По среднестатистическим данным, хроническим воспалительным процессом среднего уха страдает от 1,5 до 4% населения [1—3]. Основные симптомы хронического гнойного среднего отита (ХГСО), с которыми пациенты обращаются к врачу, — снижение слуха и оторея.

В современной оториноларингологии при ХГСО «золотым стандартом» лечения считают раннюю хирургическую тактику [3—5]. Хирургическое лечение в той или иной степени устраняет причины тугоухости, обусловленные наличием очага хронического воспаления [6]. Одним из патогенетических механизмов хронизации воспалительного процесса считают морфологическую перестройку сосцевидного отростка со склерозированием воздухоносных ячеек [7].

Отохирургов всегда интересовали вопросы прогноза и повышения эффективности результатов реконструктивно-санирующей хирургии среднего уха при ХГСО [8—14].

Для получения стойкого анатомо-функционального результата отохирург должен решить проблему устранения хронического воспаления костных структур среднего уха и его последствий путем выбора рациональной тактики хирургического лечения, руководствуясь клиническими данными анамнеза и сроков заболевания ХГСО, отоэндомикроскопической визуализацией структур среднего уха, аудиологическими, бактериологическими и рентгенотомографическими данными.

Оптимизировать результаты реконструктивно-санирующей отохирургии помогают знания о структурной патоморфологической перестройке в пирамиде височной кости и патогенезе хронического воспалительного процесса в костных структурах среднего уха при ХГСО [15—17].

С учетом вышесказанного следует считать актуальным дальнейшее изучение морфологического состояния костных структур тимпанальной и мастоидальной полостей при хроническом воспалении как причины неудовлетворительных клинических и функциональных результатов хирургического лечения больных ХГСО.

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения пациентов с ХГСО в зависимости от особенностей структурных изменений костной ткани среднего уха.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 177 пациентов с ХГСО, оперированных на клинических базах кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (ГБУЗ ЧОКБ, Клиника ЮУГМУ, НУЗ ДКБ № 2), МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1, МБУЗ ГКБ № 6) за период с 2015 по 2018 г. Средний возраст больных на момент операции составил 39,5 года для мужчин и 44,7 года для женщин (от 16 до 75 лет), из них 87,9% — пациенты трудоспособного возраста. В исследование включены пациенты, давшие добровольное информированное письменное согласие участвовать в исследовании и лечении, при установленном на основании жалоб (оторея, снижение слуха, ощущение шума в ухе и др.) диагнозе ХГСО, данных анамнеза (обострения хронического среднего отита, нахождение на диспансерном учете у оториноларинголога с детства по поводу хронического среднего отита), оториноларингологического осмотра (наличие стойкой перфорации барабанной перепонки более 1 мес, постоянная или периодически возобновляющаяся оторея), дополнительных методов исследования (отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, рентгенотомография, бактериологическое исследование) [18].

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (1992) диагностировались следующие клинические формы ХГСО и его последствий: хронический туботимпанальный гнойный средний отит [Н66.1], хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит [Н66.2], другие хронические гнойные средние отиты [Н66.3], перфорация барабанной перепонки [Н72], тимпаносклероз [Н74.0] [19].

Критерии исключения: острое респираторное вирусное заболевание на момент начала исследования, обострения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопутствующая соматическая патология с органной недостаточностью (почечная, дыхательная, сердечная и др.), предшествующие травмы, оперативные вмешательства, кровотечения, предшествующий прием (вне зависимости от причины) кортикостероидов, цитостатиков в течение месяца до включения в исследование, которые могут изменить существующую клинико-морфологическую картину ХГСО.

Реконструктивные операции выполняли на «сухом» ухе с учетом обнаруженных патологических изменений структур среднего уха. Санирующие операции представлены вариантами аттикоантромастоидотомии с элементами облитерации неополостей с реконструкцией [9].

Показаниями к слухоулучшающей реконструкции структур среднего уха считались данные тональной аудиометрии с признаками кондуктивной до 60 дБ или смешанной тугоухости до 65 дБ по воздушной проводимости и до 30 дБ по костной проводимости при костно-воздушном интервале (КВИ) не менее 15 дБ и не более 30 дБ. Понижение слуха определяли по среднему слуховому порогу в диапазоне речевых частот: 0,5; 1; 2 и 4 кГц [20—29].

Для оценки функционального результата операции были выделены 3 группы исследуемых. В 1-ю группу включены 66 (37,3%) пациентов с тугоухостью по кондуктивному типу с КВИ, не превышающим 15 дБ в диапазоне речевых частот. В данной группе предполагалось получить хороший морфофункциональный эффект в результате незначительных изменений трансформационного механизма среднего уха.

Во 2-ю группу вошли 90 (50,8%) пациентов с тугоухостью по кондуктивному или смешанному типу с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата и КВИ до 30 дБ в диапазоне речевых частот. В данной группе прогноз улучшения слуха за счет восстановления системы звукопроведения расценивался как удовлетворительный или социально пригодный.

В 3-ю группу вошел 21 (11,9%) пациент без учета степени и вида тугоухости с показаниями для открытых вариантов санирующих операций с прогнозом ухудшения слуховой функции в послеоперационном периоде.

Костную ткань фрагментов слуховых косточек, тимпанальной и мастоидальной полостей получали при выполнении различных видов реконструктивно-санирующих вмешательств: 123 образца — для гистоморфологического изучения структурных изменений костной ткани методами световой микроскопии, из них 35 образцов — для гистоморфологического изучения структурных изменений костной ткани методами электронной микроскопии.

Выборочное взятие биоматериала у пациентов зависело от объема отохирургии.

Для светового и электронно-микроскопического исследования образцов применяли усовершенствованный метод декальцинации костной ткани солями этилендиаминотетрауксусной кислоты под действием микроволнового излучения в гистиопроцессоре (Sakura Tissue-Tek VIP при температуре 37 °C и частоте 50 Hz) [30—32].

Степень декальцинации фрагментов костной ткани оценивали гравиметрическим и механическим методами [33].

После декальцинации осуществляли стандартную проводку материала для его обезвоживания и уплотнения. Парафиновые блоки резали, срезы окрашивали по Фельгену и гематоксилином и эозином, просматривали в микроскопе.

Для оценки гистоморфологии декальцинированной костной ткани височной кости в гистиопроцессоре на светооптическом уровне учитывали выраженность спайной линии и гаверсова канала, четкость концентрических и вставочных пластинок, изменение тинкториальных свойств ядра и отростков остеоцитов [31].

Для электронной микроскопии ультратонкие срезы толщиной 60 нм 35 образцов контрастировали по методу Рейнольдса уранилацетатом и цитратом свинца. Сетки изучали в трансмиссионном электронном микроскопе Libra-120 («Carl Zeiss & MT», Германия) с цифровой SSCCD-камерой UltraScan 950 (4 мпикс) в диапазоне увеличения 1200—20 000.

При электронно-микроскопическом исследовании костной ткани оценены критерии: целостность плазмалеммы остеоцитов, степень вакуолизации цитоплазмы, целостность мембранных органелл, степень конденсации и деструкции хроматина, целостность стенок лакун, сохранность отростков и каналов, в которых проходят отростки, и исчерченность коллагеновых фибрилл. Выраженность каждого критерия оценивали в баллах: при отсутствии выраженности критерия — 0 баллов, при слабой выраженности — 1 балл, при хорошей выраженности критерия — 2 балла. Затем баллы суммировали и находили наибольшее значение.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартного лицензионного пакета программ прикладной статистики SPSS 11.0 for Windows. В исследовании условия нормальности распределения не выполнялись, поэтому для вычисления статистически значимых различий величин применяли непараметрический критерий Манна—Уитни при уровне значимости р<0,05.

По данным отоскопии, двусторонний хронический воспалительный процесс был диагностирован у 123 (69%), левосторонний — у 31 (18%), правосторонний — у 23 (13%) пациентов. Средний срок заболевания ХГСО, который устанавливали на основании данных медицинских карт с протоколами операций и выписок из амбулаторных карт, составил 9,9 года (от 1 года до 57 лет). У большинства пациентов ХГСО начинался в детском возрасте (табл. 1).

Учитывая давность заболевания, в приоритете согласий на хирургическое лечение пациенты в первую очередь указывали на снижение слуха (100%) при минимизации остальных жалоб (периодическая оторея — 62%, перфорация — 15% и др.).

При бактериологическом исследовании монокультура выявлена в 133 (75,1%) наблюдениях, ассоциации (2 и более видов) — в 19 (10,7%) и в 25 (14,2%) роста микрофлоры не определялось. Наиболее частые возбудители из монокультуры: Staphylococcus aureus — выделен у 65 (49%) человек, Pseudomonas aeruginosa — у 28 (21%), Candida spp. — у 18 (13%), и у 22 (17%) обнаружены другие виды грамотрицательной микрофлоры (Stenotrophomonas maltophilia, Sphingomonas paucimobilis, Enterobacter cloacae, Turicella otitidis, Morganella morganii). Наиболее частыми возбудителями из ассоциации по степени высеваемости явились Pseudomonas aeruginosa — в 9 (47,4%) случаях и Staphylococcus aures — в 6 (31,6%). Ассоциации с грибами встречались у 4 (21%) пациентов.

В дооперационном периоде проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) пирамид височных костей. Данные о типе строения сосцевидных отростков у пациентов представлены в табл. 2.

Выраженность склеротических изменений височной кости, выявленных у 107 (60%) пациентов, проявилась по-разному: от утолщения межклеточных перегородок до полного заполнения просвета ячеек сосцевидного отростка субстратом костной плотности. По данным МСКТ, патологический субстрат наиболее часто локализовался в эпи- и мезотимпануме. Деструктивно-кариозные изменения встречались у 58 (33%) пациентов и чаще отмечены в длинном отростке и теле наковальни, головке молоточка, крыше барабанной полости и антрума, а также задней грани пирамиды.

Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства: реконструктивные операции на ухе выполнены у 66 (37,3%), реконструктивно-санирующие — у 90 (50,8%), санирующие — у 21 (11,9%).

При интраоперационной визуализации состояния структур среднего уха по данным отомикроскопии у 177 пациентов оценивали следующие признаки: состояние тимпанальной части полости, эпитимпанума, устья слуховой трубы и мастоидальной части полости (мукопериост, грануляции, рубцы, полипы, карманы, слуховые косточки, локализация и размер, края перфорации и подвижность барабанной перепонки).

Полуколичественная шкала оценки костного материала среднего уха при электронно-микроскопическом морфологическом исследовании позволила установить признаки структурных изменений различной степени выраженности:

1) остеонекроз;

2) остеопролиферация;

3) остеосклероз.

В результате гистоморфологического исследования костные ультраструктуры височной кости при хроническом воспалении подвергаются деструкции и последующему патологическому ремоделированию по различным вариантам.

При 1-м варианте — остеонекроз с выраженной деструкцией костной ткани структур среднего уха и ограничительным остеосклерозом — на фоне вялотекущей воспалительной инфильтрации заживление происходит через грануляционное воспаление с лакунарной резорбцией с уплотнением периферии кости пирамиды по типу образования ограничительной линии, показан обязательный этап санирующей отохирургии.

При 2-м варианте — остеопролиферация с реактивным разрежением кости — на фоне хронического воспаления нарушаются регуляторные механизмы костеобразования и формируются в разной степени измененные склерозированные ячейки, в которых сочетаются признаки избыточного костеобразования и разрежения костной ткани. При наличии данных МСКТ с деструкцией костных структур показана санация с возможностью реконструкции. Вероятно, данный вариант незавершенного костеобразования дает наибольшее количество рецидивов обострения хронического гнойного процесса и приводит к реоперациям.

3-й вариант — остеосклероз с васкулярной резорбцией костной ткани — наблюдается только у пациентов с пневматическим строением сосцевидного отростка, при этом само хирургическое вмешательство запускает механизмы фиброзирования структур среднего уха с последующим окостенением.

Сводные данные гистоморфологической оценки структурных изменений костной ткани среднего уха методом декальцинации под действием микроволнового излучения в гистиопроцессоре с результатами реконструктивно-санирующей отохирургии представлены в табл. 3.

В результате изучения гистоморфологического состояния костных структур тимпанальной и мастоидальной полостей, полученных при хирургическом лечении больных с различными формами ХГСО, методами световой и электронной микроскопии обнаружено, что вследствие хронического воспаления происходит изменение структурной архитектоники костной ткани височной кости.

Ретроспективный анализ клинических особенностей и хирургического лечения пациентов с ХГСО с полуколичественной оценкой структурных изменений костной ткани среднего уха показал взаимосвязь вариантов патологического ремоделирования костной ткани при хроническом воспалении в зависимости от типов строения сосцевидного отростка при длительности заболевания более 10 лет. Изучение ультраструктур костной ткани среднего уха методами световой и электронной микроскопии позволяет уточнить механизмы хронизации воспаления и показания к тому или иному типу реконструктивно-санирующего хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дубинец И.Д. — к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия; e-mail: 89124728166@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7085-113X

Коркмазов М.Ю. — д.м.н., проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия; e-mail: lor-kafedra@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8642-0166

Синицкий А.И. — д.м.н., доцент, и.о. зав. кафедрой биологической химии (биохимии) им. Р.И. Лифшица ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия; e-mail: sinitskiyai@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5687-3976

Сычугов Г.В. — к.м.н., директор ГБУЗ ЧОПАБ, Челябинск, Россия; e-mail: info@chopab74.ru; https://orcid.org/0000-0003-3251-6944

Тюхай М.В. — аспирант ФГБОУ ВО ЧелГУ, Челябинск, Россия; e-mail: mvtioukhai@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7127-3936

Как цитировать:

Дубинец И.Д., Коркмазов М.Ю., Синицкий А.И., Сычугов Г.В., Тюхай М.В. Варианты модификации костной ткани при хроническом среднем отите по данным световой и электронной микроскопии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):16-21.