КИ — кохлеарная имплантация

НСП — наружный слуховой проход

В современном обществе все более актуальной становится проблема нарушения слуха, которая независимо от степени выраженности отрицательно влияет на коммуникативные возможности человека [1].

Сенсоневральная тугоухость — это полиэтиологическое заболевание, которое нередко является вторичным отражением системной патологии и связано с поражением рецепторов улитки и слухового нерва [2]. В настоящее время предложено множество способов коррекции недостатка слуховой функции, в том числе кохлеарная имплантация (КИ), которая является наиболее результативным методом реабилитации пациентов с высокой степенью тугоухости и глухотой [3—6]. Этот метод подразумевает восстановление слуховой афферентации путем непосредственной электростимуляции волокон слухового нерва с помощью активного электрода имплантата, введенного в спиральный канал улитки [7]. Очевидно, что КИ — не единовременная хирургическая операция, а комплексный, многоэтапный метод реабилитации, включающий в себя отбор кандидатов для проведения оперативного вмешательства, хирургический этап и послеоперационную долговременную слухоречевую реабилитацию (подключение речевого процессора, его настройки и занятия с сурдопедагогом и другими специалистами по формированию речи) [1, 7—10].

Немаловажным при проведении хирургического этапа КИ является знание нормальной анатомии области ниши окна улитки и особенностей расположения фаллопиева канала, так как именно вариативность строения данных структур может дезориентировать отохирурга и повлиять на результат оперативного вмешательства [11].

Вариативность анатомии области ниши окна улитки зависит от особенностей эмбриогенеза. Развитие костной полости (камеры) ниши окна улитки начинается на 16-й неделе внутриутробного развития. Первыми формируются передняя, верхняя и задняя стенки, а нижняя образуется с 17-й недели. К 23-й неделе появляется костная структура, образующая нижнюю стенку ниши окна улитки, так называемый fustis. После 20-й недели наблюдается интенсивный рост передней стенки, где проходят нижняя барабанная артерия и барабанный нерв. Тогда же образуется полный костный канал вокруг барабанного нерва и нижней барабанной артерии. Эта костная структура образуется из переднего столбика и идет ниже к клеткам гипотимпанума, образуя так называемый funiculus [12]. Результатом дефекта слияния между нижней стенкой (fustis и костные гребни гипотимпанума) и верхней стенкой (передний столбик и funiculus) может явиться образование «подулиткового канальца».

Цель исследования — изучить анатомию области ниши окна улитки, определить структуры, имеющие важное значение при выполнении КИ.

С целью определения анатомических особенностей области ниши окна улитки были изучены 20 кадаверных человеческих височных костей. Производилось удаление барабанной перепонки, а затем режущими (от 7 до 2,3 мм) и алмазными (от 3,1 до 1 мм) фрезами — удаление передней костной стенки наружного слухового прохода до костного кольца. В последующем выполнялись антромастоидотомия и задняя тимпанотомия с визуализацией пирамидального отростка, стременной мышцы, ниши окна улитки и области «подулиткового канальца». Затем удалялась часть задней стенки до уровня канала лицевого нерва и нижней стенки — до клеток гипотимпанума. В результате такой поэтапной диссекции кадаверной височной кости с открытием барабанной полости возможна оценка ниши окна улитки и прилегающих анатомических структур без их повреждения.

Анатомические структуры фотографировали аппаратом SONY NEX-5 с использованием микроскопа Leica M400-E.

Непосредственное влияние на хирургический этап КИ оказывают следующие анатомические структуры (рис. 1, а,

— Ниша окна улитки — анатомическая костная структура, образующая вход в барабанную лестницу через мембрану окна улитки, имеющая трехгранную форму, расположенная кзади и латеральнее нижнего ретротимпанума и лежащая между funiculus и subiculum. Трехгранная форма ниши окна улитки образована задним столбиком (posterior pillar), крышей ниши (tegmen) и передним столбиком (anterior pillar). В глубине ниши располагается мембрана окна улитки, внутренняя поверхность которой открывается в барабанную лестницу базального завитка улитки.

— Крыша (свод) — косой дорсолатеральный край мыса, образующий выпуклую грань над входом в окно улитки.

— Задний столбик — костная структура, образующая заднюю стенку ниши окна улитки, при слиянии с задней частью крыши образует острый угол.

— Передний столбик — костная структура, образующая переднюю стенку ниши окна улитки и сливающаяся с передней частью крыши.

— Камера ниши окна улитки — трехмерное пространство, лежащее между краем ниши окна улитки и мембраной окна улитки, также оно ограничено fustis и костными гребнями гипотимпанума.

— Шиловидный комплекс — группа костных гребней (балок) ретротимпанума, создающих опору пирамидального отростка. Участвует в формировании одной из стенок барабанного синуса.

— Fustis — толстая гладкая кость, простирающаяся от шиловидного комплекса до ниши окна улитки, указывая на вход в нишу и тем самым связывая базальный завиток улитки с шиловидным комплексом.

— Костные гребни гипотимпанума — анатомическая область, образованная костными клетками, развитыми вокруг fustis.

— Subiculum — костный гребень, проходящий от заднего столбика к шиловидному комплексу.

— Funiculus — костный гребень, проходящий от переднего столбика к дну гипотимпанума, где располагается купол луковицы яремной вены, отделяющий нижний ретротимпанум от гипотимпанума.

— Субтимпанальный синус — анатомическое пространство между subiculum и funiculus, располагающееся медиально и кзади по отношению к возвышению шиловидного комплекса.

При анализе 20 препаратов височных костей мы выделили три вида свободного края свода (крыши) ниши окна улитки:

— В 11 из 20 случаев выявлен хорошо сформированный свободный край крыши, расположенный позади заднего столбика и спереди от переднего столбика, при этом мембрана окна улитки была хорошо обозрима (рис. 2, а).

— В 6 образцах имелся также хорошо сформированный свободный край крыши, но из-за угла наклона этой анатомической структуры мембрана окна улитки была обозрима частично (см. рис. 2, б).

— На 3 препаратах свободный край свода был гипертрофирован и выступал медиально, закрывая мембрану и камеру (полость) ниши окна улитки (см. рис. 2, в).

Во всех случаях были визуализированы передний и задний столбики, анатомические изменения этих структур не отмечались.

Форма полости ниши окна улитки зависела от формы fustis и окружающих его костных гребней (комплекс клеток гипотимпанума). На всех препаратах fustis был визуализирован как гладкая область кости, отходящая от возвышения шиловидного комплекса и идущая в латерально-медиальном направлении к мембране окна улитки (см. рис. 2, г).

В 16 случаях в области гипотимпанума был выявлен туннель между funiculus и fustis, соединяющий барабанную полость с клетками каменистой части височной кости, расположенными ниже улитки. Были классифицированы 3 типа образцов в зависимости от наличия или отсутствия этого туннеля:

Тип I: 11 из 20 образцов имели широкий туннель, располагающийся ниже и медиально относительно funiculus и переднего столба, имеющий глубокое расширение под улиткой, соединяющий барабанную полость с клетками каменистой кости, распространяющимися под мысом (рис. 3, а).

Тип II: 5 из 20 образцов имели небольшое отверстие под funiculus. Данную область мы назвали «подулитковый каналец», указывающий на связь между барабанной полостью (полостью ниши окна улитки) и клетками каменистой кости (см. рис. 3, б).

Тип III: в 4 образцах мы не обнаружили «подулитковый каналец» (см. рис. 3, в).

В случае наличия широкого «подулиткового канальца», визуализирующегося при проведении задней тимпанотомии, это анатомическое образование может быть принято за нишу окна улитки. В таком случае может быть произведено неправильное размещение активного электрода кохлеарного имплантата и он может быть введен в «подулитковый каналец» (см. рис. 3, г).

При изучении нижнего ретротимпанума были выявлены некоторые морфологические различия формы субтимпанального синуса, лежащего ниже барабанного синуса, образующего ограниченное пространство между subiculum, расположенным выше и сзади, и funiculus, расположенным ниже и спереди; шиловидным комплексом, расположенным кзади и латерально, и капсулой лабиринта, расположенной кзади и медиально. Данное анатомическое образование обнаружено на 16 препаратах височных костей (см. рис. 1, а, б). На 4 препаратах субтимпанальный синус представлял единое образование с клетками гипотимпанума. В 4 образцах шиловидный комплекс был хорошо выражен, поэтому субтимпанальный синус был глубоким; в 6 образцах комплекс был плохо развит и субтимпанальный синус не был явно выражен.

1. Вариабельность строения области ниши окна улитки может оказать существенное влияние на хирургический этап кохлеарной имплантации, особенно при наличии высокого стояния мастоидального сегмента лицевого нерва и, как следствие, вызвать затруднение интраоперационного обзора области ниши окна улитки.

2. Широкий туннель, визуализирующийся при проведении задней тимпанотомии, может быть принят за нишу окна улитки. В таком случае может быть произведено неправильное размещение активного электрода кохлеарного имплантата (введение его в «подулитковый каналец»).

3. Возможен потенциальный риск повреждения луковицы яремной вены при ее высоком стоянии или повреждения сонной артерии, поскольку подулитковая пневматизация представляет собой путь к каменистому тракту сонной артерии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: spbniilor@gmail.com; https://orcid.ord/0000-0001-9195-128Х