В первые годы жизни ребенка закладываются основы психомоторного развития (развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков), что обусловливает первостепенную значимость ранней диагностики и лечения нарушений слуха. По данным литературы, у 82% детей нарушения слуха возникают на 1—2-м годах жизни, то есть в доречевой период или в период становления речи [1]. При задержке в формировании речи вторично происходит задержка в развитии интеллекта [2, 3]. В отличие от старших детей, а тем более взрослых пациентов, кондуктивная тугоухость у детей раннего возраста диагностируется гораздо реже. Среди заболеваний, вызывающих кондуктивную тугоухость у детей, значительную долю занимает экссудативный средний отит (ЭСО). С каждым годом число больных с рецидивирующим течением ЭСО не уменьшается [4, 5].
ЭСО — заболевание, для которого характерно накопление экссудата в полостях среднего уха на фоне асептического воспаления и наличие кондуктивной тугоухости I—II степени. По данным ряда авторов, доля ЭСО составляет 15—17% среди всех заболеваний уха [6, 7]. Основой в патогенезе экссудативного среднего отита является дисфункция слуховой трубы. Причины дисфункции могут быть различны: гипертрофия аденоидов, гипертрофия трубных миндалин, хронический ринит (гипертрофический, вазомоторный, аллергический), рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изменения в развитии верхнечелюстной кости, послеоперационные состояния ринофарингеальной области, состояние после уранопластики и другие [8]. Поздняя диагностика и лечение могут привести к развитию адгезивного процесса в среднем ухе, росту холестеатомы, стойкой тугоухости, а у детей раннего возраста — к задержке речевого развития. Существует много современных подходов к терапии этой патологии: медикаментозное, иммунокорригирующее, физиотерапевтическое лечение и различные хирургические вмешательства (аденотомия под эндоскопическим контролем, коррекция трубных валиков, шунтирование барабанной полости). Несмотря на применение различных методов лечения, рецидивы ЭСО отмечаются у 1/3 больных [9].
Ведущей причиной развития рецидивов ЭСО после проведенного комплексного лечения, включающего хирургическое, является сохраняющаяся дисфункция слуховой трубы, преимущественно из-за патологии в хрящевой ее части. Развитие эндоскопической техники, разработка нового инструментария, в частности баллонных катетеров для синусопластики, позволяют разрабатывать аналогичные методики и для коррекции глоточного отдела слуховой трубы. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные методике баллонной дилатации глоточного отдела слуховой трубы [10, 11].
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности лечения ЭСО у детей раннего возраста с использованием метода баллонной дилатации с учетом анатомических особенностей слуховой трубы.
Пациенты и методы
Нами было проведено обследование и лечение методом баллонной дилатации 30 детей (51 ухо) в возрасте от 1 до 3 лет, страдающих рецидивирующим ЭСО (более 6 мес), с зарегистрированными тимпанограммами типа В, родители которых дали свое согласие на участие в исследовании и подписали информированное согласие. У 21 ребенка диагностирован двусторонний процесс, у 9 — односторонний. Всем пациентам ранее безуспешно применяли различные консервативные методы лечения; всем пациентам неоднократно производили эндоскопию носоглотки при помощи педиатрических фиброриноларингоскопов, видеоотоскопию и импедансометрию. На дооперационном этапе у всех пациентов проводилась консервативная терапия в течение не менее 3 мес: продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, интраназальные кортикостероиды (мометазона фуроат), муколитические, секретолитические и антигистаминные препараты, физиотерапия (электрофорез с лидазой и т. д.). Из исследования были исключены дети, родители которых отказались от подписания информированного согласия, а также дети с имеющимися врожденными аномалиями развития челюстно-лицевого скелета, с тяжелыми родовыми травмами, органическим поражением ЦНС, дети, страдающие ДЦП.
По результатам обследования и лечения дети были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (16 детей, 30 ушей) включили детей, страдающих ЭСО в сочетании с гипертрофией аденоидов 2—3-й степени, с блоком глоточных устьев слуховых труб, которым на 1-м этапе лечения были проведены эндоскопическая аденотомия и шунтирование барабанных полостей. При катамнестическом наблюдении у этой группы детей после выпадения шунтов диагностирован рецидив ЭСО (на тимпанометрии регистрировался тип В). В этой группе вторым этапом, после аденотомии и шунтирования, была выполнена баллонная дилатация слуховой трубы.
Во 2-ю группу (14 детей, 21 ухо) включили детей с рецидивирующим течением ЭСО, аденоидными вегетациями 1-й степени без блока глоточных устьев слуховых труб, которым на первом этапе было проведено шунтирование барабанной полости. После выпадения шунтов при контрольном обследовании диагностировали рецидив ЭСО, в связи с чем детям выполнили баллонную дилатацию слуховой трубы.
У всех 30 детей на момент осмотра сохранялись жалобы со стороны родителей на снижение слуха детей. По результатам акустической импедансометрии были зарегистрированы тимпанограммы типа В.
Для безопасности и эффективности проведения баллонной дилатации слуховой трубы нами были изучены данные литературы о размерах слуховой трубы, в особенности хрящевой части. Данные авторов достаточно противоречивы из-за невыраженности перешейка (место соединения костной и хрящевой части слуховой трубы) у детей раннего возраста [12, 13]. Исходя из данных российских и зарубежных исследователей, представленных в табл. 1, нами
Всем 30 детям на втором этапе проведена баллонная дилатация хрящевой части слуховых труб (баллонный катетер для дилатации евстахиевой трубы Spiggle and Theis, Германия): в условиях эндотрахеального наркоза, используя орофарингеальный доступ для эндоскопического контроля (ригидный эндоскоп 70°), трансназально вводили проводник с углом наклона 45° и устанавливали в глоточное устье слуховой трубы. Затем через проводник вводили баллонный катетер в слуховую трубу на 20 мм и раздували под давлением 10 атм, диаметр 3,28 мм (рис. 1, табл.
Послеоперационное обследование проводили через 1, 2 и 3 мес. При проведении тимпанометрии через 1 мес выявлено полное восстановление функции среднего уха у 17 детей (56,7%, 28 ушей) (тимпанограммы типа А). У 4 детей (13,3%, 6 ушей) диагностировали частичное восстановление функции среднего уха (тимпанограммы типа С с повышением порогов регистрации акустического рефлекса до 95—110 Дб). У 9 детей (30%, 17 ушей) сохранялся экссудат в барабанной полости по результатам тимпанометрии. При эндоскопии носоглотки у всех оперированных детей рубцовых изменений в области устьев слуховых труб выявлено не было, что свидетельствует о минимальной травматизации слизистой оболочки хрящевой части слуховой трубы при проведении баллонной дилатации. По результатам первого обследования детям (4 ребенка) с тимпанограммами типа С назначали курс консервативного лечения: назальные глюкокортикоиды, продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанных перепонок, системные муколитические препараты, физиотерапия (эндоуральный электрофорез с лидазой, йодидом калия). При втором обследовании этой группы детей через 2 мес после баллонной дилатации по результатам тимпанометрии было зафиксировано восстановление функции среднего уха (тимпанограммы типа А). Полученный результат сохранялся при контрольном исследовании. Всем 9 детям после баллонной дилатации с сохраняющимся экссудатом в полостях среднего уха проведена тимпаностомия (в этом случае использовали шунты длительного ношения).
Таким образом, эффективность баллонной дилатации с одномоментной тимпанопункцией и аспирацией экссудата, по результатам нашего исследования, составила 70%. Баллонная дилатация с одномоментной тимпанопункцией и аспирацией экссудата хрящевой части слуховой трубы является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом лечения детей с ЭСО с рецидивирующим течением, не поддающимся стандартному лечению. При проведении дилатации у детей необходимо учитывать возрастные анатомические особенности слуховой трубы. Процедура сравнительно проста для хирурга, владеющего методами эндоскопической хирургии полости носа и носоглотки, является перспективным методом и заслуживает дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Полунин М.М. — e-mail: mmpolunin@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-9086-726X
Чернова О.В. — e-mail: burova-mdgkb@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5241-9792
Автор, ответственный за переписку: Чернова О.В. — e-mail: burova-mdgkb@mail.ru