В детской ЛОР-практике наиболее частыми операциями являются аденотомия (АТ), тонзиллотомия и тонзиллэктомия (ТЭ). Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гемокоагуляции [1]. Развившиеся осложнения представляют серьезную опасность для здоровья пациентов и могут стать причиной летальности. Послеоперационный период может осложняться первичным (до 24 ч) или вторичным (свыше 24 ч) кровотечением. Статистические данные относительно частоты кровотечений после ТЭ и АТ противоречивы и колеблются от 0,6 до 40% [2—7]. Известны случаи обусловленных кровотечением летальных исходов после ТЭ и аденоидэктомии [2, 6—9]. Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из самых непростых и дорогостоящих в лабораторной практике. Выполнение всех возможных тестов для выявления характера нарушений системы гемокоагуляции для всех пациентов фактически невозможно. Поэтому чрезвычайно важно соблюдать последовательность проведения тестов, исходя из клинических данных и анамнеза пациента [10, 11].

Согласно современным преставлениям о физиологии свертывания крови [1, 10—12], гемокоагуляция внутри сосудистого русла осуществляется при взаимодействии системы прокоагулянтов, формирующих фибрин, тромбоцитов, часто начинающих процессы свертывания крови, и системы фибринолиза, которая регулирует величину формирующегося кровяного сгустка. Гемостаз обеспечивается взаимодействием клеток крови, стенки сосудов и плазменных факторов. Активированные тромбоциты и мембраны поврежденных клеток участвуют в формировании специфических комплексов, состоящих главным образом из белков — прокоагулянтов, которые и обеспечивают сам феномен свертывания крови. Ведущая роль в инициации свертывания крови принадлежит тканевому фактору и внешнему пути формирования фибрина. Генерация тромбина является ключевой реакцией гемокоагуляции. В процессе активации свертывания и формирования фибринового сгустка в крови появляются молекулы, свидетельствующие о том, что этот процесс происходит. Одним из важнейших маркеров этого процесса является D-димер. Уровень D-димера в плазме крови позволяет судить об интенсивности внутрисосудистой гемокоагуляции [1, 10, 11].

Факторами риска кровотечений после ТЭ, как с одномоментной АТ, так и без нее, считают возраст и пол пациента, технику и длительность операции, опыт хирурга, объем интраоперационной кровопотери, методы интраоперационного гемостаза, повышенное артериальное давление, сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей, время года, в которое выполняется ТЭ [2, 8], особенности васкуляризации ротового отдела глотки и, в частности, миндалин [4, 5]. Возникновение отсроченных кровотечений связывают с грубым, технически неправильно выполненным хирургическим вмешательством и/или отторжением фибриновых налетов на 12—15-е сутки после операции [8]. Наиболее актуальными показателями оценки риска возможного кровотечения считают время свертывания крови и количество тромбоцитов, при необходимости — полный анализ свертывающей системы крови и консультацию гематолога [8, 12].

Задачей предоперационного обследования является выявление дефектов в свертывающей системе пациента с целью предупреждения послеоперационных кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемокоагуляции. Диагностика причин кровоточивости, а также контроль проведения гемостатической терапии невозможны без специальных лабораторных исследований.

Цель исследования — изучить причины послеоперационных кровотечений при ЛОР-операциях у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом и нарушениями в системе гемостаза для определения необходимого объема предоперационного обследования.

В период с 1998 по 2018 г. проведен анализ причин развития ранних послеоперационных кровотечений у 68 детей в возрасте от 3 до 17 лет, поздних послеоперационных кровотечений (на 7—10-й день) у 3 детей.

Отбор больных на оперативное лечение в СПб НИИ ЛОР осуществляется в плановом порядке, комплексно. Предоперационное обследование включало лабораторные и инструментальные исследования. До 2003 г. определение показателей коагулограммы — протромбиновое время (ПВ, % протромбина по Квику) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — не входило в стандартную схему обследования детей. Для оценки состояния гемостаза использовали тест свертываемости по Сухареву. Анамнестические, клинические и лабораторные данные на момент поступления ребенка в стационар для хирургического лечения не свидетельствовали о потенциальной опасности возникновения послеоперационного геморрагического синдрома. Хирургическое лечение (АТ, ТЭ, одновременные АТ и ТЭ) проводили в плановом порядке детям с хроническим лимфопролиферативным синдромом. При объективном осмотре у 92,6% детей отмечена гипертрофия глоточной миндалины 3-й степени. Небные миндалины были также увеличены, причем в большинстве случаев (77,9%) выявлена 3-я степень гипертрофии. У всех больных были увеличены регионарные лимфатические узлы. Все оперативные вмешательства выполнены в операционном блоке с применением общей анестезии.

В случае возникновения послеоперационного кровотечения кровь пациента немедленно доставляли в лабораторию для проведения гематологических и коагулологических исследований. Взятие венозной крови производили с использованием вакуумных систем в пробирки с антикоагулянтом. Перечень исследований, применяемых в лаборатории, регламентирован приказом М.З. России от 21.02.2000 № 64 «Номенклатура лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием пациентов в учреждениях здравоохранения РФ». Использовали оборудование и реактивы: гематологический анализатор для определения количества эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита; автоматизированную коагулологическую лабораторию ACL Elite Pro 9000 и реактивы (рекомбипластин 2G с МИЧ (международный индекс чувствительности) около 1 для определения уровня протромбина по Квику [13] и фибриногена, АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени с синтетическими фосфолипидами), анализатор агрегации тромбоцитов AP 2110 «Solar» для оценки функциональной активности тромбоцитов по методу Борна в тесте адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, концентрация индуктора 2,5 мкмоль/л; D-димер (Diagnostica Stago).

Кровотечение было отмечено у 31 девочки и 37 мальчиков. Средний возраст пациентов составил 7,2±1,2 года, при минимальном возрасте 3 года и максимальном — 17 лет. При проведении аденотонзиллотомии кровотечение возникло у 29 (42,6%) детей, после АТ и ТЭ — у 20 (29,40%), после АТ — у 19 (27,9%) детей. Выявлена сопряженность между возникновением операционного кровотечения и такими сопутствующими заболеваниями, как патология со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и желчевыводящих путей. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде функционального систолического шума имели место у 44 (64,7%) детей, причем у 15 (22,0%) отмечены нарушения сердечного ритма, у 1 (1,4%) — врожденный порок сердца. У четверти детей имели место аллергические реакции, у 27 (39,7%) детей — дискинезия желчевыводящих путей. По словам родителей, никаких лекарственных средств дети перед госпитализацией не получали, и прием нестероидных противовоспалительных препаратов отменен минимум за 2 нед до операции, но ранее в течение продолжительного времени 50% детей принимали антибактериальные, а 30% — противовоспалительные препараты.

У всех детей с развившимся ранним послеоперационным кровотечением были обнаружены дефекты в системе гемокоагуляции. В 83,8% случаев (57 детей) наблюдалось нарушение функциональной активности тромбоцитов. Среди детей с нарушением функции тромбоцитов у 57 (80,7%) имело место угнетение агрегации тромбоцитов при нарушении реакций освобождения, наблюдалась только первичная агрегация, отсутствовала вторичная агрегация, у 11 (19,3%) детей наблюдалась патологическая кривая, полное отсутствие адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов.

Ретроспективный анализ результатов предоперационного обследования показал, что у детей с нарушениями адгезивной, агрегационной и секреторной функций тромбоцитов в половине случаев количество тромбоцитов превышало физиологический диапазон, у 17,6% находилось на нижней границе нормы; 33,8% детей продолжительное время принимали препараты, обладающие побочным дезагрегантным эффектом, о чем родители своевременно не поставили в известность лечащего врача.

Вторичные реактивные тромбоцитозы считают чаще всего проявлением гематологических (дефицит железа) и негематологических инфекционных, воспалительных заболеваний [10, 12], при этом повышение количества тромбоцитов сочетается с неполноценностью их функциональных свойств в виде слабого агрегационного ответа на действие физиологических индукторов.

Позднее послеоперационное кровотечение (на 7—10-й день после операции) у 3 детей развилось на фоне неконтролируемого приема обезболивающих нестероидных противовоспалительных препаратов на дому, что привело к снижению адгезивной, агрегационной и секреторной функций тромбоцитов. На агрегатограмме у этих детей отсутствовала вторая фаза агрегации тромбоцитов. Известно, что для приобретенных тромбоцитопатий, протекающих с измененными адгезивными и агрегационными свойствами тромбоцитов, характерна связь с приемом различных групп препаратов (нестероидных противовоспалительных [8], антибактериальных, антигистаминных и других препаратов), а также связь с заболеваниями печени и другими патологиями [1, 12].

На фоне кровотечения отмечено снижение процента протромбина (по Квику) у 73,5% детей, у четверти детей — удлинение АЧТВ. Среди детей с удлинением ПВ (%) у половины наблюдались низкие концентрации гемоглобина и сопутствующая патология печени и желчевыводящих путей. При заболеваниях печени механизмы нарушения гемостаза включают: снижение прокоагулянтной активности плазмы вследствие снижения синтеза в печени белков системы гемостаза, дефицит витамина К; тромбоцитопению и нарушение функции тромбоцитов вследствие гиперспленизма, недостаточного выведения ингибиторов функции тромбоцитов [12]. Клинически наиболее значимо удлинение ПВ на фоне кровотечения по причине чрезмерного потребления факторов свертывания.

В половине случаев ранних операционных кровотечений нарушение функции тромбоцитов сопровождалось нарушениями коагуляционного каскада по внешнему пути свертывания. Реже всего встречался дефицит факторов внутреннего пути свертывания — 2%, он сочетался с полным угнетением адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Ни у одного из детей концентрации фибриногена (фактора I) ниже 1,5 г/л не было. У половины детей отмечено повышение концентрации D-димера в 1,5—2 раза, что свидетельствует прежде всего об активации свертывания. Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови не угрожала развитием синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдрома) ни в одном случае кровотечения.

По данным литературы, при неопределенных клинико-анамнестических данных повышенная кровоточивость в 80% случаев обусловлена патологией тромбоцитов, в 15—20% случаев причиной кровотечения являются нарушения плазменного компонента гемостаза, и лишь в 2% случаев — дефект сосудистой стенки [10]. Исследование функциональных свойств тромбоцитов позволяет получить представление о готовности кровяных пластинок к агрегации и формированию тромбов. Использование адреналина в качестве индуктора адгезии и агрегации тромбоцитов считают наиболее подходящим для диагностических исследований при кровоточивости [10], так как этот стимулятор требует связывания фибриногена, позволяет оценить состояние соответствующих мембранных рецепторов и способность кровяных пластинок развивать реакции освобождения секретируемых в гранулах биологически активных соединений (АДФ, серотонин, тромбоксаны и др.).

Ранее с использованием индуктора АДФ (конечная концентрация 2,5 мкмоль) показано повышение агрегационной способности тромбоцитов при острых процессах в миндалинах и околоминдаликовой клетчатке у детей (паратонзиллит, ангина, паратонзиллярный абсцесс, обострение хронического компенсированного и декомпенсированного тонзиллита, сопровождающееся подъемом температуры и симптомами общей интоксикации, требующее стационарного лечения), которая снижалась при консервативном лечении с местным введением интерферона [16]. Большие дозы АДФ вызывают однофазную необратимую агрегацию и не позволили авторам исследовать первичную агрегацию тромбоцитов (1-я фаза) и секреторные процессы в тромбоцитарных гранулах, и реакции освобождения содержащихся в них биологически активных субстанций (2-я фаза). В целом полученные данные [16] согласуются с общепринятой в оториноларингологии тактикой проведения консервативного лечения при острых процессах в миндалинах лимфоэпителиального глоточного кольца и плановым хирургическим лечением в период ремиссии для сокращения риска развития ДВС-синдрома [14, 15].

Как указывают многие авторы, аденотомия, тонзиллотомия и тонзиллэктомия являются достаточно серьезными оперативными вмешательствами, которые могут сопровождаться различными осложнениями, наиболее частым из которых является кровотечение. Однако показано, что эти операции являются клинически и экономически эффективными у детей и взрослых [2, 6, 17, 18], способствуют повышению качества жизни, физического и умственного развития детей, улучшают состояние вентиляции среднего уха, способствуют уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [3, 9]. Задачей дальнейших исследований является разработка методов диагностики, в том числе лабораторной, направленных на снижение риска операционных и послеоперационных осложнений.

В результате работы установлено, что кровотечение во время операции аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии возникает чаще всего (80% случаев) у детей с выраженной лимфоидной пролиферацией: гипертрофией глоточной и небных миндалин 3-й степени, шейным и подчелюстным лимфаденитом, сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и желчевыводящих путей.

При операциях у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом 4 ранних послеоперационных кровотечения из 5 были связаны с нарушением адгезивной, агрегационной и секреторной функций тромбоцитов, каждое 5-е кровотечение обусловлено первичными глубокими нарушениями функциональной активности тромбоцитов.

Для оценки риска возможного кровотечения при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца считаем целесообразным проведение предоперационного обследования, включающего определение количества тромбоцитов, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, уровня фибриногена.

При выявлении отклонений от нормы результатов скрининговых интегральных тестов тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза рекомендуем расширенное гемостазиологическое исследование с определением адгезивной, агрегационной и секреторной функций тромбоцитов. Предлагаемая схема введена в клиническую практику СПб НИИ ЛОР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дроздова Марина Владимировна — д.м.н., заведующая отделением реконструктивной хирургии ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» МЗ РФ; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; https://orcid.org/0000-0001-8883-498X; e-mail: drozdova1504@yandex.ru

Мальцева Галина Семеновна — д.м.н., ученый секретарь ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» МЗ РФ; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; https://orcid.org/0000-0003-0670-9566; e-mail: g.s.maltseva@gmail.com

Тырнова Елена Валентиновна — к.м.н., старший научный сотрудник лабораторно-диагностического отдела ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» МЗ РФ; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; https://orcid.org/0000-0002-8421-0499; e-mail: 7101755@mail.ru