Рецидивирующая холестеатома среднего уха формируется в результате неполного удаления ее матрикса и/или сохранения условий для повторной ретракции тимпанальной мембраны в результате дефицита аэрации [1—3]. Значимыми предрасполагающими факторами, влияющими на частоту рецидива холестеатомы, считаются возраст пациента, тип заболевания, его распространение, а также вид оперативного вмешательства [4—8]. При этом отсутствуют указания на вероятные предикторы развития рецидивирующего процесса и возможность прогнозирования результатов хирургического вмешательства. Исследование данного вопроса явилось целью настоящей работы.
Пациенты и методы
Произведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 436 пациентов (332 взрослых, средний возраст 43±12,4 года, и 104 детей, средний возраст 11,02±9,66 года) с приобретенной холестеатомой среднего уха, прооперированных первично одним или двумя хирургами на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» и отделения оториноларингологии ГОБУЗ «Мурманская ОКБ им. П.А. Баяндина» с 01.01.10 по 31.12.17. Результаты дооперационного обследования, интраоперационные находки, вид проведенного хирургического вмешательства, его исходы для каждого пациента вносились в таблицу с последующей статистической обработкой материала.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовалось среднее значение и стандартное отклонение в формате M±S. Статистическая значимость различных значений показателей определялась с использованием критерия χ2 Пирсона. Для моделирования некоторых качественных целевых переменных использовался метод деревьев классификации. Для оценки качества построенных деревьев применялся ROC-анализ. Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На разных этапах послеоперационного наблюдения резидуальная холестеатома обнаружена у 45 (13,6%) взрослых пациентов и у 19 (18,3%) детей. Частота рекуррентной патологии составила 16 (4,8%) и 9 (8,7%) соответственно. Для определения ведущих факторов, влияющих на частоту формирования рецидивирующей патологии, был проведен статистический однофакторный анализ рисков для показателей «резидуальная холестеатома» и «рекуррентная холестеатома». Все факторы сортировались по убыванию значимости — и таким образом отбирались ключевые из них (табл. 1, 2).
Таблица 1. Топ-12 ключевых факторов влияния на целевой показатель «резидуальная холестеатома»
| Фактор | Резидуальная холестеатома (риск %) | Изменение риска (95% ДИ) | Относительный риск (95% ДИ) | Уровень p | |
| Фактор: нет | Фактор: есть | ||||
| Холестеатома в месте деструкции стенки канала лицевого нерва (коленчатый узел) | 23 (7,7) | 39 (28,3) | 20,5 (12,4; 28,6) | 3,66 (2,28; 5,88) | <0,0001 |
| Холестеатома в гипотимпануме | 34 (9,8) | 28 (31,1) | 21,3 (11,2; 31,4) | 3,17 (2,03; 4,93) | <0,0001 |
| Холестеатома в месте деструкции костной стенки задней черепной ямки | 58 (13,5) | 4 (80,0) | 66,5 (31,3; 101,8) | 5,94 (3,61; 9,80) | <0,0001 |
| Группа: дети до 15 лет | 28 (9,5) | 34 (24,1) | 14,6 (6,8; 22,4) | 2,54 (1,61; 4,02) | <0,0001 |
| Холестеатома в надтубарном кармане | 44 (11,8) | 18 (29,0) | 17,3 (5,5; 29,0) | 2,47 (1,53; 3,98) | 0,0003 |
| Холестеатома в переднем эпитимпанальном пространстве | 24 (9,3) | 38 (21,5) | 12,2 (5,2; 19,2) | 2,32 (1,44; 3,72) | 0,0003 |
| Холестеатома в медиальном аттике | 34 (10,8) | 28 (23,0) | 12,1 (3,9; 20,3) | 2,12 (1,35; 3,34) | 0,0011 |
| Холестеатома в месте деструкции костной стенки средней черепной ямки | 48 (12,3) | 14 (29,8) | 17,4 (4,0; 30,9) | 2,41 (1,45; 4,03) | 0,0012 |
| Холестеатома в нише овального окна | 23 (9,7) | 39 (19,7) | 10,0 (3,3; 16,7) | 2,04 (1,26; 3,29) | 0,0028 |
| Холестеатома, занимающая весь мастоидальный сегмент | 54 (13,1) | 8 (33,3) | 20,2 (1,1; 39,4) | 2,54 (1,37; 4,72) | 0,0058 |
| Холестеатома медиальных синусов ретротимпанума | 7 (6,4) | 55 (16,9) | 10,5 (4,4; 16,6) | 2,65 (1,24; 5,65) | 0,0064 |
| Закрытый тип операции | 20 (10,4) | 42 (17,2) | 6,8 (0,4; 13,2) | 1,65 (1,00; 2,72) | 0,0437 |
Таблица 2. Топ-12 ключевых факторов влияния на целевой показатель «рекуррентная холестеатома»
| Фактор | Рекуррентная холестеатома (риск %) | Изменение риска (95% ДИ) | Относительный риск (95% ДИ) | Уровень p | |
| Фактор: нет | Фактор: есть | ||||
| Холестеатома в слуховой трубе | 6 (1,7) | 15 (16,3) | 14,6 (6,9; 22,2) | 9,35 (3,73; 23,42) | <0,0001 |
| Устье слуховой трубы (обтурация, сужено) | 11 (3,2) | 10 (11,1) | 7,9 (1,2; 14,7) | 3,49 (1,53; 7,97) | 0,0017 |
| Закрытый тип операции | 7 (2,7) | 14 (7,8) | 5,0 (0,7; 9,4) | 2,84 (1,17; 6,91) | 0,0155 |
| Группа: дети до 15 лет | 4 (2,1) | 17 (7,0) | 4,9 (1,1; 8,7) | 3,34 (1,14; 9,78) | 0,0181 |
| Холестеатома в надтубарном кармане | 9 (8,2) | 12 (3,7) | –4,5 (–10,0; 1,0) | 0,45 (0,19; 1,04) | 0,0566 |
| Холестеатома в переднем эпитимпанальном пространстве | 15 (5,8) | 6 (3,4) | –2,4 (–6,3; 1,5) | 0,59 (0,23; 1,48) | 0,2501 |
| Тимпаносклероз | 21 (5,3) | 0 (0,0) | –5,3 | 0 | 0,1251 |
| Холестеатома в медиальном аттике | 15 (5,8) | 6 (3,4) | –2,4 (–6,3; 1,5) | 0,59 (0,23; 1,48) | 0,2501 |
| Холестеатома в нише овального окна | 9 (3,8) | 12 (6,1) | 2,3 (–1,8; 6,4) | 1,6 (0,69; 3,73) | 0,2685 |
| Тимпанофиброз | 21 (5,0) | 0 (0,0) | –5,0 | 0 | 0,3441 |
| Холестеатома в инфралабиринтных клетках | 21 (4,8) | 0 (0,0) | –4,8 | 0 | 0,6958 |
| Модифицированная РО | 20 (4,8) | 1 (6,7) | 1,9 (–10,9; 14,7) | 1,4 (0,20; 9,78) | 0,7334 |
Полученные результаты продемонстрировали, что статистическую значимость для развития резидуальной холестеатомы имели 12 факторов. При их наличии опасность рецидива заболевания увеличивалась от 6,8% (закрытый тип операции) до 66,5% (холестеатома в области деструкции костной стенки задней черепной ямки). Лидирующими статистически значимыми факторами, оказывающими влияние на формирование резидуальной патологии, с повышением риска от 20,5 до 66,5% явились: холестеатома в месте деструкции костной стенки канала лицевого нерва (коленчатый узел) (20,5%), холестеатома в гипотимпануме (21,3%), холестеатома в месте деструкции костной стенки задней черепной ямки (66,5%).
Анализ прогностических факторов формирования рекуррентной холестеатомы показал, что статистическую значимость имели лишь 4 из них: группа — дети до 15 лет (риск 4,9%); закрытый тип операции (риск 5,0%); обтурация либо анатомическое сужение тимпанального устья слуховой трубы (риск 7,9%); холестеатома в слуховой трубе (риск 14,6%).
Такая оценка рисков развития рецидивирующей холестеатомы предоставляет возможность оперирующему хирургу акцентировать внимание на элиминацию предполагающих факторов, но не позволяет прогнозировать исход оперативного вмешательства. Для этого использовался метод деревьев классификации, с помощью которого выявлялись рисковые классы для каждого вида рецидивирующей холестеатомы с последующим ранжированиемих по степени риска и размеру класса. В связи с относительно большей частотой рецидива и бóльшим количеством влияющих факторов для показателя «резидуальная холестеатома» рисковые классы деревьев — решений выстраивались отдельно для каждой возрастной группы. Для группы взрослых пациентов выявлено 7 рисковых классов, для группы детей — 5 рисковых классов (табл. 3, 4).
Таблица 3. Отсортированные рисковые классы пациентов для целевого показателя «резидуальная холестеатома» по убыванию риска, взрослые
| Определение класса | Объем группы | Доля класса, % | Риск, % |
| Типы холестеатомы (Аттикальная) & Операция (Закрытая) | 87 | 26,2 | 17,2 |
| Типы холестеатомы (Собственно натянутой части) & Операция (Закрытая) | 38 | 11,4 | 15,8 |
| Типы холестеатомы (Вторичная натянутой части) | 20 | 6,0 | 15,0 |
| Типы холестеатомы (Аттикальная) & Операция (Открытая) | 111 | 33,4 | 13,5 |
| Типы холестеатомы (Синуса) & Операция (Закрытая) | 40 | 12,0 | 7,5 |
| Типы холестеатомы (Собственно натянутой части) & Операция (Открытая) | 17 | 5,1 | 5,9 |
| Типы холестеатомы (Синуса) & Операция (Открытая) | 19 | 5,7 | 5,3 |
Таблица 4. Отсортированные рисковые классы пациентов для целевого показателя «резидуальная холестеатома» по убыванию риска, дети
| Определение класса | Объем группы | Доля класса, % | Риск, % |
| Типы холестеатомы (Аттикальная) & Операция (Закрытая) | 36 | 34,6 | 27,8 |
| Типы холестеатомы (Аттикальная) & Операция (Открытая) | 11 | 10,6 | 18,2 |
| Типы холестеатомы (Собственно натянутой части) | 16 | 15,4 | 12,5 |
| Типы холестеатомы (Синуса) & Операция (Закрытая) | 36 | 34,6 | 11,1 |
| Типы холестеатомы (Синуса) & Операция (Открытая) | 5 | 4,8 | 0,0 |
Данный метод наглядно показал, что наиболее высокий риск развития резидуальной холестеатомы как у взрослых (риск 17,2%, объем группы = 87), так и у детей (риск 27,8%, объем группы = 36) наблюдался при сочетании следующих факторов: аттикальный тип холестеатомы + закрытая операция. Для оценки прогностической значимости построенных деревьев мы применили ROC-анализ, выявивший их недостаточную прогнозную ценность. Это значит, что применение закрытого типа хирургического вмешательства при аттикальной холестеатоме может увеличивать риск развития резидуальной патологии на 17,2% у взрослых и на 27,8% у детей.
Иные результаты получены для показателя «рекуррентная холестеатома». Основное значение в данном случае имело сочетание следующих факторов: возрастная группа (взрослые, дети) + состояние устья слуховой трубы (обтурация, анатомическое сужение) + вид операции (закрытая, открытая). С помощью дерева решений было выделено 6 рисковых классов для обеих возрастных групп в целом (табл. 5).
Таблица 5. Отсортированные рисковые классы пациентов для целевого показателя «рекуррентная холестеатома» по убыванию риска
| Определение класса | Объем группы | Доля класса, % | Риск, % |
| Группа (Дети) & Устье слуховой трубы (Обтурация, сужено) & Операция (Закрытая) | 30 | 6,9 | 20,0 |
| Группа (Взрослые) & Устье слуховой трубы (Обтурация, сужено) & Операция (Закрытая) | 59 | 13,5 | 18,6 |
| Группа (Взрослые) & Устье слуховой трубы (Обтурация, сужено) & Операция (Открытая) | 45 | 10,3 | 4,4 |
| Группа (Дети) & Устье слуховой трубы (Проходимо) | 63 | 14,4 | 1,6 |
| Группа (Взрослые) & Устье слуховой трубы (Проходимо) | 228 | 52,3 | 0,4 |
| Группа (Дети) & Устье слуховой трубы (Обтурация, сужено) & Операция (Открытая) | 11 | 2,5 | 0,4 |
Наиболее высокий риск развития (20%, объем группы = 30) наблюдался при комбинации следующих факторов: группа «дети» + устье слуховой трубы «обтурация, сужено» + закрытая операция. В группе взрослых (объем = 59) сочетание этих факторов повышало риск развития рекуррентной холестеатомы на 18,6%. Проведенный ROC-анализ построенного дерева решений для показателя «рекуррентная холестеатома» показал его высокое прогностическое значение. То есть обтурация тимпанального устья слуховой трубы патологически измененной слизистой или холестеатомой, его анатомическое сужение достоверно повышает риск развития рекуррентной холестеатомы на 20% при выполнении закрытых вмешательств у детей и на 18,6% — у взрослых.
Выводы
1. Частота резидуальной холестеатомы на разных этапах послеоперационного наблюдения составила 13,6% у взрослых и 18,3% у детей, рекуррентной — 4,8 и 8,7% соответственно.
2. Ключевыми предикторами развития резидуальной холестеатомы явились: холестеатома в месте деструкции костной стенки канала лицевого нерва (коленчатый узел) — риск 20,5%; холестеатома гипотимпанума — риск 21,3%; холестеатома в области деструкции костной стенки задней черепной ямки — риск 66,5%.
3. Ключевыми предикторами развития рекуррентной холестеатомы явились: детский возраст (до 15 лет) — риск 4,9%; закрытый тип операции — риск 5,0%; обтурация либо анатомическое сужение тимпанального устья слуховой трубы — риск 7,9%; холестеатома в слуховой трубе — риск 14,6%.
4. Прогнозируя результаты хирургического лечения пациентов с приобретенной холестеатомой, необходимо учитывать, что выбор закрытого способа оперативного вмешательства при эпитимпанальном типе заболевания может повысить риск развития резидуальной патологии на 17,2% у взрослых и на 27,8% у детей.
5. Выполнение закрытой операции у взрослых с патологией тимпанального устья слуховой трубы повышает риск развития рекуррентной холестеатомы на 18,6%, а у детей — на 20%.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.