.

Клинический пример 1. Пациентка К., 61 год, поступила в клинику 29.11.16 с жалобами на затрудненное глотание, боль при прохождении твердой пищи, наличие изъязвления слизистой оболочки в области левой небной миндалины. При обследовании, включающем осмотр, УЗИ, МСКТ-640, биопсию, был верифицирован плоскоклеточный ороговевающий рак левой небной миндалины Т1N0M0. Пациентке было выполнено трансоральным способом роботическое удаление опухоли, включающее резекцию левой небной дужки, левой небной миндалины в пределах здоровых тканей. После роботического удаления опухоли объем сформировавшегося дефекта позволяет выполнить пластику местными тканями. Было произведено наложение отдельных узловых швов на слизистую оболочки нитью Викрил 3−0. Гистологически диагноз был подтвержден. Пациентке был установлен назогастральный зонд, который был удален на 10-е сутки после проведения рентгеноконтрастного исследования с целью определения затеков, а также нарушений разграничительной функции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Время нахождения в стационаре — 12 дней.

Клинический пример 2. Пациент И., 50 лет, обратился в клинику 28.02.17 с уже подтвержденным диагнозом: плоскоклеточный рак правой небной миндалины с распространением на ротоглотку (Т2N0M0). На первом этапе лечения пациенту были проведены 3 курса химиотерапии по схеме: цисплатин 150 мг, лейковорин 50 мг, фторурацил 500 мг. Вторым этапом проведено два курса лучевой терапии (суммарная очаговая доза (СОД) 66 Гр). Лечение перенес удовлетворительно, рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительства. Пациент наблюдался регулярно, данных за рецидив, метастазы в лимфоузлы нет. Однако в декабре 2016 г. в ходе планового наблюдения у онколога по месту жительства был заподозрен рецидив, выполнена биопсия, выявлены клетки плоскоклеточного ороговевающего рака. В ходе предоперационного обследования (УЗИ, МСКТ- 640, пересмотр препаратов) диагноз был подтвержден. Пациенту была выполнена трансоральная роботассистированная резекция опухоли правой небной миндалины с резекцией правой небной дужки. Закрытие дефекта выполнили местными тканями, швы на слизистую наложены нитью Викрил 3−0 с использованием роботического инструментария. Назогастральный зонд не устанавливали, пациенту был рекомендован прием холодной пищи в течение последующей недели после операции. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений. Время нахождения в стационаре — 8 дней.

Клинический пример 3. Пациентка К., 53 года, поступила в клинику 06.12.16 с диагнозом: плоскоклеточный рак боковой стенки ротоглотки (Т2N0M0). Опухоль впервые была диагностирована в августе 2016 г., в сентябре—ноябре 2016 г. пациентке был проведен курс химиолучевого лечения СОД 66 Гр, однако, несмотря на проведенное лечение, был отмечен продолжающийся рост опухоли. При осмотре определялся рубец опухоли боковой стенки ротоглотки с распространением на небную миндалину и корень языка, диагноз был подтвержден цитологически и гистологически. В ходе планового предоперационного обследования пациентке выполнено УЗИ лимфатических узлов шеи с биопсией, МСКТ-640 головы и шеи. При этом были выявлены метастазы в лимфатические узлы боковой поверхности шеи слева. Операцию выполняли одновременно две бригады хирургов. Первым этапом были выполнены верхнезональная лимфаденэктомия, доступ к лицевым сосудам и выделение лучевого лоскута. Вторым этапом пациентке была проведена трансоральная резекция левой боковой стенки ротоглотки с удалением левой небной дужки, левой небной миндалины; объем сформировавшегося дефекта — 3×4 см. Дном дефекта являлись мышцы боковой поверхности шеи, кроме этого, определялось непрямое сообщение с общей сонной артерией и яремной веной. Критерием выбора способа закрытия дефекта ротоглотки у данной пациентки послужила вышеупомянутая классификация, согласно которой рекомендуется использование свободного лоскута. В завершение второго этапа было выполнено перемещение свободного лучевого реваскуляризованного аутотрансплантата в область сформировавшегося дефекта. Микрохирургический этап был выполнен с использованием лупы (2,5) и микрохирургического инструментария. При выполнении артериального и венозного анастомоза применяли нить Пролен 5−0, шов нерва осуществляли нитью Пролен 4−0. Общее время аноксии составило 25 мин. Лоскут был проведен в полость ротоглотки через дефект боковой стенки. Далее было выполнено наложение отдельных узловых швов между слизистой ротоглотки и кожной площадкой лоскута (нить Викрил 3−0 с использованием роботического иглодержателя и диссектора Maryland). С целью профилактики асфиксии в раннем послеоперационном периоде больной выполнено формирование превентивной трахеостомы. Общее время операции составило 155 мин. Диагноз был подтвержден данными послеоперационного гистологического исследования; в пределах резекции опухолевого роста нет, был выявлен один метастаз в лимфатический узел без выхода его за пределы капсулы. Течение раннего послеоперационного периода протекало без осложнений, пациентка деканюлирована на 7-е сутки после операции. Назогастральный зонд был удален на 14-е сутки после проведения рентгеноконтрастного исследования. Общее время пребывания в стационаре — 15 дней.

Использование трансоральной роботической хирургической техники с одномоментной микрохирургической реконструкцией боковой стенки ротоглотки позволяет комплексно подойти к лечению опухолей орофарингеальной области. В наблюдении 3, принимая во внимание ранее перенесенное химиолучевое лечение, у пациентки в значительной степени был повышен риск развития послеоперационных осложнений со стороны реципиентной зоны. Однако четкое соблюдение клинических рекомендаций, а также динамический контроль состояния послеоперационной раны позволили ей уже на 14-е сутки выполнить полноценный акт глотания.

Также необходимо отметить, что ранее в литературе подробно не описывалось анатомо-физиологическое значение неврального анастомоза при подобных операциях в данной области. Вместе с тем функциональность лоскута ввиду его синергического сокращения с мышцами глотки важна для пациента при глотании в отдаленном послеоперационном периоде. Со временем происходит полноценная адаптация лоскута в реципиентной зоне, объем его мягкотканного компонента сокращается наполовину, что в дальнейшем может приводить к рубцовым контрактурам в данной области, дискомфорту при глотании, ощущению инородного тела в глотке, поперхиванию или формированию гнусавой речи. Иннервируемый лоскут функционально стабилен в отношения акта глотания и речи.

По результатам проведенного исследования следует выделить ряд преимуществ роботической хирургии для хирурга ввиду малоинвазивности, точности хирургических действий, улучшенной системы визуализации и возможности применения усовершенствованного хирургического инструментария. Для пациента преимущество заключается в первую очередь в отсутствии видимых рубцов на лице, полном восстановлении утраченных функций, сокращении сроков госпитализации и быстром возвращении к привычному образу жизни. Сокращение сроков реабилитационного периода после хирургического лечения у данной группы больных позволяет в короткие сроки перейти к следующим этапам лечения (химиотерапия, лучевая терапия), улучшая качество жизни пациентов за счет комбинированного подхода к лечению. Внедрение в практику роботических технологий успешно продвигает хирургию вперед, обеспечивая выполнение онкологического протокола в отношении пациентов, имеющих небольшие размеры новообразований в области головы и шеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: reshetoviv@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0580-7052