Введение

Развитие эндоскопической ринохирургии послужило основанием для нового понимания анатомических ориентиров, касающихся различных вариантов строения структур полости носа и околоносовых пазух. Разнообразные варианты строения данных анатомических образований являются предрасполагающими факторами к появлению острого и хронического воспаления в околоносовых пазухах, а также таят в себе опасность интраоперационных осложнений [1].

Одной из таких структур решетчатой кости является crista galli (петушиный гребень). Crista galli может быть пневматизирован, как и другие структуры решетчатого лабиринта. Частота пневматизации crista galli составляет, по данным литературы, 2,8—14,1% [2—4]. Большинство исследований crista galli представляют собой анатомические описания серий компьютерных томограмм или результатов, полученных во время доступа к переднему основанию черепа с помощью эндоскопической хирургии [4, 5]. Кроме того, спорным является вопрос происхождения пневматизации crista galli. Традиционно считалось, что аэрация crista galli происходит из решетчатой кости. Однако отдельные работы доказывают, что аэрированная клетка может иметь сообщение с лобной пазухой и лобно-носовым протоком. Если такая связь существует, существует и вероятность вовлечения crista galli в воспалительный процесс или образование мукоцеле [6—8].

В литературе встречаются единичные публикации о вовлечении в воспалительный процесс пневматизированного crista galli у пациентов со стойкими локализованными головными болями. Поэтому заслуживающим внимания является факт возможного участия в воспалительном процессе пневматизированного crista galli, а также возможной зависимости возникновения локальной лицевой боли от наличия пневматизации петушиного гребня [9].

Таким образом, относительно малая доступность crista galli, особенности его анатомо-топографических взаимоотношений со структурами полости носа и головного мозга, многообразие индивидуальных вариантов строения побудили нас более детально изучить особенности структуры данного анатомического образования. Наш клинический пример является заслуживающим внимания, так как демонстрирует, во-первых, редкий вариант анатомического строения — пневматизацию crista galli, переходящую в перпендикулярную пластинку решетчатой кости, во-вторых, вовлечение в воспалительный процесс данной пневматизированной полости, в-третьих, наличие локализованной головной боли, связанной с этой патологией.

Цель исследования — определить частоту пневматизации crista galli и наличие сообщения пневматизированного crista galli с околоносовыми пазухами.

Материал и методы

Проанализированы компьютерные томограммы околоносовых пазух 251 пациента в возрасте от 23 до 70 лет. Выборка формировалась случайным образом из пациентов, которые обращались по поводу предполагаемой патологии околоносовых пазух. Для выполнения поставленной цели исследования использовали мультиспиральный компьютерный томограф Siemens SOMATOM Sensation 64 (Siemens AG, Medical Solutions, Metaltronica S.r.l., Германия). Вариации crista galli классифицировали по степени пневматизации. По фронтальным проекциям оценивали тип пневматизации, а по аксиальным проекциям — откуда исходит пневматизация crista galli.

Результаты

Спонгиозный тип пневматизации crista galli встречался наиболее часто — у 196 (78,1%) пациентов из 251 (рис. 1). Пневматизированное строение crista galli выявлено у 37 (14,7%) человек из 251. У 2 человек из 37 наблюдалась гиперпневматизация лобных пазух. В 19 случаях пневматическая ячейка имела сообщение с левой лобной пазухой, в 14 случаях — с правой лобной пазухой (рис. 2). В 3 случаях пневматизированная ячейка crista galli сообщалась с клетками решетчатого лабиринта. В 1 случае аэрированная ячейка crista galli являлась единой полостью с пневматизированной перегородкой носа. Патология со стороны синусов выявлена у 25 из 37 пациентов. Распределение пациентов по клиническим формам представлено в таблице.

Рис. 1. Спонгиозный тип строения crista galli.

Рис. 2. Пневматизированный тип строения crista galli, сообщение с правой лобной пазухой.

Распределение пациентов по клиническим формам

У 6 пациентов воспаление лобной пазухи или решетчатого лабиринта распространилось непосредственно на петушиный гребень (рис. 3). Заслуживающим внимания является тот факт, что жалобы на локализованную головную боль в лобной области предъявляли все 6 пациентов, а также другие пациенты с воспалением лобной пазухи. Третьим по частоте вариантом строения был склеротический тип — у 17 (7,3%) человек. У 2 пациентов из этого числа выявлена гипоплазия лобных пазух.

Рис. 3. Пневматизированный тип строения crista galli, сообщение с клетками решетчатого лабиринта слева.

Пансинусит, снижение пневматизации crista galli.

Клинический случай

Пациентка 25 лет, обратилась за консультацией в отделение оториноларингологии с жалобами на головную боль в области лба, заложенность носа с прогрессирующим нарастанием симптомов в течение предыдущих 6 мес. Из анамнеза заболевания известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят ее более 10 лет. Эндоскопия полости носа выявила утолщение перегородки носа в верхних отделах, наличие гребня костного отдела перегородки в левой половине полости носа, отечных нижних носовых раковин. При компьютерной томографии околоносовых пазух определялась гиперпневматизация апофиза crista galli, причем полость crista galli была единой с пневматизированной перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Морфометрические параметры образования по данным конусно-лучевой компьютерной томографии: высота 3,6 см, ширина 0,9 см, глубина 1,9 см. Кроме этого, отмечены признаки утолщения слизистой оболочки и наличие жидкости в просвете crista galli, утолщение слизистой оболочки правой гипоплазированной лобной пазухи (рис. 4). Сообщения полости в петушином гребне и перегородке носа с лобной пазухой и решетчатым лабиринтом не найдено.

Рис. 4. Пневматизация crista galli, которая распространилась глубоко в полость носа, на перегородку носа, с наличием неоднородного затенения.

С целью создания общей полости crista galli с полостью носа и санации пневматизированного crista galli принято решение об оперативном лечении. Под эндотрахеальным наркозом с применением для контроля навигационной хирургической системы (Medtronic Navigation, Inc., США) выполнена эндоназальная эндоскопическая операция с использованием транссептального доступа через правую половину носа.

Произведен разрез и выполнено отслоение слизистой оболочки с надкостницей перегородки в области наибольшего выбухания (на уровне средней носовой раковины), транссептально резецирована костная стенка образования, что обеспечило хороший доступ в полость crista galli (рис. 5). При проведении осмотра полости crista galli дефекты стенок не выявлены, признаков ликвореи нет, слизистая оболочка полости выглядит неизмененной. В нижних отделах полости crista galli обнаружена вязкая жидкость (рис. 6), которая удалена аспиратором. Произведено промывание теплым физиологическим раствором. Кровопотеря минимальная. Выполнена передняя тампонада носа с применением носовой вкладки Merocel (Medtronic Xomed, Inc., США).

Рис. 5. Предоперационная компьютерная томография околоносовых пазух, загруженная в навигационную станцию Medtronic.

Перекрестье указывает на расположение кончика инструмента и обозначает, что станция активна.

Рис. 6. Интраоперационная эндоскопическая визуализация правой половины носа, показывающая транссептальное отверстие костной стенки пневматизированного crista galli.

Перегородка носа отсутствует, видны внутренняя выстилка полости crista galli и вязкий секрет. СР — средняя носовая раковина; S — вязкий секрет.

Пациентка перенесла операцию удовлетворительно. Тампоны удалены в первые сутки послеоперационного периода, после чего наблюдался регресс головной боли. Назначены антибактериальная терапия и орошение полости носа солевыми растворами. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка выписана на 2-е сутки после хирургического вмешательства. На протяжении 3 мес после операции головная боль не беспокоила, катамнез изучается. По данным контрольной компьютерной томографии околоносовых пазух через 1 мес после операции: послеоперационная полость с признаками незначительного пристеночного отека слизистой оболочки, пристеночное снижение пневматизации правой лобной пазухи (рис. 7).

Рис. 7. Послеоперационная компьютерная томография: послеоперационная полость с признаками незначительного пристеночного отека слизистой оболочки, пристеночное снижение пневматизации правой лобной пазухи.

Заключение

Наше исследование показывает, что пневматизированный тип crista galli чаще имеет сообщение с лобной пазухой. В ряде случаев при наличии синусита в воспалительный процесс может вовлекаться полость crista galli.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует выявление редкой патологии — воспаления гиперпневматизированного crista galli. Особенностью данного случая является то, что пациентку длительное время беспокоила локализованная головная боль в лобной области. Использование эндоназального доступа и навигационной системы обеспечило малоинвазивность операции, позволило не выйти за пределы полости crista galli и, таким образом, предотвратило возможное интракраниальное повреждение.

Полученные данные должны побудить клинициста сосредоточить внимание на лобной пазухе или решетчатом лабиринте как источнике заболевания и рассматривать такого характера воспалительный процесс как самостоятельную нозологическую форму синусита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.