Осложнения процедуры снятия слепков наружных слуховых проходов

Снятие слепков наружных слуховых проходов для изготовления индивидуальных вкладышей заушных слуховых аппаратов является распространенной процедурой. Она предполагает заполнение наружного слухового прохода слепочной массой с последующим ее извлечением. Этому предшествует введение в наружный слуховой проход ватного или поролонового отоблока, препятствующего избыточному затеканию слепочной массы. Процедура снятия слепков хорошо переносится пациентами и у подавляющего числа людей является безопасной. Однако иногда возникают осложнения, которые достаточно хорошо отображены в литературе.

Осложнения процедуры могут быть различны: от невозможности извлечь слепок из наружного слухового прохода до попадания слепочной массы в барабанную полость с повреждением цепи слуховых косточек [1]. Это представляется актуальным в связи с тем, что пациенты с хроническим средним отитом имеют различной степени выраженности снижение слуха, и по причине личного отказа от операции или неудачной хирургической попытки пластики барабанной перепонки прибегают к подбору слухового аппарата при наличии перфорации барабанной перепонки. Наличие инородного тела в полости среднего уха может проявляться следующими симптомами или их сочетанием непосредственно в момент процедуры: оталгией, снижением слуха, головокружением, болями; в отсроченном периоде — отореей, головокружением и снижением слуха. Причиной головокружения может стать деструкция стенки латерального полукружного канала слепочной массой [2]. Считается, что тяжесть осложнений возрастает по мере срока нахождения инородного тела в среднем ухе [3].

Попадание слепочной массы в барабанную полость чаще происходит у пациентов с предрасполагающими факторами, такими как перфорация барабанной перепонки или наличие шунта. Однако описаны 5 наблюдений с травматической перфорацией в результате манипуляции [1]. При этом возможно самопроизвольное заживление травматической перфорации с последующей персистирующей оталгией и тугоухостью с выраженным костно-воздушным разрывом [4]. Еще одной причиной осложнений является попадание слепочной массы в полость сосцевидного отростка у пациентов после операций по открытому типу [2, 4, 5].

Компьютерная томография (КТ) височных костей является важным методом диагностики, который позволяет: 1) визуализировать инородное тело в полостях среднего уха; 2) обладать хирургической картой в предоперационном периоде, что снижает частоту интраоперационных осложнений.

Алгоритм действий для удаления слепочной массы четко сформулировали F. Verdam и соавт. [6]. У пациентов только с оталгией и в случаях, когда до введения слепочной массы перфорация четко не визуализировалась, возможна попытка удаления слепочной массы специалистом, который проводил процедуру. Однако если процедура усиливает боль или состояние барабанной перепонки неочевидно, рекомендуется обращение к отохирургу, также возможно назначение КТ височных костей. Однозначными показаниями для КТ височных костей являются факторы риска, указанные выше, или появление других симптомов, кроме оталгии [9]. Если по данным КТ височных костей слепочный материал определяется только в наружном слуховом проходе, возможна попытка его извлечения под местным обезболиванием. В случаях вовлечения среднего уха рекомендовано оперативное лечение под общей анестезией [6].

S. Leong и соавт. сообщают о стойком ухудшении слуха в послеоперационном периоде у 36% пациентов. Авторы связывают это осложнение с деструктивными изменениями слуховых косточек, пролиферативной реакцией мягких тканей барабанной полости, формированием перилимфатической фистулы. Кроме того, результаты операции значительно снижаются из-за недостаточной визуализации, неправильно выбранного хирургического инструмента и отказа от КТ-исследования [1].

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 60 лет, 16.04.18 поступила в оториноларингологическое отделение ЦКБ гражданской авиации с жалобами на выделения из левого уха, болезненные ощущения в нем, двустороннее снижение слуха, больше слева. Из анамнеза известно, что с детства страдает гноетечением из ушей. По месту жительства в 2008 г. выполнена мирингопластика на левом ухе, в 2013 г. — тимпанопластика на правом ухе. Также известно, что использует слуховой аппарат на правое ухо с 2008 г.

В 2017 г. пациентку стали беспокоить гноетечения из левого уха, в связи с чем в феврале 2017 г. она получала лечение в условиях стационара по месту жительства. Из выписного эпикриза известно, что проведено удаление полипа барабанной полости под местным обезболиванием, при выписке отоскопически определялась центральная сухая перфорация барабанной перепонки.

В марте 2017 г. пациентка обратилась в центр слухопротезирования для подбора слухового аппарата на левое ухо, где и проводили процедуру снятия слепка для изготовления индивидуального вкладыша. В момент заливки слепочной массы пациентка почувствовала резкую боль в ухе и головокружение. При осмотре наружного слухового прохода врач, проводивший процедуру, судя по медицинской документации, не обнаружил признаков осложнения манипуляции. Впрочем, были назначены антибактериальные капли в ухо. Через несколько месяцев пациентка обратилась в частную клинику по поводу боли в левом ухе, однако оториноларингологу, со слов пациентки, не удалось выявить изменений.

При отоскопии в нашей клинике справа: наружный слуховой проход не изменен, барабанная перепонка втянута; слева в наружном слуховом проходе серозное отделяемое, центральная перфорация барабанной перепонки, грануляции в заднем ее отделе. Были назначены КТ височных костей и тональная пороговая аудиометрия. На К.Т. височных костей (рис. 1):

Рис. 1. КТ левой височной кости в коронарной проекции. В барабанной полости и области гипотимпанума визуализируется образование с высокой плотностью (инородное тело) (1).

справа без особенностей; слева — верхушка сосцевидного отростка, периантральные клетки склерозированы, антрум, аттик воздушны, барабанная полость затемнена, в гипотимпануме определяется плотное образование (вероятно, инородное тело). Аудиометрия: двусторонняя смешанная тугоухость IV степени. Предоперационный диагноз: хронический левосторонний средний отит. Инородное тело барабанной полости слева, предположительно слепочная масса. Двусторонняя смешанная тугоухость IV степени.

Пациентке было предложено хирургическое лечение в объеме ревизии барабанной полости с тимпанопластикой на левом ухе в плановом порядке.

17.04.18 выполнено хирургическое лечение в планируемом объеме под эндотрахеальным наркозом эндауральным доступом. После отсепаровки меатотимпанального лоскута в барабанной полости в области гипотимпанума визуализировали инородное тело плотноэластичной консистенции зеленого цвета, которое определили как слепочную массу. Чтобы удалить инородное тело, выполнили моделирование нижней и задней стенки наружного слухового прохода и удалили слепочную массу с помощью микрощипцов (рис. 2).

Рис. 2. Вид слепочного материала, извлеченного из барабанной полости.

При ревизии барабанной полости определялись утолщенная слизистая оболочка, грануляции, что свидетельствовало о наличии воспалительной реакции на инородное тело. Цепь слуховых косточек была сохранена и неподвижна. После удаления грануляций выполнили пластику перфорации барабанной перепонки хондро-перихондральным трансплантатом из козелка ушной раковины. Затем в наружный слуховой проход уложили полоски медицинского силикона и губку Spongostan.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 5-е сутки на амбулаторное наблюдение. Через 2 нед после операции удалены губка и медицинский силикон из наружного слухового прохода. Через 1 мес после операции определяли приживление хрящевого трансплантата и полную эпидермизацию наружного слухового прохода (рис. 3).

Рис. 3. Отомикроскопия левого уха через 1 мес после операции. Неотимпанальная мембрана (1) целая, перфорации и признаков воспаления не выявлено.

При контрольном аудиологическом исследовании слух остался на прежнем уровне: двусторонняя смешанная сенсоневральная тугоухость IV степени. Из-за выраженного сенсоневрального компонента и фиксации цепи слуховых косточек, в том числе стремени, оссикулопластику во время операции не проводили, и пациентке было рекомендовано слухопротезирование на левое ухо.

В имеющихся публикациях о попадании слепочной массы в полость среднего уха описывают быстрое обращение больного после неудачной манипуляции к оториноларингологу для извлечения слепочной массы. Однако у некоторых пациентов, в силу стечения обстоятельств, слепочная масса в среднем ухе остается на месяцы, а иногда и на многие годы. Нашу пациентку оперировали примерно через 1 год после процедуры снятия слепков. Описаны случаи обнаружения и удаления слепочной массы через 4 года 8 мес [2], 9 лет [7] и даже через 15 лет [8] после введения слепочной массы. В последнем случае сам пациент и его родственники забыли о проведенной процедуре снятия слепка и, что особенно досадно, пациент слуховым аппаратом не пользовался.

Опираясь на данные литературы и конкретный клинический случай, представляется возможным сформулировать выводы, которые могут иметь практическую значимость для врачей — аудиологов и оториноларингологов.

1. У пациентов с риском осложнений рекомендуется проводить снятие слепка опытным специалистом. К числу таких факторов риска следует отнести: 1) наличие перфорации барабанной перепонки и тимпаностомического шунта; 2) наличие в анамнезе операции на среднем ухе и, в частности, послеоперационной полости; 3) наличие ретракционного кармана; 4) анатомические особенности, например неэластичная кожа наружного слухового прохода и выраженный его изгиб.

2. При появлении боли во время процедуры рекомендуется обращение к отохирургу и выполнение КТ височных костей.

3. Оториноларингологу полезно быть знакомым с такой редкой причиной обострения хронического среднего отита, как затекание слепочной массы. Вопрос пациенту: «Не снимали ли Вам слепок для изготовления индивидуального вкладыша в течение последних месяцев?» кажется нелишним в неочевидных клинических случаях.

4. Лучшим решением для предотвращения осложнений могло бы быть применение в клинической практике цифровых технологий, позволяющих сканировать пространство наружного слухового прохода без введения в него слепочной массы.

Авторы выражают благодарность сотрудникам кафедры оториноларингологии РМАНПО и коллегам отделения оториноларингологии ЦКБ гражданской авиации.

The authors would like to thank the otorhinolaryngology departments of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education and otorhinolaryngology department of the Central Clinical Hospital of the Commercial Aviation.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Косяков C.Я. — e-mail: Serkosykov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7242-2593

Гуненков А.В. — e-mail: dralexgun@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8621-1981

Пчеленок Е.В. — e-mail: epchelenok@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1021-5403

Ибрагимова М.А. — e-mail: imarisha14@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2837-5907

Автор, ответственный за переписку: Пчеленок Е.В. — e-mail: epchelenok@yandex.ru

Косяков С.Я., Гуненков А.В., Пчеленок Е.В., Ибрагимова М.А. Осложнения процедуры снятия слепков наружных слуховых проходов — клинический случай и обзор литературы. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):85-88.