Общеизвестна значительная распространенность острых и хронических заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Для их лечения предлагается много схем лекарственного воздействия, при которых используются различные приборы (небулайзеры, распылители), формы лекарственных веществ (спреи, капли), физические процедуры (назальный душ), хирургические манипуляции (пункция пазух, баллонная синусопластика) [1].

Основной вектор развития медицинской науки направлен на разработку методов и устройств для введения лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения. Есть специальный термин «DDS-система» — система доставки лекарственного средства (от англ. «drug delivery system»).

Согласно Международному соглашению по аллергии и ринологии («International Consensus Statementson Allergy and Rhinology»), в отношении риносинусита «использование спреев и ирригационной терапии считается стандартным способом доставки лекарственного вещества в полость носа». Однако, несмотря на большой арсенал средств и методов, слизистая оболочка (СО) околоносовых пазух (ОНП) остается малодоступной для лечения, поскольку лекарственное средство во время воспалительного процесса практически не попадает в них. Исключением является пункция верхнечелюстной пазухи, в результате которой после промывания лекарство доставляется непосредственно в ОНП.

В методических рекомендациях «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов» обозначена проблема отсутствия серьезных исследований влияния лекарственных препаратов на СО ОНП, в связи с чем рекомендуется начинать лечение на 10-й день от начала заболевания [2]. Однако отсутствие адекватного лечения способствует быстрому переходу острого воспалительного процесса СО полости носа на ОНП.

На наш взгляд, лечение воспалительных процессов указанных органов следует начинать на ранних стадиях заболевания, учитывая в том числе анатомо-физиологическое состояние полости носа пациента (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и др.), которое нарушает процесс нормального воздухообмена в ОНП и может способствовать развитию в них воспалительного процесса. Лекарственная терапия в ранние сроки от начала острого воспаления СО полости носа и ОНП обеспечивает раннее выздоровление и не позволяет развиться осложнениям.

Мы считаем, что эффективным способом доставки лекарственных препаратов при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух является ЯМИК-процедура, хотя, согласно Международному соглашению по аллергии и ринологии, она отнесена к нестандартным способам введения лекарственных средств в околоносовые пазухи.

Цель работы — повышение эффективности лечения острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух путем введения лекарственной смеси, включающей сосудосуживающие, антисептики, антибиотики и другие лекарственные препараты, во все околоносовые пазухи с одной стороны с помощью ЯМИК-процедуры.

Сотрудниками кафедры оториноларингологии Ярославского государственного медицинского университета проведен ряд исследований, в которых доказано, что во время ЯМИК-процедуры происходит заполнение околоносовых пазух раствором лекарственных препаратов, причем все составляющие лекарственной смеси могут иметь концентрацию препаратов в 5 раз меньшую, чем при внутримышечных и внутривенных введениях [3, 4].

Отличительные особенности ЯМИК-процедуры:

1. Проводится под местной анестезией квалифицированным медицинским персоналом (врач-оториноларинголог) при пассивном участии пациента.

2. Строго определенное положение пациента — лежа на боку на стороне околоносовых пазух, в которые планируется введение лекарственного раствора. Положение удобно для пациентов, включая детей и пожилых людей.

3. Введение лекарственного раствора осуществляется во все околоносовые пазухи с одной стороны независимо от состояния каждой пазухи (см. рисунок).

Заполнение околоносовых пазух лекарственным раствором происходит за счет изменения поверхностного натяжения. Ускорение процесса заполнения пазух создается незначительным снижением давления в них движением поршня шприца, присоединенного к рабочему каналу, с амплитудой 1—3 мл для удаления воздуха из полости носа и околоносовых пазух и последующего введения в них лекарственного раствора (1—3 мл). При этом вся СО полости носа и ОНП, включая зону остиомеатального комплекса, контактирует с лекарственным раствором, а слизисто-гнойное содержимое воспаленных пазух теряет вязкость и за счет работы мерцательного эпителия медленно эвакуируется через естественные соустья в полость носа.

По нашему мнению, перечисленные выше характеристики отличают ЯМИК-процедуру от общепринятых «назальных» способов доставки лекарств в околоносовые пазухи, и ее следует относить к «назосинуальному» введению лекарственных растворов. Последний отличается от назального тем, что площадь СО околоносовых пазух, контактирующая с лекарственным раствором, в разы больше; при этом возможно использовать раствор с низкой концентрацией лекарственных препаратов.

Важно понимать, что процедура доставки лекарственных растворов в околоносовые пазухи не предусматривает предварительного удаления из них содержимого (серозного или гнойного), а приводя к изменению коллоидных свойств воспалительного экссудата, способствует его естественной эвакуации.

Перед выполнением процедуры проводится анестезия СО полости носа раствором анестетика с добавлением сосудосуживающего препарата. Это способствует снятию отека СО полости носа и разблокированию выводных отверстий ОНП. Затем по нижнему носовому ходу вводится в полость носа ринокатетер ЯМИК. При раздувании баллонов в области хоаны и преддверия полости носа последняя блокируется вместе с околоносовыми пазухами. После установки ринокатетера больной переводится в положение «лежа на боку» на стороне пораженных пазух [3, 4].

Состав лекарственного препарата в виде раствора определяется лечащим врачом с учетом данных чувствительности микрофлоры полости носа к антибиотикам и готовится на физиологическом растворе с включением сосудосуживающего средства, а при аллергическом процессе возможно введение кортикостероидного препарата.

Шприц емкостью 20 мл наполовину заполняется лекарственным раствором и присоединяется к рабочему каналу ринокатетера ЯМИК-3. Первым осторожным движением поршня шприца на себя из полости носа и околоносовых пазух удаляется часть воздуха (2—3 мл) и тем самым создается небольшое отрицательное давление, исключающее болевые ощущения у пациента. При следующем движении поршня шприца от себя происходит введение лекарственного раствора в полость носа и ОНП (с воспалительным процессом и здоровые), так как в них имеется пониженное давление. В результате лекарственный раствор замещает удаленный воздух и происходит выравнивание давления в полости носа и ОНП. Шприц во время процедуры необходимо держать в вертикальном положении для того, чтобы удаленный из полости носа и ОНП воздух всегда находился над лекарственным раствором. Следует повторять возвратно-поступательные движения поршнем шприца до тех пор, пока воздух не будет поступать в шприц. Это будет означать, что полость носа и ОНП полностью заполнены лекарственным препаратом. После этого воздух удаляется из баллонов катетера, и он извлекается из полости носа. Таким образом, вся процедура занимает 10 мин. Доставка лекарственного препарата в очаг воспаления способствует ликвидации воспалительного процесса в больной пазухе, снижению вязкости гнойного экссудата и восстановлению способности мерцательного эпителия к эвакуации его естественным путем в полость носа. Лекарственный раствор из здоровых ОНП будет поступать в полость носа и оказывать терапевтический эффект на ее воспаленную С.О. Повторное проведение процедуры при необходимости желательно проводить через 1 сут.

Для лечения острого синусита достаточно 1—2 ЯМИК-процедуры, при хроническом процессе требуется 3—4 процедуры. Существенным преимуществом метода является то, что лечение воспаления ОНП проходит под контролем врача, что позволяет снизить риск возможных осложнений, а исключение этапа удаления из ОНП патологического содержимого сокращает время проведения процедуры в 2 раза, устраняет риск травмирования СО и связанные с этим болевые ощущения. Таким образом, ЯМИК-процедура должна рассматриваться как единственный неинвазивный способ лечения воспалительных заболеваний ОНП путем введения лекарственных средств непосредственно в очаг воспаления.

Только за 2016 г. через кабинет оториноларинголога прошло 108 больных с острым и хроническим риносинуситом, которым была проведена ЯМИК-процедура. Перед началом лечения всем больным было проведено диагностическое обследование с помощью рентгенографии, компьютерной томографии или УЗИ околоносовых пазух. Острый воспалительный процесс был установлен в 91 случае, хронический — у 17 больных. Среди больных с острым воспалительным процессом околоносовых пазух было 30 детей в возрасте от 6 до 15 лет. В процессе лечения всем больным с помощью ринокатетера ЯМИК в полость носа и околоносовые пазухи вводили раствор флуимуцил-антибиотик ИТ с добавлением сосудосуживающего средства. Повторное введение препарата в околоносовые пазухи осуществлялось через 1 день. Одна процедура была выполнена 11 больным, 82 больным проведено по две ЯМИК-процедуры. Больные с хроническим риносинуситом и полипами в полости носа получали по 3—4 процедуры. Отмечено, что у всех больных после лечения восстановилось носовое дыхание, а при риноскопии у больных с полипами было отмечено значительное уменьшение их размера. Следует отметить, что у 17 детей с воспалением околоносовых пазух были обнаружены аденоиды, которые после проведенного лечения (2 ЯМИК-процедуры) не потребовали оперативного удаления.

Таким образом, в настоящее время назальный катетер ЯМИК является одним из важнейших методов лечения, с помощью которого можно проводить лекарственное воздействие на воспалительный процесс СО полости носа и ОНП. За счет длительного контакта лекарственного раствора с воспаленной СО концентрация составляющих веществ может быть уменьшена в 5 раз, что позволит расширить возможность применения лекарственных препаратов, к которым установлена наибольшая чувствительность микрофлоры полости носа и околоносовых пазух.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ngmar@yandex.ru; https://orcid.ord/0000-0001-8512-1175