Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП) являются объективным методом оценки функции отолитовых рецепторов вестибулярного анализатора [1]. ВВМП относятся к коротколатентным потенциалам, получаемым с грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нижней косой мышцы глаза в ответ на тональную посылку, в соответствии с чем выделяют шейные ВВМП (шВВМП) и глазные ВВМП (гВВМП). шВВМП являются проявлением вестибулоцервикального рефлекса с ипсилатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отражают функцию нижнего вестибулярного нерва, иннервирующего задний полукружный канал и саккулюс [2], а гВВМП являются проявлением вестибулоокулярного рефлекса с контралатеральной нижней косой мышцы глаза и отражают функцию верхнего вестибулярного нерва, иннервирующего верхний и горизонтальный полукружные каналы и преимущественно утрикулюс [3, 4]. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является заболеванием внутреннего уха, при котором происходит поражение, как предполагается, утрикулюса и миграция отолитов в полукружные каналы [5]. Лечение ДППГ проводится при помощи репозиционных маневров и отличается высокой эффективностью при поражении заднего полукружного канала (ЗПК). Тем не менее частота рецидива ДППГ составляет 20—57% в зависимости от сроков наблюдения, в связи с чем выявление факторов риска рецидива ДППГ представляет актуальную задачу [6].
Цель исследования — оценка функции отолитовых рецепторов (саккулюса и утрикулюса) при помощи ВВМП у пациентов с впервые возникшим и рецидивирующим ДППГ ЗПК до и после лечения репозиционными маневрами.
Материал и методы
На базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с декабря 2019 г. по сентябрь 2021 г. обследованы 76 пациентов с ДППГ (из них 68 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 47 до 55 лет (средний возраст 52,06±6,22 года). Все пациенты разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 50 пациентов (средний возраст 52,00±5,28 года, 45 женщин и 5 мужчин) с впервые возникшим эпизодом ДППГ, длительность которого не превышала 7 дней; во 2-ю группу вошли 26 пациентов (средний возраст 52,08±8,31 года, 23 женщины и 3 мужчин) с рецидивом ДППГ в том же полукружном канале, что и при первичном обращении, в сроки от 3 до 12 мес с момента предыдущего обращения.
Критерии включения в исследование: 1) впервые возникшее или рецидивирующее одностороннее идиопатическое ДППГ ЗПК; 2) возраст от 45 до 55 лет; 3) при видеоимпульсном тесте латеральный gain выше 0,8 с обоих полукружных каналов; 4) отрицательная проба Дикс—Холлпайка через 7—10 дней после репозиционного лечения.
Критерии исключения из исследования: 1) тяжелые соматические заболевания, в том числе вызывающие изменение мышечной силы (нарушения мозгового кровообращения, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования, наследственные мышечные дистрофии, миастении, миопатии и т.д.); 2) черепно-мозговые травмы в анамнезе 3) заболевания среднего и внутреннего уха, кроме ДППГ; 4) при проведении видионистагмографии (ВНГ) наличие спонтанного нистагма, признаков центральных глазодвигательных нарушений (в тестах плавного слежения, саккад); 5) беременность и кормление грудью.
Диагноз ДППГ ЗПК ставили на основании типичного анамнеза, включающего короткие приступы головокружения при изменении положения головы и выявление вертикального нистагма вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону пораженного уха, в тесте Дикс—Холлпайка под контролем ВНГ (VO 425 Interacoustics). ДППГ расценивали как рецидивирующее в случае фиксации повторного эпизода заболевания не ранее чем через 1 мес после полного разрешения первого регистрируемого случая ДППГ. Репозиционное лечение проводили с использованием маневров Эпли и Семонта на первом приеме. Повторные диагностические тесты проводили через 7—10 дней для оценки разрешения отолитиаза.
Регистрацию ВВМП проводили на приборе «Нейро-Аудио» («Нейрософт», 2010, Россия) до и через 7—10 дней после лечения. Характеристики стимула: воздушное звукопроведение, частота тональной посылки 500 Гц, интенсивность 85—105 дБ, полоса пропускания ЭМГ-сигнала 30—2000 Гц, ширина окна анализа 50 мс. шВВМП регистрировали в виде ингибирующего ипсилатерального потенциала с грудино-ключично-сосцевидной мышцы с пиками латентности 13(p1) мс и 23(n1) мс. гВВМП регистрировали в виде активирующего потенциала с контралатеральной нижней косой мышцы глаза с пиками латентности 10(n1) мс и 15(p1) мс [7]. Фиксировали пороги возникновения ответа, анализировали усредненные значения латентности p1n1, амплитуды p1n1 при интенсивности тональной посылки 100 дБ. Клинически значимой считали асимметрию амплитуды ответа свыше 40%. С учетом наличия данных о зависимости мышечной силы от возраста в исследование включали пациентов, возраст которых не превышал 55 лет [8].
Для статистического анализа результатов применяли программный пакет StatSoft Statistica 10.0.1011. Данные представлены в виде медиан и среднеквадратического отклонения (М±σ). При нормальном распределении количественные показатели оценивали с помощью t-критерия Стьюдента и парного t-критерия Стьюдента; при отсутствии нормального распределения использовали критерии Манна—Уитни и Уилкоксона. Относительные показатели сравнивали, используя критерий χ2. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Шейные ВВМП. Статистически значимых различий порогов и латентности возникновения шВВМП между больным и пораженным ухом до и после лечения мы не зарегистрировали (табл. 1).
Таблица 1. Параметры шВВМП у пациентов с ДППГ
| шВВМП | До лечения | После лечения | p | |
| Пороги p13/n23, 1-я группа, дБ | Здоровая сторона | 90,56±2,89 | 90,56±2,89 | — |
| Пораженная сторона | 91,35±3,62 | 91,35±2,88 | — | |
| p | 0,463107 | 0,463107 | ||
| Пороги p13/n23, 2-я группа, дБ | Здоровая сторона | 91,18±2,75 | 91,18±2,75 | — |
| Пораженная сторона | 91,30±3,32 | 91,30±3,32 | — | |
| p | 0,709154 | 0,709154 | ||
| Латентность p13/n23, 1-я группа, мс | Здоровая сторона p13/n23 | 13,89±0,88 22,92±0,98 | 13,87±0,67 22,97±0,87 | >0,05 |
| Пораженная сторона p13/n23 | 14,21±0,77 22,76±0,92 | 14,25±0,72 22,77±0,84 | >0,05 | |
| p | >0,05 | >0,05 | ||
| Латентность p13/n23, 2-я группа, мс | Здоровая сторона p13/n23 | 13,83±0,69 22,72±0,67 | 13,80±0,72 22,76±0,81 | >0,05 |
| Пораженная сторона p13/n23 | 13,92±0,73 22,69±0,79 | 14,08±0,58 22,68±0,69 | >0,05 | |
| p | >0,05 | >0,05 |
Клинически значимое снижение амплитуды шВВМП на стороне поражения выявлено у 6 (12%) пациентов 1-й группы и у 6 (23%) пациентов 2-й группы. У пациентов 2-й группы наблюдалась тенденция к снижению амплитуды шВВМП на стороне поражения, однако после лечения статистически значимого прироста амплитуды шВВМП отмечено не было (табл. 2).
Таблица 2. Амплитуда шВВМП у пациентов с ДППГ
| Амплитуда p13/n23 у пациентов 1-й группы, мкВ | |||
| Здоровая сторона | 121,71±28,72 | 123,09±25,73 | 0,734890 |
| Пораженная сторона | 118,87±34,78 | 117,87±27,78 | 0,118139 |
| p | 0,0988483 | 0,700971 | |
| Амплитуда p13/n23 у пациентов 2-й группы, мкВ | |||
| Здоровая сторона | 122,53±34,36 | 121,43±26,56 | 0,248259 |
| Пораженная сторона | 115,61±29,34 | 116,71±33,34 | 0,101675 |
| p | 0,028121 | 0,0308614 | |
Глазные ВВМП. Статистически значимых различий порогов и латентности возникновения гВВМП между больным и пораженным ухом до и после лечения мы не зарегистрировали (табл. 3).
Таблица 3. Параметры гВВМП у пациентов с ДППГ
| До лечения | После лечения | p | ||
| Пороги n10/p15, 1-я группа, дБ | Здоровая сторона | 90,0±3,46 | 90,0±3,46 | — |
| Пораженная сторона | 90,56±3,31 | 90,56± 3,31 | — | |
| p | 0,580566 | 0,580566 | ||
| Пороги n10/p15, 2-я группа, дБ | Здоровая сторона | 91,73±2,78 | 91,73±2,78 | — |
| Пораженная сторона | 90,96±1,88 | 90,36±1,72 | 0,335 | |
| p | 0,103402 | 0,240922 | ||
| Латентность n10/p15, 1-я группа, мс | Здоровая сторона n10/p15 | 10,34±0,68 15,69±0,69 | 10,36±0,70 15,68±0,83 | >0,05 |
| Пораженная сторона n10/p15 | 10,40±0,65 15,63±0,78 | 10,41±0,66 15,62±0,92 | >0,05 | |
| p | >0,05 | >0,05 | ||
| Латентность n10/p15, 2-я группа, мс | Здоровая сторона n10/p15 | 10,76±0,67 15,79±0,92 | 10,74±0,73 15,77±0,69 | >0,05 |
| Пораженная сторона n10/p15 | 10,62±0,77 15,68±0,79 | 10,65±0,59 15,67±0,94 | >0,05 | |
| p | >0,05 | >0,05 |
Клиническая значимая асимметрия амплитуды гВВМП до лечения выявлена на пораженной стороне у 19 (38%) пациентов 1-й группы и у 15 (57,7%) пациентов 2-й группы. После лечения клинически значимая асимметрия амплитуды гВВМП сохранялась у 6 (12%) пациентов 1-й группы и у 14 (53,8%) пациентов 2-й группы, несмотря на полное разрешение симптомов отолитиаза. Различия амплитуды n10/p15 гВВМП между здоровым и пораженным ухом до лечения были статистически значимыми в обеих группах (p<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Амплитуда гВВМП у пациентов с ДППГ
| гВВМП | До лечения | После лечения | p |
| Амплитуда n10/p15 у пациентов 1-й группы, мкВ | |||
| Здоровая сторона | 12,32±0,44 | 12,39±0,57 | 0,077709 |
| Пораженная сторона | 10,14±2,83 | 11,93±2,03 | 0,00982 |
| p | 0,00024 | 0,0618246 | |
| Амплитуда n10/p15 у пациентов 2-й группы, мкВ | |||
| Здоровая сторона | 12,60±0,46 | 12,62±0,48 | 0,463072 |
| Пораженная сторона | 9,09±2,77 | 9,56±2,75 | 0,326892 |
| p | 0,0002 | 0,0003 | |
Полученные данные демонстрируют, что успешная репозиция не оказывает существенного влияния на динамику восстановления отолитовой функции у пациентов с рецидивирующим ДППГ. Стойкая дисфункция утрикулюса, регистрируемая с помощью гВВМП, может являться прогностически неблагоприятным фактором, сопряженным с высоким риском рецидива заболевания (критерий χ2, p=0,0002).
Обсуждение
Регистрация ВВМП и возможности применения данного метода у пациентов с ДППГ являются темой многочисленных научных исследований, продемонстрировавших весьма противоречивые результаты: частота регистрации нарушений шВВМП варьирует, по данным разных авторов, от 13,4% до 60,6%, гВВМП — от 9,8% до 66,7% [9]. Ряд авторов отметили не только снижение амплитуды ответа, но и увеличение латентности p13 и n23 шВВМП в своих исследованиях [10]. В то же время оценка ВВМП после успешного репозиционного лечения проведена лишь несколькими исследователями, пришедшими к противоположным результатам: T. Bremova и соавт. указывают на прирост амплитуды гВВМП не ранее чем через неделю после репозиции, а E.J. Kim и соавт. не отмечают динамики шВВМП и гВВМП после успешной репозиции [11, 12]. Исследование ВВМП у пациентов с рецидивирующим ДППГ также представляет значительный интерес, поскольку данная тема освещена лишь в нескольких ранее проведенных исследованиях [13, 14]. K. Semmanaselvan и соавт. сравнивали шВВМП и гВВМП у здоровых добровольцев и у пациентов с ДППГ непосредственно сразу после лечения, а не спустя неделю или месяц и отмечают высокую частоту аномалий гВВМП у пациентов с ДППГ [15].
Учитывая неоднородность полученных данных, результаты регистрации ВВМП у пациентов с ДППГ остаются предметом дискуссии. Согласно данным нашего исследования, у пациентов с ДППГ до лечения в 44,7% случаев регистрируется снижение амплитуды гВВМП на стороне поражения, приводящее к возникновению клинически значимой асимметрии амплитуды гВВМП. Патогенетической основой идиопатического ДППГ являются дегенеративные процессы, происходящие в макуле утрикулюса, которые приводят к выпадению отолитов в полукружные каналы [16]. гВВМП в этом случае позволяют зарегистрировать дисфункцию утрикулюса, которая проявляется снижением амплитуды ответа на стороне поражения.
Лечение ДППГ симптоматическое: в ходе репозиционного лечения кристаллы отолитов под действием силы тяжести возвращаются обратно в утрикулюс. Теория рефиксации отолитов после репозиции была предложена еще J.M. Epley в 1992 г. [17]. Данная теория имеет большое число сторонников, поскольку объясняет механизмы купирования симптомов отолитиаза при ДППГ. Макула утрикулюса представлена непосредственно кристаллами отолитов и двухслойной отолитовой мембраной, обеспечивающей фиксацию отолитов и передачу линейных ускорений. В случае успешной репозиции рефиксация отолитов на поверхности отолитовой мембраны происходит не мгновенно, а в течение нескольких дней. Это подтверждается транзиторными расстройствами равновесия, которые имеют место в течение нескольких часов или дней после успешной репозиции [18]. В случае успешной рефиксации отолитов на поверхности отолитовой мембраны симптомы отолитовой дисфункции должны быть купированы. Данные нашего исследования согласуются с этой теорией: у 88% пациентов с впервые возникшим идиопатическим ДППГ успешная репозиция приводит к восстановлению симметрии амплитуды гВВМП.
Однако у пациентов с рецидивирующим ДППГ, согласно нашим данным, в 53,8% случаев сохраняется асимметрия амплитуды гВВМП, несмотря на успешное купирование симптомов отолитиаза. Полученные данные могут свидетельствовать о глубоком нарушении функции утрикулюса, развитии стойкой отолитовой недостаточности у пациентов с рецидивирующим ДППГ.
Заключение
Аномалии амплитуды гВВМП выявили у 34 (44,7%) пациентов с ДППГ до лечения: у 14 (38%) с впервые возникшим ДППГ и у 15 (57,7%) с рецидивирующим ДППГ. Аномалии амплитуды шВВМП в виде снижения амплитуды ответа на стороне поражения зафиксировали у 12 (15,8%) пациентов с ДППГ до лечения: у 6 (12%) с впервые возникшим ДППГ и у 6 (23,1%) с рецидивирующим ДППГ. Успешное репозиционное лечение приводило к приросту амплитуды гВВМП у пациентов с впервые возникшим ДППГ: восстановление симметрии амплитуды ответа зафиксировали у 44 (88%) пациентов данной группы. В то же время у пациентов с рецидивирующим ДППГ в большинстве (53,8%) случаев репозиционное лечение не приводило к восстановлению симметрии гВВМП. Вероятнее всего, данный феномен обусловлен стойким нарушением функции утрикулюса, вследствие чего успешная репозиция отолитов не приводит к восстановлению отолитовой функции у пациентов с неоднократными рецидивами ДППГ в анамнезе. Сохранение асимметрии гВВМП свыше 40%, регистрируемое после успешной вестибулярной реабилитации, может являться прогностически неблагоприятным фактором, сопряженным с высоким риском рецидива ДППГ (p<0,05). Репозиционное лечение не приводило к статистически значимому приросту амплитуды шВВМП, что делает их динамическую регистрацию неинформативной у пациентов с ДППГ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.