Основанием для разработки Клинических рекомендаций (КР) являются усилия правительства страны и руководства отраслью здравоохранения, направленные на повышение качества медицинской помощи населению. Понятие К.Р. входит в ст. 37 закона № 323-ФЗ [1], описывающую организацию оказания медицинской помощи наряду со стандартами, положениями и порядком оказания медицинской помощи. КР должны учитываться при разработке стандартов медицинской помощи — основы деятельности органов исполнительной власти и руководителей медицинских организаций при планировании объемов финансируемых по программам госгарантий. В данном законе КР характеризуются как «документы, основанные на научных доказательствах структурированной информации по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медработника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, других факторов, влияющих на результаты лечения». С января 2019 г. при создании стандартов и критериев качества медицинской помощи в обязательном порядке должны учитываться КР [2].

Предметом разработки данных КР явились высокие показатели профессиональных потерь слуха у работников «шумоопасных» производств, классифицируемые как «Профессиональная нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость», превалирующая в структуре профессиональной заболеваемости работников всех отраслей экономики страны; и показатели профессиональной нейросенсорной тугоухости в течение многих лет не имеют направленности к снижению (см. рисунок)

Данное обстоятельство связано с рядом причин, среди которых немаловажное значение принадлежит производственным процессам ведущих отраслей экономики, где на рабочих местах шум превышает установленные допустимые санитарно-гигиенические регламенты [4], однако не менее важно качество работы медицинских специалистов в рамках проведения профилактических медицинских осмотров, на этапах экспертизы связи заболевания с профессией, а также при осуществлении реабилитации и лечения начальных слуховых нарушений [5].

Разработанные специалистами ведущих научно-клинических и гигиенических медицинских учреждений данные КР направлены на упорядочение и унификацию действий в клинико-диагностической и экспертной работе на всех этапах выявления самых начальных негативных эффектов воздействия производственного шума на органы слуха работника, установления предварительного и заключительного диагнозов профессиональных потерь слуха, а также осуществления своевременных реабилитационных и профилактических мероприятий с целью сохранения их слуховой функции [6].

Потеря слуха, вызванная шумом, — медленно развивающееся нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый уровень (80 дБА). Потеря слуха, вызванная шумом, — это поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости. Такие факторы, как вибрация, повышение напряженности и тяжести труда, нагревающий микроклимат на рабочем месте, соматические заболевания (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и иммунной систем), являются дополнительными факторами риска формирования потери слуха, вызванной производственным шумом [7].

С общепатологической точки зрения, сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость является «слуховой недостаточностью», в основе которой лежит количественный дефицит сенсоневральных элементов на любом из уровней слухового анализатора. Производственный шум вызывает процессы апоптоза наружных волосковых клеток (НВК), что клинически проявляется временным (обратимым) смещением (повышением) тональных слуховых порогов (ВСПС), а продолжение действия шума приводит к некротическим изменениям клеток, постоянным сдвигам порогов слуха (ПСПС) и развитию сенсоневральной тугоухости. Основным звеном патогенеза профессиональной тугоухости являются сосудистые расстройства, как правило, предшествующие снижению слуха и, в основном, связанные с анатомическими особенностями a. labyrinthi, которая относится к терминальным сосудам, не имеет коллатералей и авторегуляции, вследствие чего кровоток в улитке, чрезвычайно чувствительный к гипоксии, находится в прямой зависимости от состояния центральной и церебральной гемодинамики [8, 9].

Кодирование потерь слуха от воздействия шума осуществлено в соответствии с МКБ-10: H83.3 — «Потеря слуха, вызванная шумом» и Z57.0 — «Неблагоприятное воздействие производственного шума». В КР не рассматриваются вопросы диагностики и лечения акустической травмы — другого состояния, вызванного неблагоприятным воздействием производственного шума, которое также кодируется кодом H83.3, но должно расцениваться как острое заболевание и квалифицироваться как последствие несчастного случая на производстве.

Одной из важных проблем при экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией является степень потери слуха, так как формулировка заключительного диагноза и решение вопросов экспертизы профессиональной пригодности при профессиональной тугоухости базируются на классификации степени тяжести потери слуха [10]. Предлагаемая классификация разработана в строгом соответствии с требованиями охраны труда и безопасности на рабочем месте; приемлемой международной клинической практикой; критериями медико-социальной экспертизы; приоритетами ранней диагностики нарушений слуха от шума и требованиями своевременных индивидуальных программ реабилитации слуха.

КР содержат основные разделы: диагностика, лечение, реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение, а также дополнительную информацию, влияющую на исход заболевания, критерии оценки качества медицинской помощи, несколько приложений (методологию разработки КР, связанные документы, алгоритмы установления предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания органа слуха, экспертные решения и пр.).

Раздел диагностики включает жалобы и анамнез, необходимое физикальное обследование ЛОР-органов (состояние барабанной перепонки); лабораторную диагностику (общее клиническое обследование, биохимический анализ крови); инструментальную диагностику (акуметрию, камертональные пробы, пороговую аудиометрию, речевую аудиометрию, импедансометрию, отоакустическую эмиссию, исследование слуха в расширенном диапазоне частот, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, ASSR-тест, исследование вестибулярного анализатора, КТ в различных укладках, МРТ, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, исследование гемодинамических параметров брахиоцефальных сосудов и ЭКГ. Раздел содержит конкретные показания и обоснование применения названных методов, подробное описание и рисунки клинико-аудиологической картины различных степеней тяжести потери слуха [1, 2, 11, 12].

Раздел лечения определен лечебно-реабилитационными задачами при профессиональной потере слуха — необходимостью своевременной ликвидации или эффективной остановки развития патогенетических механизмов заболевания и их последствий, нормализации функционального состояния слухового анализатора. Лечение должно быть регулярным, индивидуальным, комплексным и патогенетическим, включающим базовую терапию, назначаемую пациентам в соответствии с существующими стандартами и схемами лечения, отражающими современные представления о патогенезе потери слуха от шума, и в зависимости от ведущей симптоматики, в соответствии с особенностями клинического течения заболевания и наличием сопутствующей патологии у данного пациента [9, 12—15].

В консервативном лечении рекомендовано использовать медикаментозные и физические методы. Медикаментозное воздействие зависит от результатов комплексного обследования специалистов и включает лекарственные препараты, нормализующие и активизирующие метаболические и энергетические процессы, регенерацию нервной ткани. При ангиогенных кохлеарных нарушениях рекомендованы препараты, улучшающие кровообращение внутреннего уха, церебральную гемодинамику и реологические свойства крови, препараты, обладающие антигипоксическим действием, нормализующие кровообращение и трофику тканей, способствуя их регенерации, улучшающие синаптическую передачу и проведение импульсов по проводящим путям слухового анализатора. Рекомендовано также использование комплекса нейротропных витаминов группы В, микроэлементов, биогенных стимуляторов, седативных препаратов, оказывающих благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата.

При назначении комплексного лечения пациентам с потерей слуха, вызванной шумом, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний с целью проведения их коррекции: при гипертонической болезни — это препараты, нормализующие артериальное давление; при выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга — антиатеросклеротические препараты, и средства, нормализующие липидный обмен, а также соответствующая диета; при остеохондрозе шейного отдела позвоночника — процедуры, восстанавливающие кровообращение и препятствующие развитию дегенеративно-дистрофического поражения в этой области; при нейроциркуляторной дистонии разных типов — соответствующее лечение в зависимости от типа расстройств; при эндокринной патологии — наблюдение и лечение у эндокринолога.

Рекомендовано повышать эффективность медикаментозной терапии с помощью физических методов лечения: рефлексотерапии (акупунктуры и лазеропунктуры), транскраниальной электростимуляции, магнитотерапии, физиопроцедур с использованием ультразвука, токов дарсонваля, электрофореза (эндоурального или на сосцевидные отростки, шейный отдел позвоночника), плазмафереза, грязелечения, различных видов массажа, гипербарической оксигенации. Всем работникам, подвергающимся воздействию производственного шума (в том числе тем, у кого еще нет профессионально обусловленных патологических изменений в организме и нет изменений при аудиологическом исследовании), рекомендовано санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение не рекомендовано.

В разделе «Реабилитация» изложены принципы реабилитации и рекреации лиц, работающих в условиях воздействия производственного шума, основанные на учете негативного влияния условий труда на организм работников, необходимых мерах первичной и вторичной профилактики, возможностях восстановительного лечения и оздоровления. Конкретные решения по защитным, профилактическим, оздоровительным и лечебным мерам должны основываться на показателях специальной оценки условий труда рабочих мест; т. е. оценке вероятных причин, обусловивших заболевание, в зависимости от уровня, длительности и дозы воздействия шума, пола, возраста, стажа работы (показателей профессионального риска); результатах прямых медицинских наблюдений и обследований [16, 17].

Раздел профилактики и диспансерного наблюдения содержит рекомендованные меры первичной (технические, организационные и медицинские мероприятия) и вторичной профилактики (индивидуальные программы сохранения слуха, разрабатываемые в зависимости от уровня профессионального риска; степени нарушения органа слуха вследствие воздействия производственного шума различной интенсивности и продолжительности действия; вероятности и тяжести нарушений органа слуха; исходного уровня общего состояния здоровья; наличия либо отсутствия противопоказаний для продолжения работы в условиях воздействия шума) [18,19].

Важным разделом является таблица критериев оценки качества оказания медицинской помощи, в соответствии с которой каждое положение КР характеризуется уровнем убедительности рекомендаций и уровнем достоверности доказательств.

Алгоритмы установления предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания органа слуха, кроме повествовательного описания, представлены четкими схемами, значительно облегчающими логистику обследования пациента при формулировании диагноза.

КР подлежат пересмотру каждые 3 года. Разработчики надеются, что представленный в Рубрикаторе Клинических рекомендаций Минздрава России документ будет полезен для практического здравоохранения в аспекте унификации экспертно-диагностических решений при нарушении слуховой функции у работников «шумоопасных» профессий, что направлено на снижение показателей потери слуха от воздействия шума.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дайхес Н.А. — е-mail: otorhhino1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2674-4553

Бухтияров И.В. — e-mail: niimt.ru; https://orcid.org/0000-0002-8317-2718

Таварткиладзе Г.А. — e-mail: gtavartkiladze@audiology.ru; https://orcid.org/0000-0003-0118-908Х

Панкова В.Б. — e-mail: pankova@vniijg.ru; https://orcid.org/0000-0002-3035-4710

Федина И.Н. — e-mail: infed@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-6394-2220

Автор, ответственный за переписку: Панкова В.Б. — e-mail: pankova@vniijg.ru

Дайхес Н.А., Бухтияров И.В., Таварткиладзе Г.А., Панкова В.Б., Федина И.Н. Основные положения клинических рекомендаций «Потеря слуха, вызванная шумом». Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):15-19. https://doi.org/10.17116/otorino201984051