Онкологическая настороженность амбулаторного звена и современные методы диагностики позволяют выявить злокачественные опухоли гортани на ранних стадиях заболевания (T₁—T₂) и провести органосохранное лечение [1—3], а у ряда больных резекции гортани возможно выполнить при распространенных опухолях (Т₃) [4]. В настоящее время применяются как консервативные (лучевое, химиолучевое), так и хирургические методы функционально-сохранного лечения (эндоларингеальные и открытые операции) [1—5]. При выборе вида и метода лечения рака гортани следует точно оценивать распространенность опухолевого процесса, чтобы обеспечить онкологическую адекватность проводимого вмешательства.

По данным разных авторов, консервативные методы лечения и эндоларингеальные операции недостаточно эффективны при распространении опухоли на переднюю комиссуру, подскладковое пространство, гортанные желудочки [6]. Этой категории больных показано выполнение открытых резекций гортани [1, 2, 7—10]. Однако при хирургическом лечении рака гортани нарушаются все функции органа, в том числе и голосовая, что диктует необходимость реабилитации этого контингента больных [11].

К вертикальным резекциям относят фронтолатеральные и расширенные фронтолатеральные резекции, которые выполняют при локализации опухоли в области голосовой и вестибулярных складок, передней комиссуре, подскладковом отделе, гортанном желудочке. При фронтолатеральной резекции удаляют голосовую и вестибулярную складки, гортанный желудочек и подскладковый отдел на стороне поражения, а также переднюю комиссуру с передними отделами голосовой и вестибулярной складок на здоровой стороне. Расширенная фронтолатеральная резекция включает в себя резекцию черпаловидного и части перстневидного хрящей, а также фиксированного отдела надгортанника. При комбинированных резекциях гортани удаляют кольца трахеи. Кроме того, при выполнении этих операций удаляют большие фрагменты щитовидного хряща, что приводит к уменьшению переднезаднего размера гортани, нарушению дыхательной, голосовой и в меньшей степени защитной функции.

В настоящее время для оценки голосовой функции применяются субъективные и объективные методы исследования. К субъективным методам относятся: шкала N. Yanagihara (оценивается выраженность дисфонии), шкала GRBAS (охриплость, грубость голоса, нарушения дыхания, слабость и напряжение голоса), субъективно-статистические испытания (ССИ). Следует отметить, что данные методики не дают полной оценки голоса. Они зависят от личностных характеристик испытуемого, и результаты могут варьировать в широком диапазоне. Кроме того, человеческое ухо не всегда способно уловить все изменения голоса. В связи с вышеизложенным наиболее актуальными становятся объективные методы оценки голосовой функции.

Одним из перспективных методов исследования является акустический анализ голоса [12, 13]. Важным условием проведения диагностики заболевания гортани является наличие хорошо документированной базы данных для нормы и различных видов патологии. Анализ речевого сигнала основывается на механике колебания голосовых складок, их математическом и компьютерном моделировании и непосредственном измерении. Изменение параметров голосового источника сказывается на спектральных характеристиках речевого сигнала: частоте основного тона, спектре или кепстре речевого сигнала и др. В.Н. Сорокин ссылается на исследование, проведенное E. Perrin и соавт., которые показали, что в диагностике патологических изменений речевого сигнала амплитуда первых трех формант более информативна, нежели частота основного тона (ЧОТ). Это объясняется тем, что ЧОТ зависит от положения ударения относительно гласного, интонации и привычной средней частоты для каждого диктора. В.Н. Сорокин, ссылаясь на M. Hecker и Е. Kreul, указал, что ЧОТ действительно может понизиться вследствие поражения голосовых складок опухолью и увеличения их массы [12].

При наличии патологического процесса в гортани наблюдаются заметная вариация частоты основного тона и амплитуда импульсов голосового источника. Эти явления были обозначены терминами «Jitter» — для вариации основного тона и «Shimmer» — для вариации амплитуды импульсов. Акустический анализ речевого сигнала также применяется во время речевой реабилитации после резекций гортани [11—13]. Однако недостаточно изучены акустические параметры голоса в различные сроки после операции в зависимости от вида и объема резекции.

Цель работы — повышение эффективности лечения, восстановления функционального резерва оперированной гортани.

В исследование включены 98 больных после вертикальных резекций гортани: фронтолатеральные резекции выполнены у 63, расширенные фронтолатеральные — у 35. Показанием к операции были: первичный рак гортани — у 94 пациентов, рецидив рака после полной дозы лучевой терапии — у 4. Распространенность опухолевого процесса, соответствующая T₂N₀M₀, была установлена у 88 (89,8%) больных, T₃N₀M₀ — у 9 (9,2%), T₃N₁M₀ — у 1 (0,8%). Комбинированное лечение с выполнением открытых вертикальных резекций проведено всем больным первичным раком гортани.

При подготовке больного к оперативному лечению проводили сбор жалоб и анамнеза, методов предшествующего лечения, осмотр шеи, пальпацию гортани и регионарных лимфатических узлов. Каждому больному производили непрямую ларингоскопию, при которой оценивали подвижность складок, состояние слизистой оболочки, наличие видимых опухолевых образований. Для детальной диагностики и прицельной биопсии новообразования гортани выполняли фиброларингоскопию. Это исследование проводили до операции, а также в послеоперационном периоде через 1, 3, 6, 12 мес и в последующие годы при динамическом наблюдении каждые 3—6 мес, что позволяло оценить просвет оперированной гортани и трахеи, выявить воспалительные, рубцовые и опухолевые изменения. С помощью эндоскопической техники производили удаление лигатур, грануляций, рассечение рубцов.

Распространенность опухолевого процесса в гортани и регионарных лимфатических узлах оценивали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Также этот метод применяли в послеоперационном периоде с целью динамического наблюдения за больными для выявления продолженного роста опухоли и оценки просвета оперированной гортани в сроки от 1,5 мес до 10 лет. Кроме того, под контролем УЗИ выполняли пункцию опухоли гортани и лимфоузлов.

Для оценки эффективности восстановления голосовой функции при выполнении резекций гортани использовали акустический анализ голоса у 98 больных, из них: до операции — у 36 больных, в раннем послеоперационном периоде с наличием трахеостомы (через 1 мес после оперативного вмешательства) — у 48 больных, после завершения этапов реабилитации (в сроки от 6 мес до 10 лет) — у 98 больных.

Для определения нормативных акустических характеристик голоса на базе ИППИ им. А.А. Харкевича обследованы 80 лиц мужского пола с неизмененной голосовой функцией. Запись речевых сигналов осуществляли с помощью настольного микрофона Logitech Desctop USB, расположенного в 25—30 см от сидящего за столом диктора, в тихом помещении. Обработку звукового сигнала выполняли на стационарном компьютере с операционной системой Windows 7, анализ речевого сигнала производили с использованием программы Praat version 5.4.14.

Использован динамический вид записи речевого сигнала, при котором пациенты произносили слова «ноль», «один», «два», «три», «четыре», «пять», «шесть», «семь», «восемь», «девять», каждое из которых повторялось 10 раз. Акустический анализ производили на сегменте звукового сигнала, соответствующего гласному звуку. Статистическую обработку осуществляли на основании анализа гласных звуков при динамическом произнесении и сравнении с нормативными характеристиками голосов 80 дикторов.

Стандартная программа акустического анализа (Praat ver. 5.4.14) позволяла измерить следующие акустические характеристики речевого сигнала: ЧОТ F₀, максимальные и минимальные значения ЧОТ (F₀ max и F₀ min), вариабельность по ЧОТ (ΔF₀ max, ΔF₀ min), Jitter, Shimmer, интенсивность звукового сигнала (intensity), амплитуду гармоник основного тона (W₀, 2W₀, 3W₀) и их разности.

После проведенного комбинированного лечения и декануляции больных направляли на восстановительное лечение, которое заключалось в проведении курсов дыхательной гимнастики по методу Э.Я. Золотаревой и логопедических занятий по методу С.Л. Таптаповой.

При выполнении функционально-сохранных операций при раке гортани необходимо учитывать онкологическую адекватность и восстановление функций органа. Для обеспечения онкологической адекватности важным аспектом являлось выполнение резекции гортани единым блоком и срочное морфологическое исследование границ резекции. При отсутствии признаков опухолевого роста производили реконструкцию оставшихся элементов гортани на силиконовом стенте. При диагональных резекциях выполняли пластику оставшихся элементов гортани с формированием голосовых, вестибулярных складок и стенок органа с использованием наружной надхрящницы и тонких лоскутов передних мышц шеи. При резекции черпаловидного хряща для его реконструкции применяли слизистую оболочку зачерпаловидной области, грушевидного синуса. С целью создания достаточного просвета органа реконструкцию верхних отделов гортани осуществляли подшиванием фиксированной части надгортанника к передней стенке гортани. При резекции полукольца перстневидного хряща (при расширенной фронтолатеральной резекции) оставшиеся фрагменты хрящевой ткани фиксировали к передним мышцам шеи. Переднюю стенку органа создавали, используя передние мышцы шеи и кожу.

После выполнения резекций гортани проводили консервативное лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную терапию. Для исключения развития осложнений со стороны трахеи и бронхов проводили ингаляционную терапию. Заживление раны после вертикальных резекций первичным натяжением установлено у 96 (98%) из 98 больных, лигатурные свищи выявлены у 2 (2%). Умеренные явления хондроперихондрита отмечены у 9 (9,2%) из 98 больных.

Просвет оперированной гортани оценивали с помощью непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии через 2—3 нед после операции. Проведенные исследования показали, что в этот период просвет гортани соответствовал 1,2—1,5 см и более. Слизистая оболочка гортани при этом была умеренно гиперемирована, отмечался незначительный отек ее в области черпаловидных хрящей. На передней стенке оперированной гортани визуализировали налет фибрина.

С целью оценки состояния оперированной гортани и повышения эффективности реабилитации больных после открытых резекций гортани проводили эндоскопическое удаление лигатур и грануляций в послеоперационном периоде у 33 (33,7%) пациентов.

Рубцовые стенозы выявлены у 9 (9,2%) больных.

Эндоскопическая коррекция стенозов гортани с помощью лазера проведена у 6 больных, при этом дыхательная функция восстановлена у 3 человек, и они были деканюлированы; а у 3 пациентов отмечено рестенозирование просвета органа, и эти пациенты остаются канюленосителями. После завершения этапов комбинированного лечения планировали деканюляцию. Просвет оперированной гортани при этом оценивали с помощью фиброларингоскопии и УЗИ органа. Показания к ушиванию трахеостомы: просвет голосовой щели более 1 см, отсутствие рецидива заболевания, адекватное дыхание при закрытом трахеостомическом отверстии, восстановление функции защиты. Перед деканюляцией больным удаляли трахеостомическую трубку, закрывали трахеостомическое отверстие и оценивали дыхание больных при смене положения тела (стоя, лежа с запрокинутой головой, лежа на боку). Появление инспираторной одышки при смене положения тела не позволяло исключить ларинго-, трахеомаляцию, что требовало дальнейшей коррекции просвета гортани и трахеи. При отсутствии противопоказаний производили пластическое ушивание посттрахеостомического дефекта.

Выполнение открытых резекций гортани с эндоскопической коррекцией позволило восстановить дыхательную функцию у 89 (90,8%) из 98 пациентов.

У 3 больных выявлены выраженные нарушения дыхательной и голосовой функции, обусловленные протяженными стенозами гортани у 2 человек, а у 1 больного — трахеомаляцией, поэтому потребовалось выполнение хирургического вмешательства в объеме иссечения рубцов, формирования ларингостомы и создания просвета гортани и трахеи на Т-образной трубке. Этим больным через 8 мес выполнена пластика ларингостомы с восстановлением дыхательной и голосовой функций.

Акустические параметры голоса при выполнении фронтолатеральных резекций определены у 82 (92,1%) из 89 пациентов (мужчины) после проведенной реабилитации. У 7 (7,9%) больных частота основного тона не определялась стандартными программами, однако при субъективной оценке голоса их речь оценивали как удовлетворительную (звучная, понятная, не требующая усилий для восприятия). Результаты динамики акустических параметров голоса при выполнении вертикальных резекций гортани представлены в табл. 1.

Анализ полученных данных показал, что наличие злокачественного образования приводит к достоверному изменению акустических характеристик голоса (p<0,05) по отношению к норме, при котором отмечается повышение средних значений ЧОТ (F₀), снижение интенсивности звукового сигнала (intensity), уменьшение амплитуд гармоник основного тона (W₀, 2W₀, 3W₀). При этом установлено увеличение дисперсии и вариабельности исследованных акустических характеристик по сравнению с нормой.

В раннем послеоперационном периоде у 27 (72,9%) из 37 больных выявлена звучная речь после вертикальных резекций гортани, что свидетельствует о возможности осуществлять голосовую функцию с наличием трахеостомы. При этом установлено достоверное ухудшение акустических параметров (p<0,001), связанных с изменением анатомического строения голосового источника, механизма дыхания и голосоведения. При этом выявлены достоверное повышение средних значений ЧОТ, Jitter, Shimmer и увеличение дисперсии их значений (р=0,000001) — максимально значимыми различия событий считаются при вероятности ошибки р≤0,001 — по сравнению с распределением нормальных голосов, достоверно установлено снижение амплитуд гармоник основного тона (W₀, 2W₀, 3W₀), интенсивности голосового сигнала (р=0,000001).

После декануляции (n=82) при сравнении значений F₀ (126±49 Hz) с распределением нормальных значений ЧОТ (118±18 Hz) выявлено достоверное повышение этих характеристик (р=0,000004). Следует отметить, что средние показатели распределения F₀ находятся в близком диапазоне значений (118 и 126 Hz), однако установлено увеличение дисперсии и вариабельности этих показателей у больных, которым выполняли резекции гортани, что связано с индивидуальным формированием механизмов смыкания и голосоведения в послеоперационном периоде; установлено достоверное повышение средних значений Jitter, Shimmer, амплитуд гармоник (W₀, 2W₀, 3W₀) (р=0,00001).

При динамическом наблюдении в отдаленные сроки после проведенного хирургического вмешательства выявлено улучшение акустических характеристик голоса у 42 больных, которые проходили курсы восстановительного лечения по методике С.Л. Таптаповой, по сравнению с группой больных (n=40), которым не производилась специальная логопедическая реабилитация (табл. 2).

При этом выявлены достоверное снижение и уменьшение вариабельности средних значений F₀, F₀ (max), F₀ (min) (р<0,00008). При сравнении этих акустических параметров с распределением значений нормальных голосов не было выявлено достоверной разницы (р>0,3), что свидетельствует о восстановлении голоса, близком к нормативным характеристикам (см. табл. 1). Однако следует отметить стойкое снижение амплитуд гармоник основного тона W₀, 2W₀, и 3W₀ (р<0,007), достоверное увеличение значений Jitter, Shimmer (p<0,002) на всех этапах реабилитации.

Выполнение открытых вертикальных резекций гортани, восстановление оставшихся элементов органа, эндоскопическая коррекция, проведение логопедической реабилитации позволяют восстановить у 90,8% больных дыхательную функцию, у 92,1% — голосовую, с акустическими характеристиками, сопоставимыми с нормальным голосом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kojanov_a@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4822-392X