Узелки голосовых складок относятся к псевдоопухолевым образованиям гортани [1] и для профессиональных вокалистов они являются заболеванием, которое может приводить к потере трудоспособности.

Причинами возникновения узелков являются форсированная манера пения, пение в несвойственной данному вокалисту тесситуре, голосовая нагрузка на фоне острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, у женщин на фоне месячных. Следует помнить о том, что образование узелков у профессионала голоса может быть связано не только с пением, но и его речевыми нагрузками и бытовыми привычками [2—4].

В патогенезе возникновения узелков лежат сосудистые нарушения, связанные с травматизацией свободного края голосовой складки в результате слишком плотного их смыкания на границе передней и средней трети при фонации, расстройством вегетативной иннервации, вследствие чего повышается проницаемость сосудистой стенки, что обеспечивает выход из сосудистого русла вначале жидкой части плазмы, а затем и белков. На этой стадии формируются отечные «мягкие» узелки, которые при определенных условиях могут редуцироваться. Вышедший за пределы сосудов плазменный белок свертывается, уплотняется и в виде плотных гомогенных гиалиновых включений откладывается в строме. Также происходит пролиферация фибробластов, вследствие чего образуются фибриноидные узелки; впоследствии они могут превратиться в фиброзные, которые плохо поддаются консервативной терапии [5].

Также ряд авторов указывают, что помимо чисто механических, физических факторов, связанных с вибраторным циклом гортани, в возникновении узелков голосовых складок значительную роль играют наличие у пациента психоэмоционального перенапряжения и стрессового расстройства, провоцирующих напряженную, форсированную манеру голосоведения [6, 7].

Лечение узелков голосовых складок предусматривает ограничение голосовой нагрузки, проведение медикаментозной терапии, физиотерапевтического лечения и фонопедии [2, 8].

Голосовой режим для профессионалов голоса предусматривает полное устранение профессиональной голосовой нагрузки: запрещено не только пение, но и присутствие на репетициях, где занимаются вокалом, а также максимальное ограничение бытовой разговорной нагрузки. Назначение режима полного молчания не рекомендуется, поскольку для данной категории пациентов это является психотравмирующей ситуацией; также длительное молчание может провоцировать развитие гипотонусной дисфонии.

Длительность голосового режима при «мягких» (отечных) узелках составляет обычно 7—10 дней. Медикаментозная терапия направлена на снижение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение выраженности местных экссудативных явлений. С этой целью применяют препараты кальция (парентерально), венотоники, комплексные гомеопатические препараты на основе арники. Местное лечение предусматривает проведение ингаляций с кортикостероидами. Положительный эффект дает применение электрофореза с хлоридом кальция на гортань, фонофореза с гидрокортизоном.

При «твердых» узелках голосовых складок голосовой режим составляет обычно 14—21 день. Лечение направлено на рассасывание фибриноидных и гиалиновых отложений, улучшение микроциркуляции. Для этого используют эндоларингеальные вливания гиалуронидазы и парентеральное введение протеолитических ферментов (гиалуронидаза, бовгиалуронидаза азоксимер), комплексные препараты на основе протеолитических ферментов энтерально, комплексные гомеопатические препараты на основе арники, электрофорез с йодидом калия на гортань, ингаляции с кортикостероидами.

M. Mortensen и P. Woo [9] предлагают выполнять эндоларингеальные инъекции кортикостероидов в голосовые складки под местной анестезией под контролем непрямой микроларингоскопии как альтернативу хирургическому удалению узелков. По данным авторов, эффективность этого метода составляет до 80%.

Большое значение в терапии узелков голосовых складок придается постановке голоса. M. Behlau и G. Oliveira [10] указывают, что вокальная гигиена у профессионалов голоса должна рассматриваться как важный компонент в программе реабилитации голосовых расстройств. Эффективность фонопедической коррекции длительностью не менее 2—3 мес при «мягких» (обратимых, недавно возникших) певческих узелках доказана в работе M. Sliwinska-Kowalska и соавт. [11]. А. Aronson и соавт. [12] считают, что тактика в отношении узелков голосовых складок у лиц любого возраста заключается в проведении 3—6-месячной программы голосовой терапии с последующим мониторингом голоса в течение 6 мес, и лишь при ее неэффективности следует прибегать к хирургическому вмешательству. S. Chernobelsky [13] считает, что проведение только фонопедического лечения и физиологически правильное пение приводят лишь к временному исчезновению мягких узелков и не способствуют разрешению твердых узелков.

Эффективность хирургического лечения узелков голосовых складок расценивается авторами по-разному. Бытует мнение, что у вокалистов, особенно с большим стажем работы (более 15 лет), следует отказываться от хирургического лечения. N. Kleinsasser [14], М. Ремакль и соавт. [15] указывают, что при узелках голосовых складок курс фонопедии является первичным методом лечения. Лишь при неэффективности консервативного лечения и фонопедии выполняется фонохирургическое вмешательство. При этом предпочтение следует отдавать «холодному» микрохирургическому инструментарию. S. Zeitels и соавт. [16], P. Caffier и соавт. [17], проведя оценку результатов микрохирургических операций по удалению голосовых складок у профессионалов голоса, доказали, что данное микрохирургическое вмешательство является безопасным и эффективным методом лечения данной патологии.

Цель исследования — повышение эффективности лечения узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов.

Обследованы 67 профессиональных вокалистов (17 мужчин и 50 женщин) с «твердыми» узелками голосовых складок в возрасте от 24 до 42 лет со стажем работы от 3 до 22 лет. По жанрам профессиональной деятельности пациенты распределились следующим образом: академический вокал — 21 пациент, эстрадно-джазовый вокал — 28, артисты мюзикла и оперетты —18 человек.

Были применены анкетирование (профессиональный анамнез, субъективная оценка голоса по визуальной аналоговой шкале — ВАШ, тест Спилбергера—Ханина), микроларингоскопия, видеоэндоларингостробоскопия, акустический анализ голоса (система MDVP Kay Pentax).

Субъективная оценка голоса пациентов по ВАШ составила 5,2±0,8 балла.

При определении уровня тревожности по шкале Спилбергера—Ханина у 14 пациентов был выявлен низкий уровень тревожности — 21±3 балла, у 32 умеренный — 35±3 балла, у 21 высокий 49±2 балла. Все пациенты с высоким уровнем тревожности были консультированы психиатром и психологом. У 5 из них было диагностировано тревожное расстройство, потребовавшее проведения курса лечения.

В процессе лечения пациенты разделились на две группы. 1-я группа — 39 человек, которым на фоне ограничения голосовой нагрузки проводили медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, а также фонопедические занятия. Во 2-й группе — 28 человек, которые по разным причинам не прошли курс фонопедии, им проводили медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение на фоне ограничения голосовой нагрузки.

При назначении курса фонопедии пациентам, сочетающим в своей работе разговорную и вокальную нагрузку (артисты мюзикла и оперетты), а также вокалистам, занимающимся педагогической деятельностью, необходимо проводить расширенный акустический анализ голоса с целью определения частотного диапазона, в котором происходит перегрузка голосового аппарата. Диапазон разговорного голоса взрослого мужчины колеблется в пределах 85—155 Гц, взрослой женщины — от 165 до 255 Гц. Диапазон певческого голоса находится в пределах от 50—60 Гц до 1350—1400 Гц в зависимости от типа голоса.

Клинический пример. Пациентка К., 39 лет, солистка оперы, меццо-сопрано. Профессиональный вокальный стаж 17 лет. Жалобы на нарастающую охриплость в течение 4 лет. Ухудшение голоса связывает с увеличением объема голосовой нагрузки и освоением нового репертуара. Также в течение последних 3 лет занимается педагогической деятельностью. При микроларингоскопии диагностированы фибриноидные узелки голосовых складок. При проведении акустического анализа голоса на привычных разговорных частотах (170—190 Гц) выявлены отклонения в следующих показателях: vAm — 9,8%, Jitter — 1,72%, Shimmer — 8,8%, NHR — 0,16%, VTI — 0,07%, SPI — 19%. При проведении акустического анализа голоса на частотах рабочего вокального диапазона (частоты 220—980 Гц) незначительное отклонение зафиксировано только в показателе vAm — 8,7%. Остальные показатели находились в пределах нормы — Jitter — 0,9%, Shimmer — 6,8%, NHR — 0,11%, VTI — 0,05%, SPI — 13%.

Таким образом, у данной пациентки фонопедические занятия должны быть направлены на постановку речевого голоса, поскольку перенапряжение голоса зафиксировано именно в этом диапазоне.

После курса лечения у пациентов обеих групп был достигнут терапевтический эффект разной степени выраженности. Субъективное улучшение голоса (до 9,4±0,4 балла по ВАШ) и возможность вернуться к трудовой деятельности после курса лечения отметили 58 (86,6%) пациентов — 35 из 1-й группы и 23 из 2-й группы. При этом, по данным микроларингоскопии, полная редукция узелков отмечена только у 40 (57,9%) пациентов. У 15 (22,4%) пациентов отмечено значительное уменьшение размеров узелков (на 2/3 от первоначального размера) и у 3 (4,4%) — незначительное изменение узелков (на 1/3).

По данным видеоэндоларингостробоскопии, полная нормализация показателей вибраторного цикла зафиксирована у 45 (67,1%) пациентов. У 13 (19,4%) пациентов сохранялись изменения формы голосовой щели, амплитуды колебаний голосовых складок, ограничение смещения слизистой оболочки в узелковой зоне.

По данным акустического анализа голоса, полная нормализация параметров была достигнута лишь у 49 (73,1%) пациентов: vAm — 7,9±0,34%, Jitter — 0,7±0,05%, Shimmer — 6,4±0,25%, NHR — 0,09±0,05%, VTI — 0,05±0,009%, SPI — 12,6±0,8%. У 9 (11,9%) пациентов эти показатели имели отклонение от нормы на 10—15%: vAm — 8,6±0,44%, Jitter — 1,2±0,04%, Shimmer — 7,3±0,25%, NHR — 0,13±0,04%, VTI — 0,07±0,006%, SPI — 15,1±0,3%.

Следует отметить, что у пациентов со стажем работы более 10 лет показатели акустического анализа голоса не соответствовали микроларингоскопической и видеоэндоларингостробоскопической картине — они были лучше, чем у пациентов с меньшим стажем работы и аналогичной картиной при микроларингоскопии и видеоларингостробоскопии, что обусловлено более высоким качеством техники звуковедения.

У 9 (13,4%) пациентов (2 из 1-й группы и 7 из 2-й группы) консервативное лечение не дало желаемого эффекта. Субъективная оценка голоса пациента по ВАШ составила 5,4±0,7 балла. По данным микроларингоскопии, у всех пациентов не зафиксировано уменьшения размеров узелков. По данным видеоэндоларингостробоскопии отмечались торможение слизистой волны в узелковой зоне и отсутствие ее смещения по верхней поверхности голосовой складки. Отклонение показателей акустического анализа голоса от нормы составило 20—25%: vAm — 10,56±0,34%, Jitter — 1,41±0,25%, Shimmer — 8,4±0,55%, NHR — 0,17±0,03%, VTI — 0,081±0,004%, SPI — 18,7±0,35%. Этим пациентам было выполнено эндоларингеальное удаление узелков с последующим курсом фонопедии (5 пациентам с речевым педагогом и 4 — с вокальным педагогом).

При проведении контрольного обследования через 1 мес были отмечены различия в качестве голоса у пациентов двух групп. В 1-й группе все 39 пациентов отмечали удовлетворительную оценку качества своего голоса по ВАШ — 9,1±0,5 балла. По данным микроларингоскопии и видеоэндоларингостробоскопии отрицательной динамики не отмечено. Показатели акустического анализа голоса находились в пределах нормы: vAm — 8,0±0,44%, Jitter — 0,69±0,35%, Shimmer — 6,5±0,28%, NHR — 0,1±0,05%, VTI — 0,05±0,008%, SPI — 12,8±0,9%.

Во 2-й группе 13 пациентов отмечали удовлетворительное качество голоса — 8,6±0,5 балла по ВАШ. 15 пациентов отмечали неудовлетворительную оценку качества голоса по ВАШ — 6,7±0,5 балла. Также по данным микроларингоскопии в этой группе отмечен рецидив узелков. По данным эндовидеоларингостробоскопии у этих пациентов зафиксирован симптом торможения слизистой волны в узелковой зоне. Также у 8 пациентов в этой группе дополнительно диагностировано функциональное расстройство голоса по типу гипотонусной дисфонии. Показатели акустического анализа голоса составили: vAm — 8,4±0,52%, Jitter — 0,96±0,04%, Shimmer — 7,4±0,41%, NHR — 0,13±0,07%, VTI — 0,06±0,005%, SPI — 13,8±0,8%.

При контрольном обследовании через 3 мес различия в качестве голоса двух групп пациентов были очень значительными: в 1-й группе — удовлетворительное качество голоса по ВАШ — 8,1±0,4 балла отметили 36 пациентов. У этих пациентов по данным микроларингоскопии, видеоэндоларингостробоскопии рецидива заболевания не отмечено. Показатели акустического анализа голоса находились в пределах нормы: vAm — 8,1±0,34%, Jitter — 0,72±0,03%, Shimmer — 6,6±0,31%, NHR — 0,1±0,04%, VTI — 0,05±0,005%, SPI — 11,8±0,7%.

У 2 пациентов субъективная оценка качества голоса была неудовлетворительной — 6,3±0,8 балла по ВАШ. По данным микроларингоскопии, видеоэндоларингостробоскопии у них отмечен рецидив узелков на фоне повышенной голосовой нагрузки. Показатели акустического анализа голоса составили: vAm — 9,1±0,47%, Jitter — 1,3±0,02%, Shimmer — 7,8±0,68%, NHR — 0,15±0,07%, VTI — 0,07±0,01%, SPI — 15,8±0,8%.

Во 2-й группе 10 пациентов отметили удовлетворительное (8,6±0,5 балла) качество голоса — микроларингоскопическая и эндоларингостробоскопическая картины у них были в пределах нормы. 18 пациентов считали свой голос неудовлетворительным — 5,7±0,6 балла на фоне привычной по объему голосовой нагрузки и разучивания нового репертуара. По данным микроларингоскопии и видеоэндоларингостробоскопии у них отмечен рецидив узелков. Показатели акустического анализа голоса в этой группе составили: vAm — 8,9±0,47%, Jitter — 1,1±0,23%, Shimmer — 7,5±0,61%, NHR — 0,13±0,08%, VTI — 0,06±0,007%, SPI — 14,8±0,6%.

1. Лечение узелков голосовых складок у вокалистов должно начинаться с фонопедии. У вокалистов, сочетающих разговорную и вокальную нагрузку, акцент в занятиях должен делаться на тот диапазон голоса, в котором фиксируется перенапряжение.

2. Расстройства эмоциональной сферы тревожного характера могут провоцировать форсированную манеру голосоведения и способствовать развитию узелков голосовых складок.

3. Основными критериями оценки эффективности лечения узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов являются удовлетворительная субъективная оценка качества голоса пациентом и возможность осуществления профессиональной деятельности.

4. Показатели акустического анализа голоса у профессионалов голоса со стажем работы более 10 лет следует оценивать в корреляции с клинической картиной и субъективной оценкой качества голоса вокалистом.

5. Сочетание медикаментозной терапии с фонопедией у профессиональных вокалистов с узелками голосовых складок позволяет добиться реабилитации голосовой функции без хирургического лечения и прерывания трудовой деятельности.

6. Показанием к хирургическому лечению узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов являются неудовлетворительная субъективная оценка певцом качества своего голоса и неэффективность консервативной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кунельская Наталья Леонидовна — доктор медицинских наук, заместитель директора НИКИО им. Л.И. Свержевского по научной работе, профессор кафедры оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-1001-2609; e-mail: nlkun@mail.ru

Романенко Светлана Георгиевна — кандидат медицинских наук, руководитель научно-исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии НИКИО им. Л.И. Свержевского; https://orcid.org/0000-0002-8202-5505; e-mail: s_romanenko@bk.ru

Павлихин Олег Геннадиевич — кандидат медицинских наук, вед. научный сотрудник научно-исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии НИКИО им. Л.И. Свержевского; https://orcid.org/0000-0003-3876-093X; e-mail: asdf36@mail.ru

Лесогорова Екатерина Владимировна — кандидат медицинских наук, ст. научный сотрудник научно-исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии НИКИО им. Л.И. Свержевского; https://orcid.org/0000-0003-1753-5960; e-mail: katenan1@rambler.ru

Яковлев Владимир Сергеевич — научный сотрудник научно-исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии НИКИО им. Л.И. Свержевского; https://orcid.org/0000-0002-0483-8133X; e-mail: v.s.yakovlev@gmail.com

Лучшева Юлия Владиславовна — кандидат медицинских наук, вед. научный сотрудник научно-исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии НИКИО им. Л.И. Свержевского; https://orcid.org/0000-0002-8412-710X