Хирургия стремени при его тимпаносклеротической фиксации остается спорной вследствие высокого риска развития сенсоневральных нарушений и рефиксации протезов из-за незаконченного воспаления и недостаточного кровоснабжения [1—7].
Стапедопластику у больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) проводят в 0,3% случаев при тимпаносклеротической фиксации стремени и неэффективности его мобилизации, массивном тимпаносклерозе (ТСК) и, как правило, вторым этапом у 89% пациентов после восстановления тимпанальной мембраны [5, 7—9].
Ранее наличие ТСК считали противопоказанием к операции на стремени [10]. Некоторые рекомендуют эту методику только в случаях тяжелой двусторонней кондуктивной тугоухости у больных, отказывающихся от слухового протезирования при сообщении о риске операции [6]. Опасность и нестабильность результатов хирургии стремени при ТСК объясняют сдержанное отношение многих хирургов к этим операциям. Об этом свидетельствуют редкие работы, где описаны от 12 до 142 случаев различных вмешательств на стремени у больных ТСК, из которых стапедопластика проводилась только в 7—67 случаях за период от 10 до 20 лет. В отечественной литературе данная проблема освещена недостаточно в связи с редкостью выполнения стапедопластики при этой патологии.
Цель исследования — оценка эффективности вариантов стапедопластики в лечении тугоухости у пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени.
Материал и методы
В отделе микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского проведено обследование и хирургическое лечение 50 пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени, которые были разделены на две подгруппы в зависимости от техники операции для коррекции кондуктивного компонента тугоухости. Первую подгруппу (ТСК1) составили 25 больных ХГСО и ТСК (архивный материал), которым с 1990 по 2009 г. было проведено двухэтапное хирургическое лечение (1-й этап — тимпанопластика; 2-й этап — стапедопластика), где на последнем этапе использовались различные протезы стремени, установленные на венозный аутотрансплантат, закрывающий окно преддверия после инструментальной стапедопластики. В подгруппе было 15 женщин и 10 мужчин (средний возраст 43,3±5,4 года). Вторую подгруппу (ТСК2) составили 25 больных хроническим средним отитом (ХСО) и ТСК, которым с 2009 по 2014 г. было проведено одно-, двух- или трехэтапное хирургическое лечение, финальным этапом которого была стапедопластика подобным методом, но с применением хирургического СО2-лазера. В этой подгруппе было 16 женщин и 9 мужчин (средний возраст 44,3±5,2 года).
Выбор методики частичной или тотальной стапедэктомии с применением протеза стремени, выполненного из хряща ушной раковины пациента и установленного на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, обусловлен высокой ее эффективностью (костно-воздушный интервал — КВИ <10 дБ у 96%) и стабильными результатами у больных отосклерозом на протяжении 45 лет [11—14].
При операциях с лазерной ассистенцией была использована бесконтактная CO2-лазерная система (λ — 10,6 мкм) с флешсканером и суперимпульсным режимом Acupulse 30C («Lumenis», США), юстированная с микроскопом при помощи микроманипулятора Acuspot 712 («Lumenis», США). Применяли лазерный луч в режиме флешсканера и автоматические параметры излучения, предназначенные для работы на стремени.
Обследование больных включало эндо- и отомикроскопию, аудиологические исследования на этапах хирургического лечения и динамического наблюдения. Для оценки эффективности методик стапедопластики использовали тональную пороговую аудиометрию (ТПА) в стандартном диапазоне частот от 0,125 до 8 кГц по общепринятой методике исследования воздушного (ВП) и костного звукопроведения (КП) на клиническом аудиометре МА-31 (Германия) в звукоизолированной камере. ТПА проводили до операции, перед выпиской и через 1, 6 и 12 мес после операции. Патоморфологические исследования удаленных тимпаносклеротических комплексов проведены у 16 больных на двух этапах реконструктивных вмешательств. Статистическая обработка результатов исследования проведена путем применения метода вариационной статистики и определения критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel и SPSS 17.0. Сроки динамического наблюдения — от 1 года до 5 лет.
Результаты исследования
Из 50 пациентов с ТСК на первом этапе в 41 случае была проведена интрамеатальная тимпанопластика I (у 27) и III (у 14) типа с использованием аутоматериалов (хряща ушной раковины и фасции височной мышцы) (по Х. Вульштейну, 1972) по поводу ХГСО, а у 9 пациентов при адгезивном среднем отите — стапедопластика [15]. На втором этапе 40 больным выполнены стапедопластика после успешной тимпанопластики и 1 удаление рецидива холестеатомы (табл. 1).
Показаниями к стапедопластике являлись жалобы на снижение слуха, низкочастотный шум в ухе, отсутствие дефекта барабанной перепонки в течение 1 года после реконструктивной операции, наличие КВИ более 30 дБ в диапазоне разговорных частот и данные о ТСК из протокола первой операции. Противопоказаниями к операции являлись старческий возраст (>75 лет) пациента и тяжелые общие соматические заболевания.
У всех пациентов после первого реконструктивного этапа при отомикроскопии тимпанальная мембрана была тонкой, с наличием в толще барабанной перепонки ТСК комплексов или аутохрящевой полупластины в центре или в задних ее квадрантах (рис. 1).
Проведенные патоморфологические исследования на этапах реконструктивных вмешательств показали, что восстановление целостности тимпанальной мембраны способствует снижению процессов воспаления и изменению характера очагов ТСК вследствие изоляции барабанной полости от внешней среды, улучшения функций слуховой трубы и аэрации среднего уха. Это объясняет необходимость выполнения стапедопластики не менее чем через 1 год после первого успешного реконструктивного этапа и установки протеза стремени на аутовену, закрывающую окно преддверия, для предупреждения кохлеарных осложнений.
В подгруппе ТСК1 на первом этапе в 18 случаях была выполнена тимпанопластика I типа, в остальных 7 — тимпанопластика III типа. Стапедопластику проводили через 12—22 мес после тимпанопластики. После интрамеатальной ревизии барабанной полости и подготовки аутотрансплантатов инструментальная стапедэктомия выполнена у 18 пациентов, а частичная (методика широкого окна) — у 7, с использованием протезов стремени из хряща ушной раковины больного (длиной от 3,5 до 5 мм) — у 22, аллохряща, керамики и тефлона — у остальных 3; протезы установлены на венозный трансплантат с тыльной поверхности стопы, закрывающий окно преддверия (рис. 2, 3).
В результате анализа динамики усредненного КВИ (до операции — 35,8±6,4 дБ) в подгруппе ТСК1 было отмечено его сокращение через 1 мес после операции до 27,1±7,3 дБ, через 6 мес — до 18,3±8,3 дБ и через 1 год — до 13,3±9,2 дБ (рис. 5).
В подгруппе ТСК2 на первом этапе у 9 пациентов была выполнена тимпанопластика I типа, у 7 — III типа, а на втором этапе в 1 случае — ревизия барабанной полости. У всех 25 больных использована разработанная методика стапедопластики с лазерной ассистенцией при пересечении ножек стремени и стапедотомии, которая проведена на первом этапе у 9 пациентов, на втором — у 15 и на третьем — у 1. Стапедопластику проводили через 12—20 мес после тимпанопластики. После интрамеатальной ревизии барабанной полости и подготовки аутотрансплантатов методика частичной стапедэктомии использовалась в 14 случаях, а стапедэктомия — в 11 с применением у всех больных аутохрящевого протеза стремени (длиной от 3,5 до 5 мм), установленного под лентикулярный отросток наковальни на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия. Для стапедотомии использовали суперимпульсный режим с флешсканером, фокусное расстояние 250 мм, диаметр перфорации 0,7—1,0 мм и мощность излучения от 16 до 24 Вт (в среднем 21,9±2,1 Вт). Лазерную стапедотомию выполняли одним расфокусированным импульсом и задний полюс удаляли инструментально или несколькими импульсами (рис. 6).
В результате анализа динамики усредненного КВИ (до операции 35,3±8,6 дБ) в подгруппе ТСК2 было отмечено его уменьшение через 1 мес после операции до 22,1±9,5 дБ, через 6 мес — до 17±8 дБ и через 1 год — до 14,9±7,4 дБ. Стапедопластика с лазерной ассистенцией была эффективна во всех сроках наблюдения, но наилучшие результаты отмечены через 6—12 мес после операции. КВИ <20 дБ после операции достигнут у 76% больных, от 20 до 30 дБ — у 92% и ≤30 дБ — у 100%. При анализе динамики усредненных порогов слуха по КП (до операции 30,3±11,3 дБ) отмечена их стабильность через 1 мес после операции — 31,1±13,2 дБ, через 6 мес — до 28,9±13,1 дБ и через 1 год — 28,3±12,8 дБ.
При этом нами отмечено отсутствие статистически достоверных различий в порогах КП после частичной и тотальной стапедэктомии, а также в функциональных результатах установки хрящевого протеза под длинный отросток наковальни или под барабанную перепонку в диапазоне разговорных частот (рис. 7).
Обсуждение
Эффективность операций на стремени (мобилизация (стапедиолиз), стапедотомия и стапедэктомия) при ТСК с уменьшением КВИ <20 дБ достигается у 25—87,5% больных (табл. 3).
Ранее повышение порогов КП после мобилизации стремени при его тимпаносклеротической фиксации отмечалось в 8% случаев, а после стапедэктомии — в 26%. Глухота после операции при этой патологии наблюдалась у 4,5—6,3% пациентов и чаще после стапедэктомии [17—19]. В последнее десятилетие повышение порогов КП после операций на стремени у больных ТСК встречается в 4—10,6% наблюдений и чаще при стапедопластике, чем при мобилизации стремени (14,3% против 8% соответственно) [2, 5, 7, 25]. В то же время негативную реакцию со стороны внутреннего уха у больных ТСК при стапедопластике не отмечали многие авторы при соблюдении этапности, осторожности и тщательном отборе пациентов [2, 7, 23, 24, 26—28]. Именно поэтому стапедопластику в условиях ТСК рекомендуют выполнять только через 1 год после успешной тимпанопластики, когда формируется замкнутая барабанная полость, нормальная слизистая оболочка и восстанавливаются функции слуховой трубы [1, 2, 5, 6, 17, 29—33].
Поршневая стапедопластика (стапедотомия) является предпочтительной методикой при тимпаносклеротической фиксации стремени вследствие минимальной травмы для внутреннего уха и легкости выполнения. При интактной оссикулярной системе вмешательство можно выполнять классически или «обратным шагом» с фиксацией протеза стремени на наковальне. При других вариантах фиксация поршневого протеза осуществляется за рукоятку молоточка или созданную опору (Neomalleus) в толще барабанной перепонки. В послеоперационном периоде наблюдается уменьшение КВИ <10 дБ — у 20—39% и <20 дБ — у 37,5—78% больных [1, 2, 5—8, 16, 22, 25, 28, 34].
Стапедэктомия при ТСК не является приоритетной методикой лечения тугоухости [20, 35]. Однако из-за технических сложностей около 20% запланированных стапедотомий заканчиваются стапедэктомией [8]. Стапедэктомия при тимпаносклеротической фиксации стремени с использованием различных его протезов (под наковальню, рукоятку молотка или neomalleus) позволяет сокращать КВИ до 10 дБ у 25—45% и до 20 дБ — у 25—87,5% больных [5, 6, 17, 19, 21—24, 27, 36, 37]. При этом протез устанавливается на аутотканевой трансплантат (вену, фасцию, жир или периходрий), которым закрывают окно преддверия. Оптимальным протезом стремени при этой методике некоторые авторы считают протез из аутохряща пациента [17].
При сравнении результатов различных методик стапедопластики у больных с тимпаносклеротической фиксацией стремени некоторые авторы отмечают преимущество стапедэктомии и установки протеза на аутотрансплантат перед поршневой методикой в отдаленном периоде [6, 24, 27]. Другие авторы указывают на более низкую эффективность стапедопластики при фиксации протеза стремени на рукоятке молоточка по сравнению с фиксацией на длинной ножке наковальни [16, 22, 34]. Некоторые авторы не наблюдали каких-либо существенных различий в эффективности операций в зависимости от методики, материала и типа применения протезов стремени [2, 5, 23, 38].
Некоторые авторы свидетельствуют о лучших функциональных результатах при стапедотомии с использованием лазера и микродрели в сравнении с инструментальной техникой [2, 6, 25, 39]. При сравнении влияния использования СО2-лазера и микродрели для калиброванной стапедотомии на функцию внутреннего уха выявлена одинаковая преходящая депрессия функции внутреннего уха в раннем послеоперационном периоде [40].
Нестабильность результатов лечения тугоухости при этой патологии является скорее правилом, чем исключением, и обусловлена незаконченным воспалением и слабым кровоснабжением. Многие отохирурги отмечали ухудшение функционального результата стапедопластики при ТСК (от 50,3% через 6 мес до 34,5% через 5 лет) с увеличением длительности наблюдения [5, 22, 38]. Другие наблюдали хорошие результаты даже в отдаленном периоде, отмечая улучшение слуха до 10 лет [7, 20].
Полученные нами результаты не уступают немногочисленным исследованиям эффективности стапедопластики у больных ТСК. Данную операцию при тимпаносклеротической фиксации стремени безопаснее выполнять с лазерной ассистенцией и изоляцией жидкостей преддверия. В то же время результаты частичной стапедэктомии с установкой протеза стремени, выполненного из хряща ушной раковины пациента и установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, у больных ТСК статистически достоверно хуже, чем у больных отосклерозом, на что указывают и другие авторы [9]. При этом нами не отмечено при этой методике у больных ТСК улучшения порогов КП на 10—15 дБ, которое наблюдается у 81—83% пациентов с отосклерозом [41, 42].
Для профилактики послеоперационных улитковых осложнений при стапедопластике у больных ТСК необходимо изолировать жидкости преддверия, учитывая условия незаконченного воспаления. Стапедопластика с использованием аутохрящевого протеза стремени, установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, эффективна с уменьшением КВИ <20 дБ у 73,7% больных ТСК. В то же время при лазерной ассистенции на этапах пересечения ножек стремени и стапедотомии в раннем послеоперационном периоде отсутствует реакция со стороны внутреннего уха на хирургическое вмешательство и более быстрыми темпами уменьшается усредненный КВИ в сравнении с инструментальной техникой операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: mnpco@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9085-9879