Введение

Экссудативный средний отит (ЭСО) является весьма распространенным заболеванием. Характеризуется скоплением в барабанной полости жидкости негнойного характера с последующей трансформацией ее в желеобразную массу и рубцовую ткань. В последние годы значительно чаще стали встречаться формы с затяжным течением ЭСО, слабо поддающиеся традиционным консервативным методам лечения и представляющие наибольшую опасность развития стойкой, необратимой тугоухости.

В качестве этиологического фактора возникновения ЭСО активно обсуждается вопрос о роли респираторной вирусной инфекции, в том числе ее вялотекущих рецидивирующих форм. Прослеживается связь заболевания с вирусом герпеса, в частности с вирусом Эпштейна—Барр, который, действуя на лимфатическую систему организма, развивает или усугубляет иммунную недостаточность. К другим важным причинам следует отнести аллергическое воспаление, системную вазомоторную дисфункцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей и уха нейровегетативного характера, особенности анатомического строения височной кости, генетическую предрасположенность. В детском возрасте ведущее значение в развитии ЭСО принадлежит патологии носоглотки (гипертрофии глоточной миндалины, трубных валиков, рубцовым изменениям глоточных отверстий слуховых труб, гипоплазии просвета).

Общепринятой теорией патогенеза ЭСО является hydrops ex vacuo, суть ее сводится к нарушению выравнивания интратимпанального давления барабанной полости в результате дисфункции слуховой трубы. Однако теория не объясняет наличие выпота, который может сохраняться в воздушных пространствах височной кости при анатомическом восстановлении тубарной проходимости. Для объяснения механизма пролонгированного течения ЭСО в большей степени подходит теория тлеющего подострого воспаления, при котором пусковым моментом является реакция слизистой оболочки дыхательного тракта, распространяющаяся на слуховую трубу и мукопериост барабанной полости. Подострое воспаление способствует метаплазии покровного эпителия и деструкции клеточных элементов мукопериоста, может избирательно поражать секреторные элементы слизистой оболочки среднего уха, представленные бокаловидными клетками и слизистыми железами [1, 2].

С.Ю. Кротов и соавт. (2021) дополнительно к существующим теориям патогенеза отметили, что при затянувшемся течении ЭСО в зоне лимфотока среднего уха имеют место морфофункциональные лимфоциркуляторные нарушения регионарных лимфатических узлов, ответственных за лимфосбор со стороны барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы. В структуре регионарных лимфатических узлов среднего уха происходит перестройка компонентов узловых структур, выполняющих протекторную, дренажную и детоксикационную функции, в сторону их угнетения, что может блокировать лимфатические капилляры продуктами метаболизма, пролонгировать явления лимфостаза в зоне первичного очага. С клинической точки зрения это в определенной степени объясняет механизм длительности течения экссудативного процесса, но есть необходимость в расширении наших знаний относительно особенностей терапии данного заболевания, направленной на разблокирование явления лимфостаза [3, 4].

В последние годы установлено, что свойствами эндолимфатических проводников, усиливающих лимфатический дренаж, движение жидкости и белка в тканях, ускоряющих транспорт лекарств в сторону лимфатических капилляров, обладают препараты с гиалуронидазной активностью, прежде всего лидаза. Этот факт подтверждается рядом экспериментальных и клинических исследований, что делает данный препарат наиболее приемлемым для использования при лимфотропной терапии [5].

Цель исследования — усовершенствовать методику консервативного лечения больных с затянувшимся течением ЭСО путем клинического обоснования и разработки способа ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии.

Материал и методы

Обследование и лечение больных проведено в отделении оториноларингологии БУЗ ОО «Областная клиническая больница», являющемся клинической базой кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России. Под наблюдением находились 75 пациентов с затянувшимся течением ЭСО, среди них 40 (53,33%) мужчин, 35 (46,67%) женщин. Возраст пациентов составлял от 8 до 67 лет. У 27 больных установлен диагноз двустороннего ЭСО, у 48 отмечался односторонний процесс. Таким образом в исследование включены 75 пациентов (102 случая больных ушей) с ЭСО. Ранее им неоднократно проводились амбулаторные курсы консервативного лечения, включавшие антигистаминные препараты, деконгестанты, топические глюкокортикостероиды, продувание слуховых труб по Политцеру либо методом катетеризации, вибромассаж барабанных перепонок, а также внутриушной спиртовой компресс, однако, несмотря на это, у всех сохранялись симптомы заболевания.

После поступлении в клинику оториноларингологии каждому из пациентов с затянувшимся течением ЭСО был проведен курс ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии. Его начинали не ранее чем через 10 и более дней после окончания неэффективного амбулаторного лечения.

Метод ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии включал эндауральный фонофорез раствора дексаметазона. Озвучивание осуществлялось с помощью волновода диаметром сечения 4 мм, работающего от ультразвукового генератора, на резонансной частоте 25—26 кГц; его прямой конец вводили в наружный слуховой проход и погружали в раствор на глубину 4—5 мм (рис. 1). Длительность одного сеанса озвучивания составляла 60 с. Далее осуществляли введение лидазы (64 Ед), разведенной раствором лидокаина 1%, в зоны лимфатического региона среднего уха. Объектом воздействия служили три группы регионарных лимфатических узлов — околоушные (передние), заушные (задние) и подчелюстные. Для более глубокого проникновения лекарственной смеси в ткани лимфатического региона среднего уха в каждую из зон с помощью инсулинового шприца предварительно инъецировали по 1 мл раствора лидазы. Для задней группы лимфоузлов препарат вводили подкожно в три точки сосцевидного отростка (область верхушки, проекции пещеры и несколько выше верхней стенки слухового прохода) (рис. 2); для передней группы — со стороны передней стенки слухового прохода в проекции козелка; для подчелюстных — в проекции угла нижней челюсти и отступив от нее на 5 см в поднижнечелюстную область. После инъекции каждая точка зоны лимфатического региона дополнительно в течение 30 с озвучивалась с помощью чашеобразного волновода диаметром 1 см, край которого оборачивали марлевой салфеткой, смоченной раствором лидазы (рис. 3). Суммарная продолжительность второго этапа составляла 180 с. Общий курс лечения — от 7 до 10 сеансов.

Рис. 1. Эндауральный ультрафонофорез раствора дексаметазона.

Рис. 2. Инъекции лидазы в заушные (задние) лимфатические узлы.

Рис. 3. Ультрафонофорез лидазы в заушные (задние) лимфатические узлы.

1 — место установки волновода при проведении фонофореза лидазы.

Эффективность лечения больных с затянувшимся течением ЭСО при использовании метода ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии определяли путем сравнительной оценки состояния больного уха до и после проведения процедур. Все клинические исследования проводили на момент поступления в клинику и на 10-е сутки после регионарной лимфотропной терапии. В качестве критериев оценки определена динамика субъективных и объективных количественных и качественных показателей, полученных при изучении жалоб, эндоскопического осмотра уха, восприятия шепотной и разговорной речи, тональных порогов по воздушной и костной звукопроводимости, определения воздушности барабанной полости и адекватности функционирования слуховой трубы.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программного пакета Statistica 10.0, Excel 2013. Выполнены описательный и сравнительный анализы. Описательный анализ включает определение среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (σ). Сравнительный анализ основан на определении статистической значимости разницы показателей по t-критерию Стьюдента. Критический уровень статистической значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

К моменту поступления в клинику оториноларингологии каждый из пациентов предварительно получил от одного до трех курсов консервативного лечения ЭСО, тем не менее более чем у 90% из них сохранялись жалобы на снижение функции слуха, чувство заложенности в ухе, 18,6—24,0% пациентов отмечали шум, ощущение переливания жидкости, аутофонию, а также боль (4%) и головокружение (2,6%). Практически все жалобы коррелировали с отоскопической картиной, при которой в 100% случаев имели место втяжение барабанной перепонки, изменение ее цвета (58%), гиперемия, инфильтрация, инъекция сосудов (11—29%). У 14,7% больных наблюдались пузырьки воздуха, у 9,8% — скопление жидкости за барабанной перепонкой в виде горизонтального уровня.

Объективно у 100% больных в различной степени выраженности зафиксированы нарушения восприятия шепотной и разговорной речи. В 58% случаев голос воспринимался с расстояния 3—5 м, в 30% случаев — с расстояния 1—3 м, в 11% случаев — с расстояния менее 1 м либо непосредственно у ушной раковины. Шепот 45% пациентов практически не слышали, 38% — с трудом понимали его у ушной раковины и только 17% — с расстояния 1—3 м.

При стандартной тональной пороговой аудиометрии (ТПА) повышение порогов восприятия силы звука по воздушной звукопроводимости (ВП) отмечено в 100% случаев по всему диапазону частот. У 92% больных они составляли 20—50 дБ и более. Костная звукопроводимость (КП) большей частью не нарушалась, повышения порогов более 40 дБ не наблюдалось. При импедансометрии в 100% случаев регистрировалась тимпанограмма типа В, что свидетельствовует о выраженном снижении воздушности полостей среднего уха.

На 10-е сутки после проведения курса регионарной лимфотропной терапии практически у всех больных отсутствовали жалобы на боль, головокружение, аутофонию, шум в ухе и ощущение переливания жидкости. Ощущение тугоухости и чувства заложенности понизилось до 36% по сравнению с уровнем 90% до начала лечения. По окончании лечения наличие жидкости в барабанной полости визуально не определялось. В единичных случаях наблюдались изменения цвета, легкая инфильтрация, втяжение, укорочение светового рефлекса, инъекция сосудов барабанной перепонки.

После регионарной лимфотропной терапии восприятие шепотной речи с расстояния 6 м регистрировалось у 52% больных. В остальных случаях уровни ее восприятия существенно повысились: у 10% — до 3—5 м; у 13% — до 1—3 м; у 11% — у ушной раковины. Только в 6% случаев охранялось отсутствие восприятия. Разговорную речь с расстояния 6 м и более воспринимали 68% пролеченных пациентов, у остальных 32% восприятие ее также повысилось, однако не соответствовало социальной норме (у 21% — 3—5 м; у 11% — 1—3 м).

По данным ТПА, проведенной 72 пациентам (102 уха) после 10 сеансов ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии, практически на всех частотах снизились уровни порогов восприятия силы звука по ВП от 21 до 29 Дб. По КП подобное явление наблюдалось только на высоких частотах, однако статистически значимая разница не достигнута (табл. 1, 2).

Таблица 1. Сравнительная оценка усредненных тональных порогов костной проводимости до и после ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии

Таблица 2. Сравнительная оценка усредненных тональных порогов воздушной проводимости до и после ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии

По данным импедансометрии, проведенной 72 пациентам (102 уха) после курса ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии, полное восстановление воздушности барабанной полости на 10-е сутки с момента начала лечения зарегистрировано у 57% больных, что соответствует тимпанограмме типа А. Отсутствие воздушности (тимпанограмма типа В) отмечено только у 14% больных. В остальных случаях (29% пациентов) на фоне улучшения слуха сохранялась некоторая дисфункция слуховой трубы, картина которой укладывается в тимпанограмму типа С (табл. 3).

Таблица 3. Данные тимпанометрии у пациентов с затянувшимся течением экссудативного среднего отита до и после ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии (75 больных, 102 уха)

Заключение

Разработан и клинически обоснован новый способ лечения больных с затянувшимся течением экссудативного среднего отита путем сочетанного использования низкочастотного ультразвука и медикаментов, оказывающих лимфотропное действие. Данный способ следует использовать в случаях неэффективности предварительного лечения заболевания с помощью традиционных процедур.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.