Дискуссии о различном течении холестеатомы среднего уха у детей и взрослых ведутся давно. Некоторые авторы считают, что течение ее у детей более агрессивно [1]. По мнению других, взрослые пациенты более подвержены поражению лицевого нерва и формированию фистул лабиринта [2]. Третьи полагают, что меньшее количество осложнений в педиатрической группе вызвано тем фактом, что продолжительность заболевания у детей в среднем меньше той, которая наблюдается у взрослых [3]. По мнению некоторых авторов, количество осложнений и агрессивность течения не зависят от возраста [4]. Однако многие сходятся во мнении, что количество осложнений у детей со стороны канала лицевого нерва и лабиринта встречается гораздо реже, чем у взрослых [5, 6].

За 20-летний период в ЛОР-клинике МОНИКИ прооперированы 208 детей, которым были проведены различные типы санирующих операций на среднем ухе, с обнаружением холестеатомы в 96% случаев. Но до 2012 г. ни в одном случае у детей не отмечалась «лабиринтная» симптоматика и ни при лучевом обследовании, ни во время проведения санирующей операции на среднем ухе не было обнаружено разрушения полукружных каналов лабиринта и канала лицевого нерва.

В этой связи нашей целью стала демонстрация наблюдений течения холестеатомного среднего отита, осложненного деструкцией канала лицевого нерва и костного лабиринта у детей.

В качестве иллюстрации представлены наблюдения 7 детей (4 мальчиков в возрасте 2,8 года, 9, 13, 15 лет и 3 девочек в возрасте 8, 12 и 15 лет) с холестеатомой в полостях среднего уха с разрушением стенок полукружных каналов: в 4 случаях только горизонтального полукружного канала, в одном — горизонтального и заднего, в одном — горизонтального и переднего каналов и у одного ребенка — всех трех полукружных каналов. При этом «лабиринтная» симптоматика в предоперационном периоде отмечалась только у 3 детей различного возраста (2,8; 11 и 13 лет). Какой-либо зависимости между длительностью хронического гнойного средного отита и возникновением фистулы полукружных каналов выявлено не было. На К.Т. височных костей и интраоперационно у 3 детей этой же группы (2,8; 11 и 12 лет) обнаружена деструкция канала лицевого нерва.

Наблюдение 1. Ребенок К. в возрасте 1 год 8 мес перенес уранопластику в связи с расщелиной твердого неба и через 6 мес — лазерную тимпаностомию по поводу двустороннего экссудативного отита, когда был получен мукозный экссудат. Целостность барабанных перепонок на фоне консервативного лечения восстановилась через 1,5 мес. В возрасте 2 лет 8 мес с развитием ОРВИ появились обильное гноетечение из правого уха, шаткость походки с падением ребенка вправо. После 4 курсов антибактериальной терапии в амбулаторных условиях гноетечение из уха уменьшилось до незначительного, но сохранялись шаткость походки с отклонением тела вправо. Наличие спонтанного нистагма и фистульного симптома выявить не удавалось. Отоскопически: справа — инфильтрация барабанной перепонки с наличием перфорации в задненижнем квадранте, умеренное количество гнойного отделяемого; слева — барабанная перепонка серо-розовая, перфорация ее в ненатянутой части, из которой выступает грануляционная ткань, скудное слизисто-гнойное отделяемое. При К.Т. височных костей, проведенной под наркозом, диагностировано заполнение всех клеток обоих сосцевидных отростков субстратом с деструкцией стенки правого горизонтального полукружного канала и истончение стенки левого горизонтального полукружного канала. Во время проведения санирующей операции на правом ухе обнаружена обширная холестеатома, фистула горизонтального полукружного канала диаметром 1,5 мм, пластика которой проведена глубокой фасцией височной мышцы. В послеоперационном периоде в течение недели лабиринтные явления были купированы и через 3 мес проведена консервативно-радикальная операция на другом, левом ухе с удалением большей по размеру холестеатомы, чем справа, без признаков нарушения целостности костной стенки полукружных каналов, но с обнажением тимпанальной части лицевого нерва. Послеоперационный период гладкий. После проведения комплекса объективного исследования слуха выявлена кондуктивная тугоухость II—III степени. Ребенку выполнено слухопротезирование при помощи системы костной проводимости на бандаже (рис. 1).

Наблюдение 2. У ребенка П., 13 лет, в феврале 2012 г. впервые родители отметили гноетечение из уха и незначительное снижение слуха, которые после проведения пероральной антибактериальной терапии были купированы. Через 4 мес — появление гнойного отделяемого из уха, боли «стреляющего» характера в области уха и головокружения с приступами рвоты. При госпитализации в ЛОР-отделение по месту жительства проведена полипотомия уха на фоне антибактериальной терапии. Однако вышеперечисленные жалобы сохранялись, и при переводе в ЛОР-отделение МОНИКИ по экстренным показаниям 13.04.12 произведена консервативно-радикальная операция на правом ухе, при которой удалена обширная холестеатома. После проведения противовоспалительной и симптоматической терапии с хорошо обозримой послеоперационной полостью уха и купирования явлений ограниченного лабиринтита ребенок был выписан. Однако через 5 мес вновь отмечено головокружение с регистрацией мелкоразмашистого нистагма I степени; отоскопически — облитерация послеоперационной полости уха грануляционной тканью. При К.Т. височных костей — подозрение на разрушение костной стенки горизонтального полукружного канала, которое было верифицировано во время реоперации после удаления резидуальной холестеатомы и грануляционных масс. Произведена пластика щелевидной фистулы горизонтального полукружного канала размером около 1 мм. В раннем послеоперационном периоде лабиринтные явления были купированы (рис. 2).

Наблюдение 3. Девочка Ш., 11 лет, поступившая в клинику по экстренным показаниям с субпериостальным абсцессом в заушной области, парезом лицевого нерва I степени, головокружением с наличием горизонтально-ротаторного нистагма вправо, смешанной тугоухостью III степени. В анамнезе — правосторонний катаральный острый средний отит в 6-летнем возрасте, эпизод кратковременного гноетечения в 8 лет, проведенное амбулаторное лечение. Настоящее обострение наступило за 2 мес до госпитализации в МОНИКИ. После проведения лучевого обследования при санирующей операции обнаружена холестеатома, занимающая все отделы среднего уха с обнажением лицевого нерва в тимпанальной и сосцевидных частях и фистулы всех трех полукружных каналов лабиринта, пластика которых проведена надхрящницей и фасцией височной мышцы. В раннем послеоперационном периоде явления пареза лицевого нерва и ограниченного лабиринтита были купированы при небольшом улучшении предоперационного слуха (рис. 3).

Объединяет все эти наблюдения малый срок заболевания, агрессивный рост холестеатомы, совпадение данных КТ височных костей с операционными находками. Приведенные наблюдения доказывают необходимость проведения всем пациентам, вне зависимости от возраста, КТ височных костей, в том числе и перед экстренным хирургическим вмешательством, а также подтверждают положение о наступательной тактике лечения детей с хроническими заболеваниями среднего уха.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Самбулов В.И. — e-mail: sambulov1@rambler.ru

Степанова Е.А. — e-mail: stepanovamoniki@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9037-0034

Автор, ответственный за переписку: Степанова Е.А. — e-mail: stepanovamoniki@gmail.com

Самбулов В.И., Степанова Е.А. Клинико-диагностические наблюдения осложненного течения хронического гнойного холестеатомного среднего отита у детей. Вестник оториноларингологии. 2019;84(4):51-54. https://doi.org/otorino201984041