Комплексное лечение синехий полости носа с помощью но-лазера

Арзуманян А.А., Алексанян Т.А., Товмасян А.С., Колбанова И.Г., Кишиневский А.Е., Голубева Л.И.

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Синехии полости носа (СПН) — соединительнотканные перемычки, образовавшиеся в полости носа в результате хирургических вмешательств или травм. Оперативные вмешательства на перегородке носа и нижних носовых раковинах являются наиболее распространенными хирургическими вмешательствами в ринохирургии. Частота образования СПН после данных вмешательств составляет 0,3—7%, СПН имеют склонность к рецидивированию после проводимого лечения. В связи с этим поиск современных способов профилактики рецидива образования СПН весьма актуален.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения СПН с помощью гольмиевого лазера.

Материал и методы. За период с октября 2020 г. по июль 2021 г. в Институт обратились 60 пациентов с СПН. Данные пациенты ранее были прооперированы по поводу искривления перегородки носа и хронического ринита в различных стационарах г. Москвы. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее лор-осмотр, эндоскопическое исследование полости носа, риноманометрию. Всем больным в условиях стационара Института было проведено иссечение СПН под местной инфильтрационной анестезией. Пациенты были разделены на две группы (I и II). Пациентам I группы проводили инструментальное иссечение СПН, II группы — с применением гольмиевого лазера. Пациенты обеих групп были разделены на 3 подгруппы (А, Б и В). Больным подгрупп А (по n=10) проводили иссечение СПН без установки силиконовых сплинтов; подгрупп Б (по n=10) — иссечение СПН с установкой силиконовых сплинтов; подгрупп В (по n=10) — иссечение СПН с установкой силиконовых сплинтов и местным применением геля на основе биополимеров. Контрольные осмотры проводили на 7-е,14-е и 30-е сутки, далее через 3 мес, 6 мес и 12 мес после хирургического лечения. Общее время наблюдения составляло не менее 12 мес. Эффективность лечения оценивали с использованием двух визуальных аналоговых шкал (ВАШ) на 7-е, 14-е и 30-е сутки с момента начала лечения. По ВАШ №1 (от 1 до 5 баллов) пациенты оценивали следующие жалобы: затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, ощущение сухости, дискомфорт в носу (болевой синдром). Пациентов просили описать выраженность жалоб: 1 балл — ничего не беспокоит; 2 балла — незначительно беспокоит; 3 балла — умеренно беспокоит; 4 балла — сильно беспокоит; 5 баллов — очень сильно беспокоит. Итоговая оценка по ВАШ для каждого пациента, рассчитывалась как средний балл выраженности по всем жалобам. По ВАШ №2 (от 1 до 4 баллов) оценивали эндоскопическое исследование полости носа после хирургического вмешательства с определением состояния краев послеоперационной области в соответствии со следующими критериями: 1 балл — область слизистой оболочки, где проводили иссечение СПН, полностью эпителизирована, корочек нет; 2 балла — область слизистой оболочки, где проводили иссечение СПН, частично эпителизирована, слизистые корочки; 3 балла — расстояние между противоположными краями послеоперационной области менее 3 мм, геморрагические корочки; 4 балла — избыточные фибриновые наложения, сближение противоположных краев послеоперационной области до 1 мм или повторное формирование СПН.

Результаты. По ВАШ №1 среднее значение показателей составило: IА группа — 3,2±0,8, IБ — 3,0±0,3, IВ — 2,4±0,7; IIА — 2,8±0,9, IIБ — 1,8±0,8, IIВ — 0,5±0,5. Суммировав показатели пациентов по ВАШ №1 в группах I и II, можно сделать вывод, что на 30-е сутки среднее значение в группе II составило 1,7±0,5, в I группе — 2,9±0,5, что указывает на статистически достоверную разницу. По ВАШ №2 среднее значение на 30-е сутки составило: IА группа — 3,25±0,4, IБ — 2,95±0,3, IВ — 2,65±0,5; IIА — 2,90±0,3, IIБ — 2,15±0,5, IIВ — 1,40±0,5. Анализ результатов иссечения СПН показал, что полная эпителизация слизистой оболочки в области иссечения СПН проходила быстрее и эффективнее в группе II (на 9±2-е сут), чем в I группе (на 14±2-е сут).

Выводы. Оценка жалоб пациентов по ВАШ и данные эндоскопического исследования полости носа на 30-е сутки после операции по иссечению СПН показали высокую эффективность применения гольмиевого лазера, силиконовых сплинтов и использования геля на основе биополимеров.

***

Сравнение эффективности стапедопластики при фенестральной и облитерирующей формах отосклероза

Гаров Е.В.^{1, 2}, Зеленкова В.Н.¹, Загорская Е.Е.¹, Хубларян А.Г.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Отосклероз (ОС) выявляется лишь в 0,1—0,4% случаев среди мирового населения [T. Karosi и соавт., 2009]. Облитерирующая (распространенная) форма встречается в 1—33% случаев [J. Perez-Lazaro и соавт., 2005; R. Gristwood., 2008]. Для пациентов с облитерирующим ОС характерно анамнестически длительное течение тугоухости (более 10 лет) [R Daniel., 2001; R. Vincent, 2006]. Облитерация окна преддверия отмечается чаще в детском и подростковом возрасте (14,7%) в сравнении с взрослым населением (2,6%) [R. Gristwood, 1966; Л.Г. Сватко, 1974; R. Vincent, 2006]. Выделяют 3 степени облитерации основания стремени в зависимости от распространенности отоочагов [J. Nadol, M. McKenna, 2005]. Единственным методом лечения пациентов с ОС является хирургический [S. Plontke, 2018]. Стапедопластика при облитерирующем процессе чаще, чем при изолированной форме, сопровождается высоким риском развития лабиринтных осложнений (сенсоневральная тугоухость — 4,8% и 0,4% соответственно, перилимфатическая фистула — 2,4% и 0,2% соответственно) [R. Vincent и соавт., 2006; P. Antonelli, 2018]. Техническая ассистенция при стапедопластике (микроборы и/или лазерные системы), используемая в зависимости от типа и степени распространения отоочагов, значительно облегчает выполнение операции и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений [I. Wegner и соавт., 2014; R. Conway и соавт., 2022]. Пациенты с облитерирующей формой ОС чаще подвержены риску реоблитерации окна преддверия с рецидивом кондуктивной тугоухости [U. Fish, 1994; W. Lippy и соавт., 2003; M. Durko и соавт., 2008; G. Malafronte и соавт., 2008].

Цель исследования. Анализ результатов и сравнение эффективности стапедопластики при фенестральной и облитерирующей формах ОС.

Материал и методы. В Институте с 2015 по 2021 г. проведен анализ 1532 стапедопластик. Облитерирующая форма ОС была выявлена в 74 (4,9%) случаях. Все больные комплексно обследованы в Институте. Для исследования были отобраны и проанализированы данные тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до и через 7 дней после операции а также данные интраоперационных находок у 74 пациентов с облитерирующей формой ОС (основная группа) и у 50 пациентов с фенестральной формой ОС (контрольная группа).

Результаты. Хирургическое лечение всем больным выполнялось под местной анестезией и при условии неактивности отоочагов по данным компьютерной томографии (КТ) височных костей. Среди больных с облитерирующей формой ОС в 45 случаях из 74 выявлена I степень облитерации, в 16 — II и в 13 — III. В 29 случаях применена поршневая методика стапедопластики, в 33 — методика установки титанового протеза стремени (4,25×0,4—0,6 мм) на аутовену и в 12 — методика с установкой аутохрящевого протеза (3,5 мм) на аутовенозный трансплантат. Стапедопластика у пациентов с фенестральной формой проведена в 34 случаях титановым протезом на аутовену, в 13 — аутохрящевым протезом на аутовену и лишь в 1 — по поршневой методике (в связи с нависанием канала лицевого нерва и сужением окна преддверия). Средние значения костно-воздушного интервала (КВИ) до операции при облитерирующей форме ОС составили 36 дБ, пороги костной проводимости (КП) — 25,4 дБ в диапазоне частот от 0,5 до 4 кГц. Через 7 дней после операции средние значения КВИ составили 19 дБ, а средние значения КП — 28 дБ. У пациентов с фенестральной формой ОС средние пороги КВИ до хирургического лечения — 32 дБ, пороги КП — 18,5 дБ. Через 7 дней после операции средние значения КВИ составили 16,2 дБ, а средние значения КП — 20 дБ.

Выводы. Средние значение КВИ до хирургического лечения у пациентов с облитерирующей формой ОС имели большие значения (более 35 дБ), чем у пациентов с фенестральной формой ОС (менее 35 дБ). Рациональное использование средств ассистенции (СО₂-лазер и/или микробор) у больных как с фенестральной, так и с облитерирующей формой ОС позволяет безопасно и эффективно достичь лучших функциональных результатов, что доказывает практически аналогичную степень сокращения средних значений КВИ интервала в послеоперационном периоде в обеих группах пациентов.

***

Стапедопластика при несовершенном остеогенезе

Гаров Е.В.^{1, 2}, Зеликович Е.Е.¹, Загорская Е.Е.¹, Гарова Е.Е.¹, Ковтун О.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Несовершенный остеогенез (НО) — редкое генетически обусловленное заболевание, проявляющееся генерализованным нарушением соединительной ткани вследствие образования незрелого коллагена I типа, ведущее к низкой минеральной плотности кости и нарушению костной микроархитектоники, что вызывает хрупкость костей, частые переломы и костные деформации [F. Carré и соавт., 2019]. Сочетание хрупкости костей, кондуктивной тугоухости и наличия у пациента голубых склер называют синдромом Ван-дер-Хуве (van der Hoeve de Kleyn) [J. Shea, D. Postma, 1982].

Клиническое течение НО колеблется от перинатальной летальности до бессимптомного течения. Потеря слуха обычно выражена у пациентов с НО I типа по классификации D. Sillence (1979) [D. Sillence и соавт., 1979]. Тугоухость у этих больных чаще двусторонняя и различного характера [F. Carré и соавт., 2019; M. Ugarteburu и соавт., 2022]. В зависимости от вида и степени тугоухости применяются различные способы реабилитации слуха. Однако из-за редкости основного заболевания отмечают худшие результаты реабилитации из-за сложности выполнения операций [J. Pillion и соавт., 2011].

Цель исследования. Оценка эффективности стапедопластики в реабилитации тугоухости у больных несовершенным остеогенезом.

Материал и методы. В Института с 2009 по 2022 г. наблюдался 21 пациент (23 операции) с НО, из них 14 женщин (возраст от 18 до 52 лет) и 7 мужчин (возраст от 21 до 42 лет). Всем больным проведено комплексное обследование (включая отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, ТПА до операции и после нее, через 3 мес, 6 мес и 12 мес, акустическую импедансометрию и КТ височных костей).

Результаты. По данным ТПА, у 19 пациентов отмечена двусторонняя тугоухость и у 2 — односторонняя. Кондуктивная тугоухость наблюдалась в 9 ушах (1-й и 3-й степени), смешанная — в 13 ушах (2-й, 3-й и 4-й степени) и нейросенсорная — в 1 ухе. Усредненные пороги костного проведения (КП) составили 22,7±8,04 дБ, а костно-воздушного интервала (КВИ) — 36,1±5,3 дБ. По данным тимпанометрии, у некоторых больных отмечался тип Ad, что свидетельствовало о гипермобильности барабанной перепонки и/или разрыве цепи слуховых косточек. По данным КТ височных костей, у всех пациентов отмечалось двустороннее симметричное снижение плотности слуховых косточек, а у 7 — большие зоны деминерализации до 500—1000 HU в лабиринте (в области преддверия, улитки и полукружных каналов). Все пациенты были консультированы врачом-эндокринологом, а 6 пациентов перед операцией получали терапию бисфосфонатами. Хирургическое лечение было проведено под местной анестезией 21 больному (23 операции). Из интраоперационных находок отмечено: отсутствие отосклеротических очагов, атрофия, хрупкость и истончение арки стремени, равномерное утолщение подножной пластинки стремени и ее хрупкость. В 21 случае при фиксации основания стремени была проведена стапедопластика, а в двух — платиноинкудопексия с использованием аутохрящевого протеза (длина 3 мм) в связи с переломом ножек стремени. Частичная стапедэктомия с лазерной ассистенцией на этапе стапедотомии выполнена в 15 случаях с использованием аутохрящевого (длина 3,5 мм) и в 4 случаях титанового (длина 4,25 мм) протезов, установленных на аутовену, закрывающую окно преддверия. В одном случае при облитерации ниши окна преддверия применена поршневая методика с использованием титанового протеза и в одном — вестибуломирингопексия аутохрящевым протезом (длина 5 мм) при некрозе длинного отростка наковальни. Учитывая снижение плотности цепи слуховых косточек, применение аутохрящевых протезов является предпочтительным у данной категории больных, а в случаях применения титановых протезов место их крепления необходимо укрывать полоской аутовены [А.И. Крюков и соавт., 2017]. Во всех случаях в конце операции отмечено улучшение слуха. В результате хирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах отмечено стабильное улучшение слуха у всех больных: пороги КП через 6 мес после операции значительно не изменились и в среднем составили 24,6±8,2 дБ; среднее значение КВИ через 6 мес составило 12,1 дБ. Через 12 мес после операции изменения аудиологических показателей не отмечено.

Выводы. Стапедопластика (или оссикулопластика) при кондуктивном и смешанном характере тугоухости у больных НО является эффективной методикой, но с учетом мер для профилактики некроза длинного отростка наковальни при этой патологии.

***

Хирургическое лечение назальной ликвореи

Годков И.М.^{1, 2, 3}, Гринь А.А.^{1, 2}, Крюков А.И.⁴, Гаров Е.В.⁴, Рощина Д.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Московский многопрофильный клинический центр «Коммунарка» ДЗМ», Москва, Россия;

⁴ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Выбор хирургической тактики лечения пациентов с назальной ликвореей (НЛ) во многом зависит от определения локализации, размера дефекта основания черепа (ДОЧ) и длительности истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Цель работы. Сравнительный анализ хирургических доступов при ДОЧ и их послеоперационные результаты.

Материал и методы. Выполнен анализ результатов хирургического лечения 55 пациентов с НЛ, оперированных на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка». Соотношение женщины и мужчин — 38 (69,1%) и 17 (30,9%) соответственно. Средний возраст пациентов 48±17 лет. Длительность истечения ЦСЖ от 2 сут до 2 лет. Распределение НЛ по этиологии: 22 (40%) пациента — спонтанные дефекты, 19 (34,5%) — травматические, 14 (25,5%) — послеоперационные. У 18 (32,7%) пациентов дефект располагался в крыше решетчатого лабиринта, у 5 (9%) — в ситовидной пластинке, у 22 (41,8%) — в клиновидной пазухе, у 10 (18,2%) — в лобной пазухе. Показанием для выполнения пластики ДОЧ являлась НЛ. Эндоназальный доступ применялся при единичных, локальных ДОЧ в области ситовидной пластинки, крыши решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи; транскраниальный доступ — при множественных, оскольчатых, протяженных, ДОЧ в области задней стенки лобной пазухи. Для размещения трансплантатов применяли техники onlay и underlay. С целью разгрузки ликворной системы и стабилизации краев раны в области пластики пациентам интраоперационно проводили установку люмбального дренажа на 3—7 сут.

Результаты. Индекс массы тела от 30 кг/м² и более выявлен у 15 (27,3%) пациентов (у 12 — со спонтанной НЛ, у 3 — с посттравматической НЛ). Высокое ликворное давление (по результатам люмбальной пункции) выявлено у 28 (51,9%) пациентов, шунтирующая операция выполнена 2 (3,6%) пациентам после пластики ДОЧ в связи со стойкой внутричерепной гипертензией. Размеры дефекта твердой мозговой оболочки определяли интраоперационно, вариация их была различна. Средний размер дефекта при НЛ спонтанной этиологии составил 3,1±2,2 мм, при посттравматической НЛ — 3,6±5,8 мм, при послеоперационной НЛ — 7,4±5 мм. Длительность хирургического вмешательства при транскраниальном доступе составила от 70 до 400 мин (медиана 185 мин), при эндоназальном — от 30 до 285 мин (медиана 95 мин) (p<0,05). Незначительная (до 300 мл) кровопотеря наиболее часто отмечена при эндоназальном доступе — 97,7%, при выполнении транскраниального доступа — 2,3% случаев (p<0,05). Внутричерепные послеоперационные осложнения: менингит у 5 (9%) пациентов, вентрикулит — у 2 (3,6%), субдуральная эмпиема — у 1 (1,8%). Из других видов осложнений встречались: нарушение обоняния — у 3 (5,4%) пациентов, синусит — у 2 (3,6%). Рецидив НЛ отмечался у 7 (12,7%) пациентов, из которых 5 пациентов оперированы эндоназальным доступом, 2 — транскраниальным. Отсроченных (1 год и более) послеоперационных рецидивов НЛ отмечено не было. При проведении статистического анализа отмечено влияние длительности истечения ЦСЖ на развитие менингита: при длительности НЛ от 1 до 3 сут — у 1 (9,1%) пациента, до 7 сут — у 3 (33,3%), до 14 сут — у 6 (66,7%) пациентов (p<0,05). Наличие менингита до операции значимо влияло на исходы: летальность отмечена у 3 (75%) пациентов (p<0,05). Средний койко-день пациентов, оперированных эндоназально, составил 12 сут, транскраниально — 20 сут.

Заключение. Эндоназальный доступ имеет существенные преимущества перед транскраниальным — малая инвазивность, низкие показатели кровопотери и длительности операции, быстрые сроки реабилитации. Однако при выборе варианта доступа необходимо учитывать не только данные плюсы, но и размеры, форму, количество, а также локализацию ДОЧ.

***

Парафарингеальный абсцесс: диагностика, лечение и осложнения

Гуров А.В. ^{1, 2}, Магомедов М.М.², Халифаева Д.З.², Юшкина М.А.^{1, 2}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Инфекционно-воспалительные заболевания глотки остаются одной из самых частых причин обращения пациентов к лор-врачу за медицинской помощью. Наиболее опасным местным осложнением острых и обострений хронических воспалительных заболеваний глотки является абсцедирование. При этом воспалительным поражениям окологлоточного пространства в современной литературе уделяется относительно мало внимания. Если диагностика паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса обычно не представляет трудностей в клинической практике, то распознавание такого осложнения, как парафарингеальный абсцесс, может вызывать затруднения. Отсутствие адекватной диагностики и лечения таких состояний обусловливает высокий процент летальности в результате развития флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса и других тяжелых осложнений. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению количества парафарингеальных абсцессов в клинической практике, что не в последнюю очередь связано с высокой активностью респираторных вирусов, поражающих слизистую оболочку ротоглотки, что обусловливает последующее бактериальное суперинфицирование. В подавляющем большинстве случаев парафарингеальный абсцесс возникает при распространении гноя из околоминдаликовой области через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство при латеральной локализации паратонзиллярного абсцесса или при наличии рубцовых изменений после перенесенных раннее паратонзиллитов. В некоторых случаях инфекция может быть занесена в окологлоточное пространство при вскрытии, а чаще при пункции паратонзиллярного абсцесса или при повреждении боковой стенки глотки во время тонзиллэктомии. Проявления парафарингеального абсцесса не всегда укладываются в определенную клиническую картину, характерную для данного заболевания. Причиной этого является стертость симптомов и затруднение их трактовки, что усложняет диагностику. Признаками, позволяющими заподозрить воспаление в парафарингеальном пространстве, являются резкая боль при глотании (обычно на стороне поражения) иррадиирующая в область зубов и уха, интоксикационный синдром, а также вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону. На 3—4-й день появляется тризм жевательной мускулатуры и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области. Весьма настораживающим является симптом псевдоулучшения Vesseli, когда на фоне общего тяжелого состояния пациента наблюдается уменьшение тризма жевательной мускулатуры, что обусловлено продвижением гноя в нижние отделы шеи и средостение. Однако парафарингеальный абсцесс не всегда сопровождается такой яркой клинической картиной. Заболевание может обнаружиться и случайно, в ходе абсцесстонзиллэктомии. При парафарингеальном абсцессе требуется вскрытие и адекватное дренирование абсцесса, что может быть проведено 2 способами: через тонзиллярную нишу во время тонзиллэктомии и снаружи при боковой фаринготомии. Также необходимо немедленное начало интенсивной антибактериальной терапии. Отсутствие своевременно выполненного вскрытия и дренирования абсцесса, а также наличие сопутствующих соматических заболеваний, отягчающих течение воспалительного процесса, может привести к развитию тяжелых осложнений, требующих более радикального лечения. Таким образом, проблема диагностики и лечения больных парафарингеальным абсцессом остается актуальной в наши дни. Несмотря на большой арсенал средств медикаментозного лечения этиологических предшественников данного заболевания, применяемых в настоящее время, остается высокий процент осложнений. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, тщательного обследования на госпитальном этапе, своевременного и адекватного хирургического лечения и комплексной консервативной терапии.

***

Особенности течения воспалительных заболеваний лор-органов у больных сахарным диабетом

Гуров А.В.^{1, 2}, Юшкина М.А.^{1, 2}, Огородников Д.С.^{1, 2}, Левина Ю.В.^{1, 2}, Мужичкова А.В.^{1, 2}, Шульга О.В.²

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с гнойной патологией лор-органов на фоне сахарного диабета (СД) является непростой задачей как для оториноларинголога, так и для эндокринолога. Коморбидное течение данных нозологий значительно повышает риск возникновения гнойных осложнений со стороны лор-органов и способствует резкой декомпенсации СД, вплоть до развития комы. В связи с этим возникает необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению этого контингента больных.

Цель исследования. Выявить особенности клинической картины и значимые этиологические и патогенетические критерии, определяющие характер течения гнойно-воспалительных заболевания лор-органов у больных СД.

Материал и методы. Мы обследовали 310 человек, которых разделили на четыре группы. Основную группу составили 145 пациентов, страдающих СД и проходивших стационарное лечении в лор-отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по поводу гнойно-воспалительных заболеваний лор-органов (55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет). Длительность СД у данных пациентов составила от 1 года до 26 лет (M=6,5±3,6 года). Пациенты основной группы в зависимости от нозологии были разделены на три подгруппы: 1-я — заболевания носа и околоносовых пазух; 2-я — заболевания наружного и среднего уха; 3-я — заболевания ротоглотки и гортани. 165 пациентов мы разделили на три контрольные группы. В первую контрольную группу вошли 65 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями лор-органов, не страдающих СД, находившихся на лечении в лор-отделениях ГКБ №1. Вторая контрольная группа включала 50 пациентов, страдающих СД, но не имеющих заболеваний лор-органов. В третью контрольную группу были включены 50 здоровых добровольцев. Всем вошедшим в исследование пациентам мы провели комплексное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, анализ антропометрических данных — рост, масса тел, окружность талии. Лабораторное исследование включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение глюкозы, гликемического профиля, гликированного гемоглобина и расширенного липидного профиля, а также микробиологическое исследование и иммунологическое исследование.

Результаты. Мы установили, что гнойно-воспалительные заболевания лор-органов на фоне СД характеризуются достоверно более длительным (в 1,5 раза по сравнению с больными без СД) течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений. Наиболее тяжело на фоне СД протекают воспалительные заболевания гортани. На основании проведенного иммунологического исследования у пациентов основной группы мы определили признаки вторичного иммунодефицита, выражавшегося в снижении специфических и неспецифических показателей клеточного и гуморального иммунитета (фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, лизоцима, секреторного иммуноглобулина А). Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний лор-органов на фоне СД чаще всего являлись золотистый стафиллококк — в 31% случаев, энтеробактерии — в 10%, неферментирующие бактерии (псевдомонады) — в 15%, а также грибковая флора — в 9% случаев. Наиболее чувствительной выделенная микрофлора оказалась к следующим препаратам — левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, джозамицин. На основании статистической обработки полученных данных мы определили наиболее значимые критерии, которые указывают на повышенный риск развития осложнений: абдоминальное ожирение, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л, дислипидемия, сопровождающаяся уменьшением уровня липопротеинов высокой плотности ниже 40 мг/дл и увеличением уровня липопротеинов низкой плотности выше 155 мг/дл.

Выводы. Полученные результаты позволяют прогнозировать течение гнойно-воспалительных заболеваний лор-органов у пациентов с СД и выбирать правильный алгоритм терапии.

***

Новые возможности консервативного лечения острой травматической перфорации барабанной перепонки

Гуров А.В.^{1, 2}, Дубовая Т.К.¹, Ермолаев А.Г.¹, Мурзаханова З.В.¹

¹Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Лечение острой травматической перфорации барабанной перепонки (ПБП) в настоящее время особенно актуально. Четко определены и изучены характер и этапы морфологических изменений тканей барабанной перепонки, среднего уха, слуховой трубы при возникновении в них острых и хронических воспалительных процессов. Известно, что динамика регенерации ПБП зависит от ее размера: точечные ПБП регенерируют в 70% случаев на 2-й неделе после травмы, ПБП менее 30% от общей площади барабанной перепонки — в 60% случаев на 4-й неделе, а ПБП большего размера требуют своевременного лечения для профилактики развития стойкой перфорации и стойкой тугоухости, хронизации воспалительного процесса в среднем ухе. Одним из современных направлений реконструктивно-восстановительной хирургии является применение биотехнологий для ускорения регенерации поврежденных тканей.

С целью повышения эффективности лечения пациентов с ПБП мы исследовали влияние плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, на восстановительные процессы перфорированной барабанной перепонки.

Материал и методы. В исследование включили 86 пациентов с острой посттравматической ПБП размерами более 30% от общей площади барабанной перепонки и не более 7 дней после травмы. Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Всем пациентам в день обращения была выполнена тональная пороговая аудиометрия для определения степени снижения слуха на пораженном и интактном ухе и фототоэндоскопию с последующим расчетом относительной площади ПБП в программе ImageJ 1.52. Пациентам основной группы (48 пациентов) края ПБП обрабатывали однократно аппликационно аутоплазмой крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, полученной из аутовены каждого пациента с последующим центрифугированием аутокрови в режиме 230 rpm 8 мин однократно. Пациентам контрольной группы (38 пациентов) проводили динамическое наблюдение. Сравниваемые группы достоверно не различались по возрастным, гендерным признакам, исходной выраженности расстройств слуха. Рандомизацию пациентов проводили методом конвертов. Результаты проводимого лечения пациентов основной группы и динамического наблюдения пациентов контрольной группы мы оценивали на 5-е, 10-е и 15-е сутки после первичного обращения. В эти дни мы проводили фотоэндоскопию, рассчет площади ПБП и оценивали динамику ее закрытия. На 15-е сутки всем пациентам обеих групп мы провели контрольную аудиометрию. Статистическую обработку клинических данных проводили в программе Statistica 7.0 методом ANOVA. Переменные проверяли на нормальность распределения по критерию Шапиро—Уилка. При нормальном распределении переменных их представляли как средние арифметические величины (М) со средним квадратичным отклонением (s). Для определения статистической значимости нормально распределенных переменных применяли t-критерий Стьюдента. Определение значимости различий переменных, не получивших нормального распределения, проводили с использованием U-критерия Уилкоксона либо Манна—Уитни (для независимых групп). Статистическую значимость различий принимали при p≤0,05.

Результаты. Из полученных результатов исследования следует, что однократная аппликация плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, достоверно чаще (в 75% случаев) приводила к закрытию ПБП (p≤0,05). Поэтапная динамика средней относительной площади ПБП отражала большую скорость закрытия ПБП у пациентов основной группы, чем у пациентов контрольной группы, которая сопровождалась уменьшением ее на 5-е сутки в 2,1±0,63 раза (в контрольной группе — в 1,22±0,63 раза), на 10-е сутки — в 6,6±0,92 раза (в контрольной группе — в 1,69±0,73 раза) и на 15-е сутки в 10,2±1,1 раза (в контрольной группе — в 3,1±0,92 раза), (p≤0,05). При оценке слуховой функции в динамике у пациентов обеих групп показатели аудиологического исследования были достоверно лучше у пациентов основной группы, чем у пациентов контрольной группы (у 75% — 8,3±1,7 дБ, у 25% — 18,6±1,8 дБ; у 100% — 22,6±6 дБ соответственно) (p≤0,05).

Вывод. Разработанный способ ускорения регенерации тканей барабанной перепонки у пациентов с ее острой посттравматической ПБП, включающий однократную аппликацию плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в область перфорации, показал свою эффективность по сравнению с контрольной группой, пациентам которой перфорацию не закрывали.

***

Возможности восстановления голосовой функции и пути оптимизации выбора способа голосовой реабилитации у пациентов после ларингэктомии

Дайхес Н.А.^{1, 2}, Виноградов В.В.^{1, 2}, Решульский С.С.^{1, 2}, Исаева М.Л.¹

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

В 2021 г. в России выявлено более 5563 случаев ЗНО гортани. За последние 10 лет доля случаев, выявленных на ранних стадиях, при которых возможно провести органосохраняющее лечение, выросла с 36,2% до 41,6%. Несмотря на позитивную тенденцию, до 58% случаев составляют пациенты с местнораспространенным раком гортани, требующим комбинированного или комплексного лечения с хирургическим этапом в объеме ларингэктомии. Удаление гортани приводит к изменению внешнего вида и нарушению как витальных функций: дыхания и глотания, так и коммуникативных функций: голоса, обоняния и вкуса. Восстановление голосовой функции занимает важнейшее место в социальной реабилитации ларингэктомированных пациентов, так как именно вербальная коммуникация является универсальным способом выражения мыслей, а степень утраты коммуникативных возможностей и перспективы их восстановления являются основными факторами, определяющими личную и социальную жизнь пациентов после лечения. Методы, позволяющие говорить безгортанным пациентам без гортани, были описаны уже в первой половине XIX века, а пищеводный голос впервые был описан французским хирургом A.A.M. Reynaud в 1848 г. Несмотря на это, исследования по восстановлению голоса после первой успешной ларингэктомии, выполненной C.T.A. Bilrot в 1873 г., пошли по пути конструирования внутренних протезов из металла и резины. Биомеханика заместительной фонации на основе рефлекса эруктации была впервые описана H. Gottstein в 1900 г. Методику обучения заместительному голосу впервые описал немецкий фониатр H. Gutzmann в 1909 г., а в 1922 г. чешский фониатр M. Seeman предложил термин «пищеводный голос», доказал значение глоточно-пищеводного сегмента для его формирования и продемонстрировал вибрацию слизистой в рентгенологических исследованиях. В 1920-х годах появились первые внешние «искусственные гортани», использовавшие пневматическую энергию. Носимые голосообразующие аппараты, использующие электроэнергию, широко используются и в настоящее время, а производители постоянно совершенствуют их технические характеристики. С середины XX века начались разработки по созданию первичных и вторичных голосовых шунтов с применением ауто- и аллопластических материалов, а силиконовые голосовые протезы, предложенные Blom и Singer в 1980 г., получили повсеместное распространение и в настоящее время в большинстве западных стран считаются «золотым стандартом» в голосовой реабилитации после ларингэктомии. Несмотря на широкое использование и постоянное совершенствование всех трех методов голосовой реабилитации, остается актуальной проблема индивидуального выбора способа заместительной фонации для каждого пациента. Нередки случаи, когда пациенты пробуют освоить все способы один за одним, а не добившись успеха, замыкаются в себе, впадают в депрессию и пользуются только письменной речью. В научно-клиническом отделе онкологии лор-органов ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» в 2020—2023 гг. проведено сравнительное исследование эффективности всех 3 методов голосовой реабилитации и разработан диагностический алгоритм. Алгоритм обследования включал в себя как субъективные методы оценки пациентом результатов реабилитации и качества псевдоголоса, так и объективные методы оценки состояния глоточно-пищеводного сегмента: рентгеноскопию с бариевым контрастированием, эзофагомонометрию высокого разрешения и High-speed видеоэндоскопию. Во всех случаях неудовлетворительного результата голосовой реабилитации был выявлен статистически достоверно более высокий уровень давления, чем в случаях успешной реабилитации. Выявлены следующие причины, препятствующие реабилитации: псевдодивертикулы — в 34% случаев, рубцовые стриктуры — в 16%, фарингоспазм — в 9%. Объективным эндоскопическим предиктором нарушения пассажа по глоточно-пищеводному сегменту является дисфагия, а именно задержка болюса в глоточно-пищеводной воронке, рефлюкс болюса, увеличение глоточной фазы. По результатам субъективного обследования мы не выявили статистически значимой разницы в удовлетворенности результатами голосовой реабилитации между исследуемыми группами, однако выявили обратную зависимость между удовлетворенностью и уровнем потребности в вербальной коммуникации. Основываясь на результатах проведенного исследования, при планировании голосовой реабилитации ларингэктомированных пациентов мы можем рекомендовать оценивать потребность в вербальной коммуникации в соответствии с уровнем использования речи в профессиональной деятельности и в быту до хирургического лечения, проводить комплексную оценку состояния глоточно-пищеводного сегмента для выявления объективных факторов, препятствующих формированию субститутивной фонации.

***

Мостомозжечковый угол и внутренний слуховой проход в хирургии уха и основания черепа. стволомозговая имплантация

Диаб Х.М., Дайхес Н.А., Пащинина О.А., Панина О.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия

Цель исследования. Изучить анатомию мостомозжечкового угла, определить анатомические ориентиры для выполнения стволомозговой имплантации.

Материал и методы. Экспериментальная часть: выполнена диссекция височной кости на 10 кадаверных головах (20 сторон). На всех препаратах 1-м этапом выполнена идентификация внутреннего слухового прохода (ВСП) и анатомических ориентиров доступом через среднюю черепную ямку (СЧЯ), 2-м этапом на 10 сторонах выполнен стандартный транслабиринтный доступ с рассечением твердой мозговой оболочки и широким вскрытием мостомозжечковой цистерны (ММЦ); на 10 — ретросигмовидный доступ. Клиническая часть: в отделении патологии уха и основания черепа с 2018 по 2023 г. прооперированы 20 пациентов с вестибулярной шванномой, 35 пациентов с холестеатомой пирамиды с распространением во внутренний слуховой проход, 4 пациента с параганглиомой с интракраниальным компонентом, 2 пациента с менингиомой внутреннего слухового прохода. Проведен сопоставительный анализ данных предоперационных и постоперационных КТ и МРТ, интраоперационных находок.

Результаты. Экспериментальная часть: на всех кадаверных препаратах определено положение акустикофациальной группы нервов, IX ч.м.н., клочка мозжечка, сосудистого сплетения. В 30% случаев идентификация отверстия Люшка и область латерального кармана для установки стволомозгового имплантата была затруднена. Во всех случаях успешно выполнена установка пробного стволомозгового электрода. Клиническая часть: в 11% выполнен доступ через СЧЯ, в 87% — транслабиринтный доступ, в 1% случаев — ретролабиринтный доступ. Полное удаления патологического процесса было достигнуто в 100% случаев (интраоперационные данные и послеоперационные МРТ). Доступ через СЧЯ в клинической практике показал наибольшие ограничения обзора области отверстия Люшка в связи с узостью хирургического коридора и невозможностью выраженной тракции височной доли мозга.

Вывод. Мостомозжечковая цистерна и область внутреннего слухового прохода — сложная зона, хирургические вмешательства в которой требуют хорошего знания анатомических взаимоотношений сосудисто-нервных структур области. Пошаговая диссекция с четким выявлением основных ориентиров при работе в мостомозжечковой цистерне позволяет успешно установить электрод стволомозгового имплантата и расширить возможности оказания помощи пациентам, нуждающимся в слухоречевой реабилитации, у которых имеются противопоказания к проведению стандартной кохлеарной имплантации.

***

Спонтанные носовые кровотечения в структуре вызовов скорой медицинской помощи

Кадышев В.А.^{1, 2}, Гончарова Н.А.¹, Булычев С.Н.¹, Сапожников А.В.¹, Воронкова Н.Ю.¹

¹ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Изучение носовых кровотечений (НК) обусловлено широким их распространением и существующими трудностями, нередко возникающими при оказании медицинской помощи данной категории пациентов. НК являются ургентной патологией и всегда требуют оказания экстренной медицинской помощи. Несмотря на большое количество применяемых способов их остановки, проблема достижения качественного гемостаза до сих пор сохраняет свою актуальность и требует новых качественных подходов.

Цель работы. Провести анализ распространенности НК по статистическим данным ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» ДЗМ (Станция) в структуре вызовов скорой медицинской помощи за период 2020—2022 гг.

Материал и методы. Проведен статистический анализ документации Станции «Карта вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма №110у) и изучены архивные материалы пациентов с НК, структура, результаты вызовов, объем оказанной медицинской помощи за 2020—2022 гг.

Результаты. В ходе проведенной нами работы установлено, что за период с 2020 по 2022 г. специалистами бригад СМП Станции выполнено 12 434 365 вызовов, из которых вызовы к пациентам со спонтанными кровотечениями составили в 2020 г. — 48 050 (1,2%), в 2021 г. — 54 577 (1,2%), в 2022 г. — 55 776 (1,4%) вызовов. Представлен спектр нозологий и количество зарегистрированных случаев со спонтанными кровотечениями: отмечались НК в 2020 г. — 12 419 (25,9%), в 2021 г. — 14 877 (27,3%), в 2022 г. — 16 639 (29,8%); кровотечения из горла в 2020 г. — 37 (0,08%), в 2021 г. — 41 (0,1%), в 2022 г. — 44 (0,1%); кровотечения из других отделов дыхательных путей неуточненные в 2020 г. — 182 (0,4%), в 2021 г. — 205 (0,4%), в 2022 г. — 175 (0,3%); варикозное расширение вен пищевода с кровотечением в 2020 г. — 375 (0,8%), в 2021 г. — 381 (0,7%), в 2022г. — 390 (0,7%); желудочно-кишечные кровотечения неуточненные в 2020 г. — 17 167 (35,7%), в 2021 г. — 18 402 (33,7%), в 2022 г. — 17 547 (31,5%); кровотечение из заднего прохода и прямой кишки в 2020 г. — 2854 (5,9%), в 2021 г. — 3523 (6,5%), в 2022 г. — 3540 (6,3%); постменопаузные кровотечения в 2020 г. — 2469 (5,1%), в 2021 г. — 2616 (4,8%), в 2022 г. — 2829 (5,1%); дородовые кровотечения неуточненные в 2020 г. — 15 (0,03%), в 2021 г. — 19 (0,03%), в 2022 г. 7 (0,01%); другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища — 12 532 (26,1%), 14 513 (26,6%), 14 605 (26,2%) по годам соответственно. По данным Станции, за изучаемый период НК составили 27,6% случаев и занимают третье место среди вызовов выездных бригад СМП к пациентам с кровотечениями после желудочно-кишечных (33,6%) и гинекологических кровотечений (31,3%) и первое место среди спонтанных кровотечений верхних дыхательных путей. НК занимает доминирующее место среди экстренной патологии лор-органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов. НК могут купироваться самостоятельно, однако в 19,4—24,7% случаев по изучаемым годам после оказания первичной медицинской помощи пациентам выполнена медицинская эвакуация в специализированный стационар. В 9,8% случаев у пациентов с НК потребовался повторный вызов бригад СМП. Изучая динамику вызовов выездных бригад СМП к пациентам с НК, мы установили, что в период с октября по апрель регистрировалось 67,2% вызовов с пиковыми показателями в декабре, январе и марте, что составляло 11,6%, 10,8% и 10,5% по годам соответственно. Отмечено небольшое преобладание в группе пациентов с НК женского пола — 6748 (53,4%). Возрастные показатели варьировали с максимальным числом пациентов в группах от 0 до17 лет и от 18 до 44 лет как у мужчин, так и у женщин (44,6—56,1%). Выявлен коморбидный фон у пациентов со спонтанными НК, представленный гипертонической болезнью — у 66% пациентов, острыми инфекциями верхних дыхательных путей — у 16%, гематологической патологией — у 5%, травматическим генезом — у 3% пациентов.

Выводы. Таким образом, первым звеном в оказании медицинской помощи пациентам с НК является выездная бригада СМП, от качества оказанной ими неотложной помощи во многом зависит объем оказания специализированной помощи в стационаре. Полученные данные показывают, что в структуре кровотечений НК — часто встречающееся неотложное состояние в практике выездных бригад СМП и лидирующее место в его причинах из коморбидной патологии занимает гипертоническая болезнь.

Финансирование: исследование было поддержано грантом Правительства Москвы (проект №2312_27/22).

***

Применение аллоимплантата из твердой мозговой оболочки на заключительном этапе оперативного лечения хронического рубцового стеноза гортани и трахеи

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Тютина С.И.¹, Миронов А.С.², Боровкова Н.В.², Николаева М.М.², Лафуткина Н.В.¹, Мамедов Р.Ф.¹, Резаков Р.А.¹, Фролкина Е.А.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Несмотря на достигнутый прогресс оперативного лечения и современной фармакотерапии рубцового стеноза гортани и трахеи, число пациентов — хронических канюленосителей с дефицитом опорных жизнеспособных тканей в области гортанно-трахеального дефекта продолжает оставаться высоким, что определяет актуальность затронутой проблемы.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов — хронических канюленосителей с рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи на заключительном этапе реконструктивно-пластического оперативного лечения.

Материал и методы. Изучены свойства имплантационного материала на основе твердой мозговой оболочки, частота возникновения осложнений и проанализированы результаты оперативного лечения. Под наблюдением в Институте за период с 2020 по 2023 г. находились 29 пациентов — хронических канюленосителей, которым ранее проведено этапное реконструктивно-пластическое оперативное лечение гортани и трахеи. После проведенного оперативного лечения при планировании заключительного этапа хирургического лечения отмечался дефицит мышечно-апоневротических тканей в области трахеостомического отверстия и наличие дефекта передней трахеальной стенки протяженностью более 2 см. Всем пациентам проведен заключительный этап оперативного лечения в виде пластического закрытия трахеального дефекта с использованием аллоимплантата из твердой мозговой оболочки. Время послеоперационного наблюдения составило от 6 до 12 мес. Результаты исследования были подтверждены фото- и видеодокументированием послеоперационной области в различные промежутки времени при амбулаторном наблюдении, КТ гортани и трахеи с трехмерной реконструкцией воздушного столба в период послеоперационного наблюдения в 1-е, на 7-е, 21-е сутки, 2-й, 4-й, 6-й месяцы после оперативного лечения.

Результаты. В послеоперационном периоде у всех пациентов получен хороший функциональный результат в виде полного приживления аллоимплантационного материала на основе твердой мозговой оболочки. Материал легко моделируем по форме и пластичен, устойчив к инфекционным агентам, не мигрирует в окружающие ткани. Рассасывание аллоимплантата на основе твердой мозговой оболочки и замещение его соединительной тканью, способной выполнять опорную функцию, на функциональный результат не влияло. Все пациенты прошли социально-трудовую реабилитацию с полноценной интеграцией в общество. Использование твердой мозговой оболочки на заключительном этапе оперативного лечения в виде пластического закрытия дефекта трахеи оказалось высокоэффективно и показало хороший функциональный результат у всех пациентов с обширным трахеальным дефектом протяженностью более 2 см, сохранившимся после этапных реконструктивно-пластических оперативных вмешательств при рубцовом стенозе гортани и трахеи.

Выводы. Таким образом, пластическое закрытие трахеального дефекта с восстановлением передней трахеальной стенки с помощью твердой мозговой оболочки является надежным методом оперативного лечения рубцового стеноза гортани и трахеи различной этиологии на заключительном этапе и может широко использоваться в клинической практике в оториноларингологических стационарах.

***

Новые способы протезирования складкового и подскладкового отдела гортани при стенозах гортани

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Лафуткина Н.В.¹, Мамедов Р.Ф.¹, Резаков Р.А.¹, Трусов В.А.²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Профилактика рестенозирования гортанно-трахеального просвета в послеоперационном периоде у больных хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи является одной из важных задач, стоящих перед оториноларингологами в наши дни. Повторное образование рубцовых стриктур обусловлено длительным заживлением послеоперационной раны. Использование стентов, устанавливаемых в просвет гортани, призвано минимизировать риски рестенозирования. Однако существующие устройства имеют недостатки. Латексные эластические тампоны могут вызывать аллергические реакции, имеют тенденцию к изменению формы во время использования, что негативно сказывается на результатах лечения. Прототипы Т-образных трахеотомических трубок с окклюдером и раздувной манжетой не получили широкого распространения вследствие сложности конструкции. Зарубежные гортанные стенты системы LT-Mold — дорогостоящие и малодоступные. Ключевым недостатком перечисленных устройств является невозможность проведения надлежащего ухода без участия врача, что обуславливает продолжительные сроки госпитализации пациентов в стационаре.

В связи с несовершенством существующих прототипов целью настоящего исследования явилась разработка нового типа устройства для долговременного протезирования просвета гортани — протектора-дилататора.

Материал и методы. При разработке стента были учтены анатомические особенности гортани, поэтому устройство имеет две модификации, отличающиеся своей формой: для голосового и подголосового отделов. Протектор-дилататор изготавливается из мягкого медицинского силикона, что делает его использование безопасным и позволяет многократно стерилизовать стент без потери его характеристик. Упругость материала способствует поддержанию адекватного гортанно-трахеального просвета и разобщению раневых поверхностей в послеоперационной области, предотвращая образование рубцовых спаек. Стент фиксируется на верхней части вертикального отведения Т-образной трахеостомической трубки, тем самым предотвращая травматизацию слизистой оболочки гортани острыми краями трубки за счет придания ей округлой формы. Конструкция нового стента проста и позволяет пациентам производить туалет трахеостомической трубки с протектором-дилататором без участия врача. Мы провели лечение 10 пациентов с рубцовым стенозом подголосового и 6 пациентов с рубцовым стенозом голосового отдела гортани с использованием разработанного протектора-дилататора.

Полученные результаты свидетельствуют о перспективности использования нового стента для предотвращения рецидивов рубцового процесса в гортани и трахее.

***

Сравнительный анализ лечения рубцового стеноза гортани и трахеи малоинвазивным методом с использованием «холодного» инструментария и радиоволны

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Миронова Д.А.¹, Мамедов Р.Ф.¹, Лафуткина Н.В.¹, Резаков Р.А.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Несмотря на развитие и достигнутые успехи лечения рубцового стеноза гортани и трахеи, число пациентов с данной патологией продолжает увеличиваться, лечение требует многоэтапного подхода и нередко зависит от личного опыта хирурга и технической оснащенности лечебного учреждения. Поиск новых малоинвазивных методов лечения хронического рубцового стеноза гортани и трахеи позволит оптимизировать лечебный процесс как амбулаторно, так и в условиях стационара, что определяет актуальность данной работы.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ограниченным стенозом гортани и шейного отдела трахеи.

Материал и методы. Проведена сравнительная оценка метода лечения ограниченного гортанно-трахеального рубцового стеноза (протяженностью до 1 см) методом баллонной дилатации (БД) в сочетании с радиоволновым микроинструментарием. В исследование были включены пациенты с рубцовым стенозом подскладкового отдела гортани и/или трахеи протяженностью не более 1 см и диаметром просвета не менее 5 мм, хирургическое лечение данной категории больных ранее не проводилось. За период с 2020 по 2022 г. в Институте пролечены 38 пациентов с ограниченным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи в возрасте от 18 до 60 лет. Основными причинами стеноза в 60% случаев являлась пролонгированная интубация трахеи, в 30% — системное заболевание (гранулематоз с полиангиитом), в 10% — идиопатический стеноз. У всех пациентов, по данным КТ, в подскладковом отделе гортани и/или шейном отделе трахеи определялось циркулярное сужение просвета за счет рубцовой деформации слизистого и подслизистого слоя, хрящевые структуры в зоне поражения в процесс вовлечены не были, каркасная функция хрящей гортани и трахеи не нарушена. БД в сочетании с контактным рассечением рубцовой ткани апппаратом «Сургитрон» была выполнена 18 пациентам (1-я группа); 20 пациентам (2-я группа) проводилась БД с использованием «холодного» инструментария. Операция проводилась под наркозом при прямой опорной ларингоскопии с видеоэндоскопической ассистенцией. Пациентам 1-я группы (n=18) интубационная трубка заводилась за уровень стеноза через установленный ларингоскоп, при интубации использовались трубки с внутренним диаметром 5 мм или 6 мм. БД проводилась в условиях апноэ с экстубацией пациента на 3 мин. Перед введением баллонного катетера первой группе пациентов было произведено рассечение рубцовой ткани с помощью язычкового электрохирургического ножа, подключенного к аппарату «Сургитрон», на 7 ч, 12 ч, 5 ч (в режиме CUT/COAG), далее с помощью шприца манометра с жидкостью проводилась БД зоны стеноза, достигалось давление 8 атм. Время экспозиции составляло 1,5—2 мин, дилатация проводилась в 2—3 подхода. Между подходами проводилась искусственная вентиляция легких до достижения 100% содержания кислорода в крови. В конце операции проводилось орошение слизистой гортани и трахеи 1 мл раствора дексаметазона и 1 мл раствора 10% лидокаина. Во 2-й группе (n=20) пациентам выполнялось хирургическое вмешательство идентичным способом, насечки выполнялись посредством «холодного» инструментария (микрохирургического серповидного ножа).

Результаты. Для оценки эффективности и результата лечения отмечалась ширина просвета гортанно-трахеального комплекса, характер воспалительной реакции по данным контактной эндоскопии, жалобы пациентов, толерантность к физическим нагрузкам. В обеих группах был отмечен общий показатель успеха почти в 100%. Результаты исследования были подтверждены эндоскопическим исследованием (с видеодокументированием) и КТ в период послеоперационного наблюдения. Мы выделили следующие преимущества радиоволнового метода: сокращение времени операции, бескровность операционного поля, снижение вероятности образования рубцов после операции за счет более глубокого радиального направления при разрыве рубцовой ткани.

Вывод. БД с использованием эндоскопического электрохирургического радиоволнового инструментария является современным и малоинвазивным методом лечения ограниченных подскладковых стенозов гортани и шейного отдела трахеи, позволяющим избежать проведения открытых травматичных хирургических вмешательств — ларинготрахеальной пластики, крикотрахеальной резекции. Данная методика лечения рубцового стеноза гортани и трахеи послужила поводом для разработки универсального эндоскопического инструментария, включающего преимущества вышеизложенных методов, использование которого будет возможно в амбулаторных условиях.

***

Опыт лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи обогащенной тромбоцитами плазмой

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Юматова Д.А.¹, Мамедов Р.Ф.², Лафуткина Н.В.², Резаков Р.А.², Боровкова Н.В. ³, Пономарев И.Н.³

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДМЗ», Москва, Россия

Введение. Повышение эффективности адъювантной терапии пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи остается одной из актуальных проблем оториноларингологии. В настоящее время для профилактики послеоперационных осложнений проводится системная и ингаляционная консервативная терапия: антибактериальная, гормональная, муколитическая, гемостатическая. Однако частота повторного стенозирования после реконструктивных операций на гортани и трахеи остается высокой и может достигать 50%. Разработка новых методов дополнительной консервативной терапии крайне важна в лечении и реабилитации пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи для профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде. Обогащенная тромбоцитами плазма активирует секрецию а-гранул, которые вырабатывают факторы роста и цитокины. Они способны стимулировать ангиогенез, улучшать кровоснабжение, трофику и иннервацию тканей, что особенно важно в хирургическом лечении заболеваний со сниженным местным кровообращением, усиленным фиброзом и замещением здоровых тканей рубцовыми. Данные свойства обогащенной тромбоцитами плазмы делают ее перспективной для применения у пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи.

Цель исследования. Оптимизация комплексного лечения пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи с помощью обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови.

Материал и методы. За период 2021—2022 гг. 24 пациента с диагнозом «рубцовый стеноз гортани и шейного отдела трахеи» были обследованы и прооперированы в Институте. Рубцовая ткань в просвете гортани и трахеи была оценена с учетом параметров: цвет, текстура, рельеф и плотность рубца, смещение окружающих тканей. Результаты исследования были подтверждены гистологическими данными, фотографией послеоперационной области в различные промежутки времени, эндоскопическим исследованием в период послеоперационного наблюдения. Пациенты были разделены на две группы: больным 1-й (основной) группы (n=12) вводили обогащенную тромбоцитами аутоплазму в зону иссечения рубца; больным 2-й (контрольной) группы (n=12) проводили иссечение рубца без введения аутоплазмы. Во время предоперационной подготовки пациенту производили забор 10—12 мл венозной крови в пробирки с ЭДТА, далее посредством двойного центрифугирования получали около 1 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Больным основной группы при проведении ларинготрахеопластики под комбинированным эндотрахеальным наркозом или под местной анестезией после предварительной местной инфильтрации 1% лидокаина в область иссечения однократно вводили 0,4—1,0 мл обогащенной тромбоцитами плазмы на 1—2 см² рубца.

Результаты. При оценке рубцовой деформации гортани и трахеи в предоперационном периоде в основной и контрольной группах основные параметры имели оценки: «Смещение окружающих тканей» — 4 балла («выраженное»), «Плотность» — 3 балла («плотный»). Процесс репарации тканей оценивался эндоскопически при контактной ларингоскопии послеоперационной области. Через 3 мес после оперативного вмешательства производилась повторная оценка параметров рубца по Манчестерской шкале. Было отмечено, что в контрольной группе параметр «Смещение окружающих тканей» снизился до 2—3 баллов, однако параметр «Плотность» остался прежним — 3 балла. В основной группе параметр «Смешение окружающих тканей» снизился до 1—2 баллов, а параметр «Плотность» составил 1—2 балла. Было отмечено сокращение сроков регенерации операционной раны и ускорение процесса неоангиогенеза на 2—3-и сутки у 10 пациентов основной группы (83%). Результаты лечения основной группы позволили у 9 (75%) пациентов перейти к следующему этапу реконструктивного вмешательства без повторного иссечения рубцовой ткани, в то время как 6 (50%) пациентам контрольной группы потребовалось повторное иссечение рубца. Переносимость введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы была удовлетворительной у всех пациентов, не было отмечено жалоб на дискомфорт в процессе введения при хирургическом вмешательстве под местной анестезией или в послеоперационном периоде.

Заключение. Комплексный подход к лечению пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы является перспективным методом дополнительной терапии для улучшения результатов хирургического лечения.

***

Эндоскопическая хирургия мукоцеле околоносовых пазух

Клименко К.Э.^{1, 2, 3}, Крюков А.И.², Товмасян А.С.²

¹ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

³Кафедра оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Актуальность. Мукоцеле околоносовых пазух (ОНП) — наиболее распространенные псевдоопухолевые образования синоназальной области, которые склонны к агрессивному росту с костной деструкцией и вовлечением в процесс смежных анатомических структур. Традиционно мукоцеле ОНП удаляли с применением наружных доступов, однако с развитием эндоскопических техник, подходы изменились.

Цель исследования. Определить варианты локализации и роль эндоскопических эндоназальных доступов при мукоцеле ОНП по данным литературы и собственных наблюдений.

Материал и методы. Проведен поиск литературных источников по ключевым словам: «мукоцеле ОНП», «кистовидное растяжение ОНП», «paranasal sinus mucocele», «paranasal sinus pyocele» в базах данных MEDLINE, ResearchGate, eLibrary за последние 10 лет, а также проанализированы данные пациентов, прооперированных в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ по поводу мукоцеле ОНП.

Результаты. Наиболее частая локализация мукоцеле — лобная пазуха, на втором месте — решетчатый лабиринт, кроме этого, редко встречаются мукоцеле клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также единичные случаи мукоцеле буллезно измененных средних носовых раковин. Современным подходом к лечению мукоцеле ОНП является эндоскопическая марсупиализация, а также хирургическое восстановление дренирования других ОНП, заблокированных за счет экспансивного роста мукоцеле. Наиболее сложной для доступа при мукоцеле является лобная пазуха, где зачастую требуется проведение расширенной эндоскопической фронтотомии.

Выводы. Эндоскопический подход имеет высокую эффективность при мукоцеле синоназальной области и является приоритетным при выборе метода хирургического лечения мукоцеле ОНП.

***

Результаты эндоскопических операций через средний носовой ход при инородных телах переднемедиальных отделов верхнечелюстной пазухи

Клименко К.Э.^{1, 2, 3}, Лебедева А.А.², Русецкий Ю.Ю.^{1, 2}

¹ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Грибковое тело и инородные тела верхнечелюстной пазухи (ВЧП) (осколок зуба, пломбировочный материал и др.), зачастую протекающие со скудной клинической картиной, требуют проведения тщательной санации пазухи во избежание рецидива заболевания. Эндоскопическая синусотомия ВЧП через средний носовой ход является методом выбора хирургического лечения данной патологии, однако локализация патологического процесса в переднемедиальных отделах ВЧП нередко представляет проблему, что связано с ограниченной визуализацией и сложностями достижения эндоскопическими инструментами данной анатомической области. Это, в свою очередь, является причиной применения дополнительных или альтернативных доступов к ВЧП, что предполагает расширенный объем вмешательства, увеличивает время операции и повышает риск осложнений.

Цель исследования. Оценить целесообразность применения эндоскопа с углом обзора 90° и метода ирригации при грибковых и инородных телах переднемедиальных отделов ВЧП при вмешательстве через средний носовой ход.

Материал и методы. В исследование включены пациенты с хроническим односторонним верхнечелюстным синуситом с наличием грибкового или инородного тела ВЧП, тотально заполняющего пазуху или расположенного в переднемедиальных отделах ВЧП, которым проводили эндоскопические вмешательства на ВЧП с применением эндоскопов 0°, 70° и 90° и метода ирригации ВЧП. Метод ирригации заключался в промывании ВЧП физраствором под давлением шприцом 20 мл с заведением изогнутой канюли в переднемедиальные отделы пазухи, что приводило к смещению патологического содержимого к задним отделам ВЧП. Далее проводили фрагментирование грибкового тела и удаление его фрагментов при помощи электроаспиратора. Избегали использования захватывающих инструментов при грибковом теле, чтобы не допустить его фрагментации и неконтролируемой миграции в труднодоступные отделы ВЧП. Всем пациентам предварительно выполняли септопластику для обеспечения доступа. Всего в исследование включен 21 пациент (12 — с грибковым телом, 9 — с инородным телом, локализованными в переднемедиальных отделах ВЧП), средний возраст пациентов составил 47,6±11,3 года.

Результаты. Ревизионные вмешательства были выполнены в 6 (28,6%) случаях. У всех пациентов был применен доступ через средний носовой ход, из них у 1 (4,8%) пациента дополнительно применяли прелакримальный доступ, а у другого (4,8%) применяли расширенный доступ в ВЧП. Во всех случаях дополнительное применение эндоскопа 90° позволило полностью визуализировать нижнемедиальные отделы ВЧП. Неполная санация пазухи при заключительной ревизии эндоскопом 90° была обнаружена в 8 (38%) случаях, что потребовало продолжения вмешательства. Патологические ткани и содержимое у данных пациентов были полностью удалены под контролем эндоскопа 90° через средний носовой ход методом ирригации и с применением антральных щипцов. У 4 (19%) пациентов инородное тело удалось визуализировать только при помощи эндоскопа 90°, из них у трех пациентов патологическое содержимое было удалено через средний носовой ход, у одной пациентки дополнительно был проведен прелакримальный доступ из-за невозможности достижения инородного тела антральными щипцами.

Выводы. Применение метода ирригации и эндоскопа 90° при эндоскопических вмешательствах на ВЧП по поводу инородного тела (в том числе грибкового тела) в большинстве случаев позволяет провести полное удаление патологического содержимого из труднодоступных отделов ВЧП под визуальным контролем и достоверно определить необходимость применения дополнительных доступов к ВЧП.

***

Причины ревизионных вмешательств при эндоскопической хирургии верхнечелюстной пазухи

Клименко К.Э.^{1, 2, 3}, Лебедева А.А.², Русецкий Ю.Ю.^{1, 2}

¹ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Хронический риносинусит — достаточно распространенное заболевание среди взрослого населения, а плановые вмешательства на околоносовых пазухах занимают лидирующие позиции среди операций, выполняемых во взрослых оториноларингологических стационарах Москвы. Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) — наиболее частая локализация патологического процесса, требующего хирургического лечения. Несмотря на кажущуюся простоту эндоскопической антростомии, доля ревизионных вмешательств на ВЧП достаточно внушительна и составляет более 20%.

Цель исследования. Выявить основные причины проведения ревизионных эндоскопических вмешательств на ВЧП по данным литературы.

Материал и методы. Был выполнен поиск в базах данных MEDLINE, ResearchGate, eLibrary по следующим ключевым словам: «revision maxillary sinus surgery», «efficacy maxillary sinus surgery», «maxillary sinus surgery failure», «missed nature ostium», «maxillary ostium stenosis» (для англоязычных публикаций и аналогичный запрос для русскоязычных источников). Критерии исключения: повторяющиеся публикации, недоступные полнотекстовые статьи, описание клинических случаев, обзор тактик ведения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Результаты. Первично было найдено 43 источника, вторичный анализ был осуществлен по 16 полнотекстовым документам. Среди основных причин проведения ревизионной эндоскопической хирургии на ВЧП авторы чаще всего указывают на рубцовый стеноз расширенного естественного соустья ВЧП, пропущенное естественное соустье ВЧП с формированием синдрома рециркуляции слизи, неполное удаление патологических содержимого и тканей из ВЧП, латерализацию средней носовой раковины, а также факторы, связанные с первичной патологией слизистых оболочек, некомплаентность пациента и сопутствующую аутоиммунную патологию. На стеноз антростомического отверстия как причину развития вторичного верхнечелюстного синусита указывают большинство авторов, которые определяют следующие хирургические причины его формирования: неполное удаление крючковидного отростка, недостаточный объем расширения естественного соустья, латерализация средней носовой раковины, агрессивное воздействие на слизистую с формированием оставленных рваных краев. В ранее опубликованных нами материалах мы указывали на нецелесообразность проведения частичного удаления крючковидного отростка, что является фактором риска формирования дополнительного отверстия в ВЧП. При расширении естественного соустья стоит учитывать естественное сокращение антростомы в отдаленном послеоперационном периоде до 50%, а возможностью проведения ирригационной терапии достигается при антростомическом отверстии более 5 мм. Тем самым расширение естественного соустья менее чем на 1 см нецелесообразно с точки зрения отдаленных результатов хирургического лечения. Контроль полноценности проведенной санации пазухи можно достичь посредством улучшения визуализации за счет формирования широкой антростомы, а также применения оптики с большими углами обзора или формирования дополнительных доступов.

Выводы. Знание основных причин неэффективности первичного вмешательства на ВЧП позволяет сократить самые частые ошибки при расширении естественного соустья и риск необходимости ревизионного вмешательства с целью их устранения.

***

Возможности комплексного метода лечения атрофического фарингита

Крюков А.И.^{1, 2}, Погонченкова И.В.³, Куликов А.Г.³, Товмасян А.С.¹, Филина Е.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Хронический атрофический фарингит (ХАФ) является одной из наиболее часто встречающихся патологий ротоглотки. Многие из современных методов лечения не обеспечивают продолжительный эффект. В связи с этим продолжается поиск наиболее эффективных и безопасных метода лечения ХАФ.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с ХАФ посредством применения озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии

Материал и методы. Были обследованы 60 пациентов с ХАФ (27 мужчин, 33 женщины, средний возраст 50,5 года). Все пациенты были разделены на три группы по 20 человек: 1-я группа — традиционная методика лечения (применение антисептических растворов, таблеток для рассасывания); 2-я группа — лечение с применением озонотерапии; 3-я группа — лечение с применением озонотерапии и лазеротерапии. Для оценки жалоб и фарингоскопических признаков использовали визуальные аналоговые шкалы (ВАШ), каждую жалобу и признак оценивали в баллах от 0 до 5. При обследовании пациентов проводили цитологическое, микробиологическое исследование слизистой оболочки задней стенки глотки, контактную эндоскопию задней стенки глотки.

Результаты. В 1-й группе общий средний балл при оценке жалоб у пациентов до лечения составил 1,90±0,51; после лечения — 1,75±0,44; во 2-й и 3-й группах до лечения — 1,93±0,60 и 2,01±0,56 балла соответственно, после — 1,53±0,44 и 1,29±0,35 балла соответственно. При оценке фарингоскопических признаков в 1-й группе общий средний балл до лечения составил 1,98±0,82; после — 1,62±0,65; во 2-й и 3-й группах до лечения — 1,96±0,81 и 2,01±0,91 соответственно, после — 1,19±0,57 и 1,04 ± 0,53 балла соответственно. До и после проведения лечения пациентам 1-й, 2-й и 3-й групп было проведено жидкостное цитологическое исследование. До лечения у всех пациентов наблюдались признаки гиперкератоза и дискератоза, единичные элементы воспаления. После лечения: в 1-й группе положительная динамика отсутствовала; во 2-й группе у 16 пациентов определялись клетки поверхностных слоев эпителия без особенностей, единичные элементы воспаления, у 4 — клетки поверхностных слоев плоского эпителия с гиперкератозом и дискератозом; в 3-й группе у 14 пациентов определялись клетки плоского эпителия, у 6 — клетки поверхностных слоев эпителия без особенностей, единичные элементы воспаления без признаков гиперкератоза и дискератоза. По данным контактной эндоскопии, до проведения лечения у всех пациентов (n=60) отмечались признаки ишемии микроциркуляторного русла слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. После проведения лечения: в 1-й группе положительная динамика отсутствовала; во 2-й группе у 40% пациентов на единицу площади отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров на 20%; в 3-й группе у 60% пациентов на единицу площади отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров на 30%. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении микроциркуляции при воздействии озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Выводы. Лечение ХАФ с применением озонотерапии и лазеротерапии способствует снижению выраженности объективных и субъективных симптомов данного заболевания. Данная методика характеризуется противовоспалительным эффектом, положительным эффектом в отношении микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что применение озонотерапии в сочетании с лазеротерапией открывает новые перспективы для патогенетически обоснованного и эффективного лечения ХАФ.

***

Оценка эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита с помощью трансмиссионной электронной микроскопии

Крюков А.И.^{1, 2}, Товмасян А.С.¹, Голубева Л.И.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. При изучении проблемы хронического тонзиллита (ХТ) актуальным остается вопрос выбора тактики лечения пациентов с данным заболеванием. Несмотря на существование значительного количества вариантов консервативных методов лечения ХТ, их доступность и постоянное совершенствование, заболеваемость ХТ и частота сопряженных с ним заболеваний в настоящее время продолжает расти, что свидетельствует об отсутствии объективных критериев оценки эффективности консервативной терапии ХТ. Отсутствуют данные о состоянии лакунарной системы небных миндалин (НМ) пациентов с ХТ при проведении их промывания. Не существует единого алгоритма ведения больных ХТ, что диктует необходимость дальнейших исследований, направленных на обоснование эффективности или неэффективности консервативной тактики лечения хронической тонзиллярной патологии.

Цель исследования. Оптимизировать тактику лечения ХТ на основании сравнительного анализа особенностей лакунарной системы НМ пациентов с применением трансмиссионной электронной микроскопии в зависимости от проведения промывания лакун НМ.

Материал и методы. На базе Института нами были обследованы 50 пациентов с ХТ токсико-аллергической формы (ТАФ) I и II степени, имеющих показания для двусторонней тонзиллэктомии. Все пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n=25) перед хирургическим лечением проводили минимум 3 курса (каждый по 8—10 процедур) промывания лакун НМ с применением антисептических средств; во 2-й группе (n=25) не получали консервативную терапию перед хирургическим лечением. Все удаленные НМ были направлены на стандартное гистологическое исследование, после чего проводилась трансмиссионно-электронная микроскопия (ТЭМ) НМ для получения изображения лакун НМ с высоким разрешением (до 0,4 нм) для изучения микроструктуры данной области, а также состава микрофлоры в лакунарной системе НМ.

Результаты. На сериях изображений НМ, полученных от пациентов обеих групп, мы визуализировали идентичную выраженную обсемененность лакун НМ. Сохраняющиеся микроорганизмы были обнаружены как свободно лежащими в просвете лакун, так и окруженными поверхностным слоем криптального эпителия. Флора, обнаруженная при ТЭМ, была весьма разнообразна и представлена грамположительными, грамотрицательными бактериями, а также кокками, палочковидными и извитыми формами (спирохетоподобные), причем достоверно значимых разтличий по составу микрофлоры и ее количеству в обеих группах в зависимости от предшествующего курса консервативного лечения обнаружено не было (p>0,05). В обеих группах исследования встречались микроорганизмы с сохранной морфологической структурой: клеточная стенка не имела дефектов, цитоплазма содержала большое количество рибосом и хорошо выраженную зону нуклеоида, присутствовали признаки бинарного деления, что свидетельствует о жизнеспособности данных микроорганизмов. Наряду с сохранными бактериями нами были обнаружены формы с признаками лизиса цитоплазмы, а также с признаками нарушенной целостности клеточной стенки. Однако найденные изменения не носили какого-либо закономерного характера распределения в группах исследования в зависимости от предшествующих курсов промывания лакун НМ.

Выводы. Результаты исследования подтвердили выраженную обсемененность лакун НМ пациентов с ХТ, независимо от наличия или отсутствия курсов предшествующей консервативной терапии ХТ, что свидетельствует об отсутствии эффективности проведения промывания лакун миндалин при ХТ.

***

Моноклональные антитела в терапии рецидивирующего полипозного риносинусита

Крюков А.И.^{1, 3}, Гуров А.В.^{1, 3}, Фомина Д.С.², Рабаданов Г.К.¹, Мужичкова А.В.^{1, 3}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Московский городской научно-практический центр аллергологии и иммунологии ГКБ №52, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой синдром, связанный с персистирующим воспалением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП). Выделяют две формы ХРС: хронический полипозный риносинусит (ХПРС) и ХРС без полипоза носа. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что значимую роль в развитии ХПРС могут играть нарушения врожденного и приобретенного иммунитета, ремоделирование синоназальной ткани и влияние микроорганизмов. Существует и генетическая предрасположенность к развитию ХРС. На сегодняшний день выделяют несколько групп генов, предположительно влияющих на развитие ХРС: связанные с локусом CFTR; гены HLA; врожденного иммунитета; гены, вовлеченные в развитие Th2-воспаления; отвечающие за ремоделирование тканей ОНП; вовлеченные в метаболизм арахидоновой кислоты; гены трансформации ксенобиотиков, а также другие гены. Выявление наследственной предрасположенности к ХРС позволит разработать персонализированные подходы к профилактике и лечению ХРС. ХРС рассматривают и как иммунный процесс, в возникновении которого играет роль вялотекущее воспаление в полости носа и ОНП, которое приводит к изменению свойств слизистой оболочки на фоне сниженной местной иммунологической реактивности организма. В развитии процессов воспаления и ХПРС, и ХРС без полипоза носа существенную роль играют специфические иммунологические маркеры — цитокины, при этом по данным различных источников уровень их экспрессии при вышеупомянутых формах ХРС различается. Исходя из изложенного, пристальное внимание ученых всего мира направлено на изучение ХРС с сопутствующим полипозным процессом (ХПРС), изучение особенностей патоморфологии данного процесса, а также патогенетической и симптоматической терапии с использованием препаратов, содержащих моноклональные антитела. Исходя из особенностей патогенеза данного заболевания, а также показаний, которые имеют различные препараты моноклональных антител, наиболее перспективными являются следующие: дупилумаб — ингибитор передачи сигналов интерлейкина-4 и интерлейкина-13, омализумаб — гуманизированное моноклональное антитело к IgE, меполизумаб — молекула, которая обусловливает инактивацию интерлейкина-5. В настоящее время дупилумаб показан в качестве дополнительной поддерживающей терапии бронхиальной астмы (БА) среднетяжелого и тяжелого течения у пациентов в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом или у пациентов с гормонозависимой БА, получающих пероральные глюкокортикостероиды (ГКС); при атопическом дерматите среднетяжелого и тяжелого течения у пациентов от 12 лет и старше при недостаточном ответе на терапию топическими лекарственными препаратами или в случае, когда такие препараты не рекомендованы к применению; дупилумаб может применяться как в качестве монотерапии, так и одновременно с топическими лекарственными препаратами; в качестве дополнительной поддерживающей терапии взрослых пациентов с плохо контролируемым тяжелым ХПРС. В соответствии с зарубежными согласительными документами по лечению ХПРС EUFOREA-2019 (The European Forum for Research and Education in Allergy and Airway Diseases) и EPOS-2020 (The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) основные критерии для назначения биологической терапии при неконтролируемом тяжелом ХПРС различны у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство и имеющих рецидив полипозного процесса, и больных без оперативного лечения в анамнезе. Единственным зарегистрированным биопрепаратом, содержащим антитела к IgE, является препарат омализумаб. Он получен на основе рекомбинантной ДНК и представляет собой гуманизированное моноклональное антитело к FceRI(Ce3)-связывающему домену человеческих IgE, которые селективно уменьшают свободный IgE, снижая регуляцию высокоаффинных IgE-рецепторов и ограничивая дегрануляцию тучных клеток, минимизируя высвобождение медиаторов во всем аллергическом воспалительном каскаде. Согласно исследованиям DREAM, MENSA и SYNAPSE, проведенным в 2022 г., в которых также оценивалась эффективность применения меполизумаба в терапии пациентов с ХПРС, были получены результаты, подтверждающие, что применение меполизумаба ассоциировалось со значительным снижением потребности в хирургическом вмешательстве, улучшением оценки полипов в носу и облегчением симптомов по сравнению с плацебо. Результаты имеющихся в настоящее время исследований, посвященных эффективности этих молекул в терапии рецидивирующего ХПРС, достаточно противоречивы. Для более тщательного анализа и доказательства эффективности применения моноклональных антител в отношении данной патологии требуется проведение дополнительных исследований.

***

Эффективность нового остеопластического материала для мастоидопластики при санирующей операции на среднем ухе по открытому типу

Крюков А.И.^{1, 2}, Зеликович Е.И.¹, Мосейкина Л.А.¹, Бавин К.С.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. На сегодняшний день накопленный опыт отохирургии в выполнении санирующих операций при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) с холестеатомой позволяет выполнять одномоментно с санирующим этапом тотальную реконструкцию среднего и наружного уха, включающую не только реконструкцию структур звукопроводящей системы, но и мастоидопластику. Методы облитерации сосцевидного отростка с использованием аутологичных тканей и искусственных материалов достаточно просты, эффективны и безопасны в применении для уменьшения размеров полости сосцевидного отростка у пациентов, перенесших санирующую операцию с удалением задней стенки наружного слухового прохода (НСП). Мастоидопластика помогает снизить количество обострений хронического процесса в среднем ухе и улучшить качество жизни пациента [K. Mokbel, 2012; V. Franco-Vidal, 2014; G. Schimanski, 2015; R. Alves, 2016; C. Skoulakis, 2019; B. Król, 2021; P. Sioshansi, 2021; I. Gerlinger, 2022].

Цель исследования. Оценка эффективности использования остеопластического материала «Гистографт» для мастоидопластики у больных ХГСО после санирующих операций на среднем ухе.

Материал и методы. В Институте за период 2022—2023 гг. проведено обследование и хирургическое лечение 30 пациентов с эпитимпано-антральной формой ХГСО. Средний возраст пациентов составил 39 лет. У всех больных анамнез заболевания с детства, у 63% (19 больных) ранее выполнена санирующая операция на среднем ухе по открытому типу. Основной причиной повторного хирургического лечения явились оторея, прогрессирующее снижение слуха, а в 50% случаев рецидив холестеатомы. Пациентам проведено комплексное обследование, включая МСКТ височных костей. При аудиологическом исследовании у всех больных имела место кондуктивная или смешанная тугоухость I—III степени. Основным хирургическим вмешательством была повторная санирующая операция на среднгем ухе с тотальной реконструкцией, включая тимпано- и мастоидопластику. Всем пациентам выполнена тимпанопластика III типа аутотканями: стапедомирингопексия — 23 (77%) и платиномирингопексия — 7 (23%). Пациенты разделены на три группы по типу материала, использованного для облитерации антромастоидальной полости. В качестве имплантационного материала для мастоидопластики в 1-й группе (n=8) в связи с большим объемом антромастоидальной полости и отсутствием кортикального слоя в мастоидальном отделе использовали остеопластический материал (ОМ) «Гистографт» — ген-активированный материал на основе октакальциевого фосфата и плазмидной ДНК с геном VEGF, стимулятором ангиогенеза. Во 2-й группе (n=10) применяли смешанную массу (костную стружку и ОМ) в пропорции 1:1. В 3-й группе (контрольной, n=12) для мастоидопластики использовали только аутототкани. Для оценки эффективности мастоидопластики были выбраны следующие критерии: результаты МСКТ височных костей через 6 мес после операции, сроки заживления, анатомическая целостность НСП (акустическая импедансометрия ECV), визуальная эндоскопическая оценка формы НСП.

Результаты. Наилучшие анатомо-функциональные результаты наблюдались во 2-й группе. У всех пациентов отмечено значительное уменьшение объема остаточной полости. У 2 пациентов (повторные хирургические вмешательства) фиксированы более длительные сроки заживления (до 3 мес) с повышенной экссудацией и отеком мягких тканей. Также у 2 человек отмечен выход небольшого количество гранул на поверхность сформированной задней стенки НСП. Во всех группах отмечена хорошая эпидермизация сформированного НСП. Средние показатели ECV составили: в 1-й группе — 1,76; во 2-й группе — 1,87, что приблизило форму НСП к нормальным анатомическим размерам. В 3-й группе в 58% случаев (у 7 больных) объем НСП превысил нормальные значения (>2,0), а отоэндоскопия показала втяжение задней стенки НСП (4—5 баллов). Визуальная оценка задней стенки НСП в 1-й и 2-й группах составила 1—2 балла. В 1-й и 2-й группах по МСКТ отмечена хорошая остеоинтеграция ОМ с костными стенками антромастоидальной полости.

Выводы. Таким образом, наилучшие анатомо-функциональные результаты тотальной реконструкции среднего уха по данным МСКТ височных костей, отомикроскопии и импедансометрии получены в 1-й и 2-й группах при использовании материала «Гистографт», что подтверждает эффективность применения данного материала для мастоидопластики (облитерация антромастоидальной полости), особенно при повторных санирующих вмешательствах на среднем ухе.

***

Пассивная диффузия дексаметазона через эквивалент мембранозного образования круглого окна (экспериментальное исследование)

Крюков А.И.¹, Кунельская Н.Л.¹, Воротеляк Е.А.², Роговая О.С.², Рябинин А.А.², Янюшкина Е.С.¹, Мищенко В.В.¹, Ильин М.М.³, Осидак Е.О.⁴

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБУН «Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН», Москва, Россия;

³ФГБУН «Институт элементоорганических соединений им. А.Н. Несмеянова РАН», Москва, Россия;

⁴ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Нарушения слуха и расстройства вестибулярного аппарата, вызванные не гнойной патологией внутреннего уха, представляют собой важную проблему, так как значительно влияют на качество жизни человека. Лечение всех периферических кохлеовестибулярных нарушений включает медикаментозную терапию. При системном использовании лекарственных средств создание необходимой терапевтической их концентрации в очаге поражения, т.е. в лабиринте, является сложной задачей, так как они должны преодолить два барьера — гематоэнцефалический и гематолабиринтный. В связи с этим перспективным направлением является адресный неинвазивный транспорт лекарственных препаратов к очагу патологического процесса, т.е. во внутреннее ухо. Однако при этом виде доставки медикаментов в лабиринт они должны пройти через мембранозные образования внутреннего уха, которые являются биологической защитой рецепторных образований лабиринта. Для решения данной научно-практической проблемы необходимо использовать генераторы, индуцирующие электрическое поле и оказывающие фоноэлектрофонетический, электропоративный и ионофоретический эффекты. Кроме того, для решения проблемы преодоления биологических барьеров необходимо проведение экспериментов по определению основных электрофизических параметров воздействия на мембранозное образование круглого окна (МОКО) улитки и на морфологические структуры капилляров сосудистой полоски улитки для активного транспорта лекарственного препарата через данный биологический барьер с сохранением его целостности. Задачей данного исследования было определение модели МОКО (мМОКО), включая как клеточный компонент, так и непосредственно коллагеновую мембрану, которая будет далее использована в качестве основы для экспериментального исследования. Выбраны основные критерии для создания мМОКО: модель должна содержать в своей основе коллагенсодержащую тонкую мембрану и живые эпителиальные клетки, способные образовывать на поверхности мембраны равномерный монослой. Были выбраны и протестированы на цитотоксичность и адгезивность три биополимерные матрицы отечественного производства: две коллагеновые мембраны производства биотехнологической фирмы «ИМТЕК» и биополимерная пластина, состоящая из гиалоуроновой кислоты и коллагена джи-дерм (G-Derm). Определено, что у образцов из коллагена «ИМТЕК» структура на срезе выглядит более однородно, а у образца G-derm структура содержит большое количество слоев, полостей и неровностей. Таким образом, в качестве матрицы-основы следует использовать коллагеновые мембраны фирмы «ИМТЕК». Для создания своих мембран применен подход, используемый для повышения прочностных характеристик коллагенового биоматериала. В основе подхода лежит запатентованная масштабируемая технология получения стерильного прозрачного концентрированного раствора биосовместимого коллагена (коллаген Viscoll). В настоящее время (по состоянию на 2022 г.) компанией налажено производство медицинского изделия на производственной площадке фирмы «ИМТЕК». Для определения количества лекарственного препарата дексаметазон, прошедшего через экспериментальные образцы мембран, использовали высокоточный метод ВЭЖХ. Проводили анализ проб, полученных после прохождения через разные варианты мМОКО и через коллагеновые мембраны без клеток и без разбавления, на жидкостном хроматографе Agilent 1100, используя аналитическую колонку Thermo GOLD C18 (150×4,6 мм, 5 мкм), элюент состава — 35/65 ацетонитрил/вода (HPLC grade), с расходом 1 мл/мин, температура термостата 25°C, длина волны УФ-детектора 240 нм. Пробы вводили шприцем для ввода проб объемом 5 мкл (Hamilton). Объем вводимой в хроматограф пробы 1 мкл. По полученным на хроматограммах площадям сигнала дексаметазона проводили предварительную оценку проницаемости мембраны при пассивной диффузии, сравнивая эти площади с площадью сигнала дексаметазона в исходном растворе. В данном исследовании удалось подтвердить, что эпителиальные клетки в составе мМОКО на основе выбранного носителя Viscoll производства «ИМТЕК» обладают удовлетворительным пролиферативным потенциалом и способны быстро, без дополнительного стимулирования образовывать эпителиальный пласт на поверхности мембраны. Дополнительно были сделаны варианты мМОКО с добавлением стромального компонента — фибробластов. Все полученные модели мМОКО продемонстрировали удовлетворительную проницаемость для целевого вещества — дексаметазона. В результате выполнена разработка методов культивирования и оценки состояния ткани в модели круглого окна in vitro, а также партии экспериментальных образцов, методов оценки проницаемости мембран для препарата дексаметазон при пассивной диффузии.

***

Возможности фаготерапии гнойного синусита

Крюков А.И.^{1, 2}, Гуров А.В.^{1, 2}, Черкасов Д.С.¹, Теплых Е.А.³

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ», Москва, Россия

Одной из самых распространенных нозологий в структуре гнойно-септических заболеваний лор-органов является гнойный синусит, этиологическим фактором которого может выступать как внебольничная, так и нозокомиальная патогенная микробиота. Гнойное поражение околоносовых пазух предписывает назначение системных антибиотиков, при этом антибиотикотерапия обычно назначается врачами до достоверного определения непосредственного возбудителя инфекции. Эмпирическая антибиотикотерапия базируется на общих знаниях врача о предполагаемых патогенах и их локальной резистентности. Необходимо отметить, что отсутствие эффективности от лечения антибиотиками бактериального синусита спустя 24—72 ч от начала терапии может свидетельствовать о присутствии антибиотикорезистентных патобионтов в очаге инфекции. Чрезмерное, бесконтрольное и необоснованное применение антибактериальных химиопрепаратов в медицине и в некоторых других сферах деятельности человека привело к выраженному распространению лекарственно устойчивых штаммов бактериальных микроорганизмов во множестве регионов мира, в том числе и в России. Так, например, самый частый возбудитель внебольничного гнойного синусита, Streptococcus pneumoniae, по данным AMRmap за 2020 г., проявлял лекарственную устойчивость к амоксициллину в 9,45% случаев, а к азитромицину и кларитромицину — в 18,11% и 11,02% случаев соответственно. Особенно остро проблема антибиотикорезистентности касается различных возбудителей нозокомиального гнойного синусита, отличающихся полирезистентностью к известным антибиотикам. В качестве ярких примеров приобретенной бактериями множественной лекарственной устойчивости можно назвать появление в 1960-х годах метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) и обнаружение в 2008 г. у штаммов Klebsiella pneumoniae гена blaNDM-1, кодирующего металло-β-лактамазу, которая обладает способностью разрушать химическую структуру наиболее используемых на сегодняшний день β-лактамных антибиотиков. Особое внимание заслуживает так называемая группа ESKAPE, состоящая из таких сверхрезистентных патогенов, как Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp. Эти микроорганизмы ответственны за манифестацию устойчивых к противомикробной терапии летальных нозокомиальных инфекций, в том числе за манифестацию нозокомиального гнойного синусита. Стоит отметить, что растущая глобальная проблема антибиотикорезистентности бактериальных микроорганизмов оценивается ВОЗ как одна из наиболее значимых глобальных угроз для человечества в XXI веке. На данный момент отмечается острая нехватка существующих противомикробных химиопрепаратов в перспективе «гонки вооружений» между бактериальными патогенами и человечеством, что ставит перед мировым сообществом задачу по поиску альтернативных лекарств, обладающих противомикробной активностью. Необходимо заметить, что наукой активно изучаются такие потенциальные противомикробные препараты, как моноклональные антитела, вакцины, антимикробные пептиды, бактериоцины. В этом же списке находятся и специфические вирусы бактерий — бактериофаги. В последние десятилетия исследования в области фаготерапии различных гнойно-септических заболеваний становится все более привлекательными в силу ряда преимуществ вирулентных бактериофагов перед антибиотиками: абсолютно безопасны для пациентов любых возрастов, не вызывают аллергических реакций и дисбиотических изменений, имеют крайне высокую способность проникать в различные ткани человеческого организма в поисках своих мишеней, а также разрушают патологические биопленки. К тому же данные вирусы обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями. Помимо всего вышеперечисленного, доказано проявление фармакологической синергии в случае комбинированной терапии антибиотиками и фагами. На данный момент бактериофаги активно внедряются в оториноларингологическую практику, проводятся успешные клинические исследования, в том числе и в отношении фаготерапии синуситов. Лечебные генно-модифицированные бактериофаги могут стать одним из вариантов решения вопросов, касающихся преодоления антибиотикорезистентности у внебольничных и госпитальных штаммов бактерий, поражающих околоносовые пазухи.

***

Является ли хронический гнойный средний отит очагом инфекции?

Крюков А.И.^{1, 2}, Аксенова А.В.³, Гаров Е.В.^{1, 2}, Откуров З.Ж.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является основной причиной выраженной тугоухости, ведущей к нарушению интеллектуального развития детей и трудоспособности взрослых [А.И. Крюков и соавт., 2014]. Очаговая инфекция относится к широко распространенной патологии и играет важнейшую роль в патогенезе тяжелых общих и местных осложнений. Данная патология представляет собой проникновение, скопление и размножение на ограниченном участке организма (в органе, ткани, полости) патогенных микробов, которые вызывают воспаление, что проявляется местными и общими реакциями организма и сопутствующей симптоматикой. В основе учения об очаговой инфекции лежит локальный инфекционный процесс и системная реакция на него организма [Б.М. Сагалович, 1993; R. Dellinger, 1999]. Любой воспалительный процесс в верхних дыхательных путях и ухе является очагом инфекции с присущими ему закономерностями развития осложнений. В то же время отсутствует информация о ХГСО как очаге инфекции.

Цель исследования. Оценка воспалительной реакции организма при хроническом гнойном среднем отите.

Материал и методы. С 2020 по 2022 г. в Институте были прооперированы 95 пациентов с различными формами ХГСО. По данным обследования, у 35 (36,8%) пациентов был сухой мезотимпанит, у 12 (12,6%) — ХГСО с мукозитом, у 17 (17,8%) — эпитимпанит с холестеатомой, у 17 (17,8%) — обострение ХГСО. У 14 (14,7%) больных (мезотимпанит — у 8, эпитимпанит — у 6) имел место сопутствующий ревматоидный процесс. Обследование пациентов включало: сбор жалоб и анамнеза заболевания; осмотр лор-органов (включая эндо- и отомикроскопию); общие клинические, биохимические, иммунологические (РФ, СРБ, ANCA, АНФ, ACCP) исследования крови при поступлении и в динамике; аудиологические исследования (до операции, в раннем периоде, через 3 мес и 12 мес); КТ височных костей до и через 6 мес после операции; посев отделяемого из уха на флору и чувствительность к антибиотикам.

Результаты. Выявленные изменения иммунологических исследований до операции в большинстве случаев наблюдались только у больных ХГСО с сопутствующими системными заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1. Изменения показателей крови у больных ХГСО (n=95)

Монофлора в посеве отделяемого из уха (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) выявлена у 54% пациентов; смешанная (аэробно-анаэробная) флора — у 19%, микозы (рода Candida, Aspergillus) — у 7% и отсутствие флоры — у 20%. В послеоперационном периоде в клиническом анализе крови отмечено повышение СОЭ в 24 случаях и лейкоцитоз, лимфоцитоз — в 14 случаях. Через 3 мес после проведенной операции у пациентов с системными заболеваниями были взяты СРБ, РФ, ACCP, ANCA, АНФ: у 7 сохранялись предыдущие значения показателей, а у 1 отмечена нормализация ACCP.

Выводы. ХГСО, на наш взгляд, является локальным очагом инфекции, не обладающим системным влиянием на организм. Воспалительная реакция организма при ХГСО зависит от формы и степени деструктивного процесса в среднем ухе. Анатомо-функциональная эффективность хирургического лечения больных ХГСО не зависит от изменений параметров иммунологический показателей крови. Влияние ХГСО и его форм на течение системных заболеваний остается открытым вопросом и требует дальнейшего изучения.

***

Результаты хирургического лечения пациентов с невриномой лицевого нерва

Крюков А.И.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Зеленкова В.Н.¹, Заоева З.О.¹, Зеленков А.В.¹, Хубларян А.Г.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Невринома (шваннома) лицевого нерва (НЛН) относится к доброкачественным образованиям нейроэктодермального происхождения, встречается в 0,8—1% случаев всех опухолей височной кости [J. Swartz, H. Harnsberger, 1998; R. Wiet, 2006]. По локализации различают экстратемпоральные, интратемпоральные и интракраниальные НЛН. Интратемпоральные шванномы наблюдаются в 60—83% случаев, а интракраниальные — в 3—3,4%. Наблюдается двусторонняя и множественная локализация НЛН. В 60—70% случаев невриномы занимают более одного сегмента лицевого нерва [S. Prasad, 2018]. Клинические проявления НЛН варьируют в зависимости от вовлеченных сегментов нерва [D. Nadeau, 2003]. При интракраниальном распространении возможны клинические проявления гидроцефалии и компрессии ствола мозга [B.McMonagle, 2008]. Ведущую роль в диагностике НЛН играют мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением височных костей, а при вовлечение крупных сосудов — ангиография [J. Swartz, 1998; S. Prasad, 2018]. Тактика лечения интратемпоральных НЛН зависит от клинических симптомов. При отсутствии клинических проявлений и небольших опухолях рекомендуется наблюдение, так как рост опухоли достаточно медленный — до 1,4 мм в год [A. Russo, 2003]. Хирургическое лечение показано при стойкой нейропатии III степени по шкале House—Brackmann (НВ) и/или интракраниальном распространении опухоли. В результате при III степени нейропатии по шкале НВ до операции послеоперационная функция лицевого нерва у 100% пациентов достигает III, в то время как с IV—VI степенью — только у 40% восстанавливается до III [Y. Cho, 2022].

Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения больных НЛН.

Материал и методы. В Институте с 2007 по 2023 г. наблюдаются 24 пациента с НЛН. Все пациенты комплексно обследованы. Больные предъявляли жалобы на чувство заложенности или снижение слуха на стороне поражения. Тимпанальная и мастоидальная локализация НЛН выявлена в 5 случаях, мастоидальная — в 8, тимпанальная и лабиринтная — в 3, тимпанальная — в 2. Распространение НЛН интракраниально отмечалось в 4 случаях, от мостомозжечкового угла (ММУ) до околоушной железы и от тимпанальной части ЛН до околоушной железы — в 2 случаях. Нейропатия была выявлена у 17, из них у 5 — II—III степени по НВ, у 12 — V—VI степени, с длительностью пареза от 1 до 20 лет. Выполнено удаление шванномы 18 пациентам.

Результаты. Выбор хирургического подхода и методика операции определялись объемом и локализацией НЛН, деструкцией структур височной кости и характером тугоухости. В 2 случаях трансмастоидальным подходом выполнена аттикоантромастоидотомия с удалением опухоли и задней стенки наружного слухового прохода, в 9 случаях при раздельной аттикоантромастоидотомии. В 2 случаях невринома удалена при ревизии барабанной полости. В 3 случаях при интракраниальном распространении опухоль удалена транслабиринтным подходом, в 1 — субтемпоральным и в 1 — трансмастоидальным и субтемпоральным. 13 пациентам было выполнено иссечение измененного ЛН. Нейропластика проведена в 11 случаях, в 2 случаях не проводилась в связи с грубым аксонально-демиелинизирующим поражением всех ветвей ЛН по данным ЭНМГ. Нейропластика после удаления невриномы «конец в конец» применена 2 пациентам, икроножным нервом — 6 пациентам. Экстракраниальная нейропластика в 2 случаях была выполнена подъязычным и в 1 случае большим заушным нервом. 5 больным удалена невринома с сохранением ствола ЛН. В раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось ухудшение функции ЛН до V—VI степени по НВ с постепенным ее улучшением, что подтверждалось данными ЭНМГ. После нейропластики икроножным нервом и «конец в конец» через год после операции у 5 пациентов функция ЛН восстановилась до III степени по НВ, у 1 пациента через 6 мес — незначительная положительная динамика. У 2 пациентов функция ЛН прежняя, что обусловлено коротким сроком наблюдения. После нейропластики экстратемпоральным анастомозом через два года в 1 случае — улучшение функции ЛН до II степени по НВ (большим заушным нервом) и в 2 случаях — до IV степени по НВ (подъязычным нервом). У 2 пациентов с удалением невриномы с сохранением ствола функция ЛН осталась прежней (V—VI степень по НВ), у 2 — улучшение на одну степень по НВ и у 1 (с нормальной функцией до операции) — ухудшение до IV—V степени с постепенным регрессом до II степени по НВ. Улучшение или сохранение слуха отмечено у 11 пациентов. Рецидива новообразования не выявлено при 10-летнем наблюдении ни в одном случае.

Выводы. Образования ЛН при наличии клинических проявлений требуют хирургического лечения в связи с косметическим дефектом, наличием тугоухости и угрозой внутричерепных осложнений. Главным моментом хирургии является безопасное удаление НЛН с элементами реконструкции ствола нерва. Результаты лечения пациентов с НЛН зависят от локализации и объема образования, а также от длительности нейропатии.

***

Новая классификация отосклероза

Крюков А.И.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Зеликович Е.И.¹, Загорская Е.Е.¹, Сидорина Н.Г.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. В настоящее время единой классификации различных форм отосклероза (ОС) не принято. Все имеющиеся классификации основаны на данных тональной пороговой аудиометрии (ТПА), визуальной оценке очагов ОС во время операции и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей, которые свидетельствуют о характере тугоухости, локализации и распространении очагов ОС и не всегда коррелируют между собой [Н.А. Преображенский, О.К. Патякина, 1973; И.Б. Солдатов и соавт., 1974; M. Portman, 1979; Д.Ц. Дондитов, 2000; J. Nadol, M. McKenna, 2005; R. Gristwood, J. Bedson, 2008]. Более того, классификации ОС по данным КТ височных костей предложены лишь для оценки возможности проведения кохлеарной имплантации при этом заболевании [L. Rotteveel и соавт., 2004; A. Marshall и соавт., 2005; F. Veillon и соавт., 2006; B. Kabbara и соавт., 2015]. В то же время современная классификация ОС должна быть основана на аудиологических данных, локализации очагов и их плотности по результатам рентгенологических методов исследования.

Цель исследования. Разработка новой клинико-рентгенологической классификации различных форм отосклероза.

Материал и методы. В Институте были обследованы и прооперированы 1532 больных различными формами ОС, из них 186 после инактивирующей терапии, которая проведена 303 пациентам. Обследование включало: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр (включая отомикроскопию), комплексное аудиологическое исследование (тональная пороговая, ТПА и УЗВ аудиометрия, импедансометрия, рефлексометрия) и МСКТ височных костей с денситометрией. Инактивирующая терапия проводилась курсами (по 3 мес) при активном ОС (<1000 HU), количество которых определялось плотностью очагов ОС по данным денситометрии.

Результаты. На основании проведенной работы, динамического наблюдения за 1532 пациентами с различными формами ОС, в том числе после инактивирующей терапии, мы разработали новую классификацию форм ОС, основанную на данных ТПА, локализации очагов и их плотности по результатам МСКТ височных костей (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-рентгенологическая классификация форм отосклероза

При тимпанальной, смешанной и кохлеарной формах ОС могут быть активные (А) и неактивные (НА) отоочаги. Активные отоочаги требуют проведения инактивирующей терапии для стабилизации порогов КП и создания условий для безопасной стапедопластики со стабильными отдаленными результатами. При кондуктивной тугоухости встречаются фенестральные и облитерирующие очаги ОС, тогда как при смешанной — еще и смешанной локализации (фенестральные и распространенные капсулы улитки, ВСП, ПК). Для кохлеарного ОС характерны локальные и распространенные ретрофенестральные очаги (капсулы улитки, ВСП, ПК).

Выводы. Данная классификация улучшит качество диагностики различных форм ОС, позволит дифференцировать тактику лечения пациентов, показания к хирургическому лечению и инактивирующей терапии, предполагать их эффективность, стабильность и дальнейшую реабилитацию пациента.

***

Лечебно-диагностический алгоритм при травмах среднего уха

Крюков А.И.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Куриленков Г.В.¹, Федорова О.В.¹, Киселюс В.Э.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. По данным анализа частоты встречаемости повреждений анатомических структур среднего уха, лидирующее положение занимают бытовые факторы, следом выделяют дорожно-транспортные происшествия, спортивные и производственные травмы, травмы, полученные в результате боевых действий и терактов [А.И. Крюков и соавт., 2018]. При этом количество повреждений височной кости от общего количества черепно-мозговых травм составляет 6—8%, и в 30% случаев они являются двусторонними [Е.И. Зеликович и соавт., 2019]. На первичном этапе оказания помощи пациенту с травматическим повреждением среднего уха проводится сбор жалоб и анамнеза, общий лор-осмотр (с отомикроскопией), скрининговое исследование слуха — акуметрия (проверка шепотной и разговорной речи, камертональное исследование). При выявлении признаков повреждения барабанной перепонки и структур внутреннего уха пациента направляют в стационар с целью дообследования, активного динамического наблюдения и возможного хирургического лечения — мирингопластики, ревизии барабанной полости с пластическим закрытием фистул лабиринта [А.И. Крюков и соавт., 2020]. Результаты тональной пороговой аудиометрии (ТПА) у данной группы пациентов свидетельствуют о наличии кондуктивной тугоухости в 35—45% случаев, смешанной и нейросенсорной тугоухости — в 51—93% случаев, чаще всего — после минно-взрывной травмы [M. Pusz, J. Robitschek, 2017].

Цель исследования. Характеристика повреждений структур височной кости и результатов их лечения.

Материал и методы. За период с 2011 по 2022 г. в Институте были обследованы 298 пациентов с травматическим повреждением уха в возрасте от 16 до 70 лет. Длительность заболевания составляла от 1 дня до 24 лет. Всем больным проведено обследование: отомикроскопия, аудиологическое исследование (камертональное исследование, ТПА, определение порогов чувствительности к УЗВ и его латерализации), по показаниям — импедансометрия, вестибулометрия, компьютерная томография (КТ) височных костей, аудиологический тест Фрезера.

Результаты. Независимо от механизма травмы у всех больных отмечалось снижение слуха. Кондуктивный тип снижения слуха выявлен у 47% пациентов, смешанный — у 44% пациентов, нейросенсорный — у 9% пациентов; 86% пациентов также предъявляли жалобы на наличие шума в ухе, а 52% пациентов — на наличие головокружения различного характера. Травматическое повреждение целостности барабанной перепонки было выявлено в 85% случаев и отмечалось при всех механизмах травм. 72% пациентов, у которых травма произошла в срок менее 1 мес, а также не было выявлено повреждений анатомо-функциональных структур внутреннего уха, была проведена мирингопластика в амбулаторных условиях. Показанием к данной манипуляции являлись наличие изолированной перфорации барабанной перепонки менее 50% площади ее поверхности и отсутствие признаков воспаления в среднем ухе. В результате проведенного лечения полное закрытие травматической перфорации было достигнуто у 94% пациентов. Выявление признаков воспаления служило показанием к проведению местной антибактериальной и противовоспалительной терапии. При диагностике смешанной и сенсоневральной тугоухости в результате травмы барабанной перпонки или без таковой необходимо подозревать фистулу окон лабиринта. При этом головокружения характерны для фистулы окна преддверия и не сопровождают фистулы окна улитки. При их выявлении проводится пластика области фистулы аутотканями. И чем раньше будет выполнена операция, тем лучше будет функциональный результат.

Выводы. Мирингопластика при определенных показаниях является эффективной у 90% больных и избавляет их от последующей тимпанопластики. При подозрении на фистулу окон лабиринта необходимо проводить ревизию барабанной полости и их пластику для избавления пациентов от головокружения и прогрессирования тугоухости.

***

Особенности нистагменных реакций при отоневрологическом осмотре при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении

Крюков А.И.^{1, 2}, Гусева А.Л.¹

¹Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования. Определение особенностей протекания нистагменных реакций при диагностических тестах в покое при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ).

Материал и методы. Были проанализированы случаи одноканального ДППГ у 560 пациентов, из которых у 450 пациентов диагностирован отолитиаз заднего полукружного канала (ЗПК), у 88 — горизонтального полукружного канала (ГПК), у 22 — переднего полукружного канала (ППК). У 130 пациентов были выявлены сопутствующие заболевания среднего или внутреннего уха, т.е. имело место вторичное ДППГ.

Результаты. У 52 (9,2%) пациентов с ДППГ ЗПК (31 человек) и ГПК (21 человек) выявили скрытый горизонтальный спонтанный нистагм (СН) различной степени выраженности, усиливавшийся в тесте встряхивания головы (ТВГ), причем у 19 пациентов из них присутствовал также явный СН I—II степени. У 28 (5%) пациентов с ДППГ ЗПК (n=14) и ГПК (n=14) выявили изолированный положительный ТВГ. Таким образом, у 80 (14,3%) пациентов с одноканальным ДППГ выявили СН различной степени выраженности и/или положительный ТВГ. Скрытый СН достоверно чаще наблюдали при ДППГ ГПК, чем при ДППГ ЗПК (23,9% против 6,8%, p=0,000003). Во всех случаях СН следовал закону Александера, а именно: усиливался или появлялся в видеоочках Френзеля (при отсутствии фиксации взора), не менял направления при изменении направления взора и усиливался при взоре в сторону быстрой фазы нистагма, т.е. был периферического генеза. У 41 (7,3%) пациентов с отолитиазом и наличием СН имели место сопутствующие заболевания внутреннего уха. У 11 человек с ДППГ ГПК и скрытым СН заболевание было идиопатическим. При проведении ТВГ появление скрытого СН достоверно чаще наблюдалось при ДППГ ГПК по сравнению с ДППГ ЗПК (15,9% против 3,1%, p<0,000001). Примечательно, что у всех пациентов с ДППГ ЗПК и наличием положительного ТВГ имелись сопутствующие заболевания. При ДППГ ГПК только у 12 человек были выявлены сопутствующие заболевания, а у 14 пациентов ДППГ ГПК было идиопатическим. У пациентов с ДППГ ППК скрытого СН и положительного ТВГ выявлено не было. Периферический СН и положительный ТВГ являются отражением динамической вестибулярной асимметрии, которая подтвердилась при помощи видеоимпульсного теста и калорической пробы не у всех пациентов с выявленным скрытым СН и положительным ТВГ. Таким образом, выявленный СН и положительный ТВГ у большинства пациентов с ДППГ можно объяснить результатом имеющейся вестибулярной асимметрии большей или меньшей степени компенсации, обусловленной сопутствующими заболеваниями среднего или внутреннего уха. Для оценки встречаемости скрытого СН и положительного ТВГ при ДППГ из выборки были исключены пациенты с заболеваниями внутреннего и среднего уха. Из 11 пациентов с ГПК и наличием скрытого СН у 7 пациентов выявлен купулолитиаз, у 4 пациентов — каналолитиаз. Из 14 пациентов с положительным ТВГ у 8 пациентов был купулолитиаз, у 6 — каналолитиаз. Такой нистагм получил название псевдоспонтанного, т.к. он не связан с вестибулярной асимметрией, а обусловлен влиянием отолитов на купулу ПК. Направление нистагма в ТВГ достоверно не указывало сторону поражения (p=0,68).

Заключение. Таким образом, явный и/или скрытый СН и/или положительный ТВГ выявили у 55 (9,8%) пациентов с отолитиазом ЗПК и ГПК в ассоциации с заболеваниями среднего и внутреннего уха, а также у 25 (4,7%) пациентов с идиопатическим поражением ГПК. Наличие явного СН, скрытого СН или положительного ТВГ у пациентов с отолитиазом любого ПК является признаком наличия сопутствующих заболеваний среднего или внутреннего уха, которые требуют диагностики и дополнительного лечения. При ДППГ ГПК может выявляться псевдоспонтанный нистагм, а также положительный ТВГ.

***

Клиническое наблюдение туберкулеза гортани у молодой пациентки

Крюков А.И.^{1, 2}, Романенко С.Г.¹, Павлихин О.Г.¹, Курбанова Д.И.¹, Лесогорова Е.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Пациентка 22 лет, обратилась в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на охриплость, боль в горле и периодические повышение температуры тела до субфебрильных цифр в течение года. В ноябре 2021 г. перенесла COVID-19 с вирусной пневмонией (КТ-1). Пациентка из благополучной семьи, не курит, профессия связана с повышенными голосовыми нагрузками (оператор на телефоне). В связи с вышеуказанными жалобами в городской поликлинике по месту жительства проведено 2 курса антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда и фторхинолонами — без положительного эффекта. При эндовидеоларингоскопии выявлена картина гиперпластического ларингита: голосовые складки ярко розового цвета, инфильтированы, утолщены, слизистая оболочка гиперплазирована, с наличием эрозивно-язвенных дефектов в средних третях с 2 сторон, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме, голосовая щель не сужена. Пациентке проведено комплексное обследование для дифференциальной диагностики ларингита со специфическим ларингитом при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и раком гортани. КТ гортани с контрастированием позволила выявить дефект контрастирования в толще правой голосовой складки с зоной демаркации и множественными сосудами по периферии. При КТ легких выявлены циркулярное сужение бронха S1, инфильтрация дистальнее места сужения. Лабораторные методы исследования. АСЛО 181 Ед/мл, СРБ 2,5 мг/л, РФ <20,0 МЕ/мл (норма), антинуклеарный фактор <1:160, АНЦА IgG <1:40, АТ к миелопероксидазе IgG 3,44, АТ к протеиназе 3 IgG <0,6 (норма). Микробиологическое исследование от 10.02.22: посев со слизистой оболочки гортани — Staphylococcus aureus 10·3 КОЕ/мл, роста грибов нет. При проведении диаскинтеста выявлена резко положительная реакция. За время дообследования в течение 2 нед отмечено прогрессирование инфильтративно-язвенного процесса в гортани. Пациентка дообследована стационарно в ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ» с предварительным диагнозом «диссеминированный туберкулез легких, туберкулез гортани». При 6-кратном исследовании мокроты — микобактерии туберкулеза не обнаружены. Исследование бронхиального смыва (ПЦР) позволило выявить ДНК МКТ в низкой концентрации, устойчивой к рифампицину. Выполнена биопсия гортани, заключение гистологического исследования: наиболее вероятным представляется туберкулез гортани. Пациентка получала курсы комбинированной химиотерапии с 12.03.22 по 23.04.22, местную терапию в виде ингаляций с флуимуцилом и диоксидином, эндоларингеальные вливания 3% раствора рифампицина — с положительным эффектом. Пациентка выписана с заключительным диагнозом: «Туберкулез множественных локализаций: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ–. Инфильтративно-язвенный туберкулез голосовых складок. МБТ–». При контрольном осмотре в НИКИО им. Л.И. Свержевского отмечена нормализация ларингоскопической картины без выраженных рубцовых изменений голосовых складок, восстановление звучного голоса.

Заключение. Учитывая увеличение заболеваемости туберкулезом, необходимо иметь в виду данный диагноз при дифференциальной диагностике заболеваний гортани, так как изменения голоса и ларингоскопической картины длительное время могут быть единственными симптомами этого тяжелого заболевания. Осведомленность врачей-оториноларингологов о том, что заболевание может проявляться изолированно как первичный гортанный туберкулез, будет способствовать ранней диагностике, позволит сократить риск осложнений и длительность лечения.

***

Оптимизации метода пункционного лечения острого верхнечелюстного синусита

Крюков А.И.^{1, 2}, Товмасян А.С.¹, Кишиневский А.Е.¹, Болгар А.Я.¹, Шведов Н.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. В настоящее время патология околоносовых пазух занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний лор-органов. В структуре заболеваний лор-стационаров синусит составляет от 15% до 36%. Доля верхнечелюстного синусита (ВЧС) среди других синуситов составляет 56—73%. Важным фактором терапии острого гнойного ВЧС является процесс активной эвакуации содержимого околоносовых пазух. Одним из методов активного дренирования верхнечелюстной пазухи (ВЧП) является ее пункция.

Цель исследования. Оптимизация пункционного метода лечения острого ВЧС с помощью разработки оригинального устройства для дренирования ВЧП.

Материал и методы. Разработано и изготовлено оригинальное устройство, позволяющее санировать ВЧП при остром бактериальном ВЧС, в том числе с блоком естественного соустья. За 2022 г. в Институте пролечены 120 пациентов с острым ВЧС (мужчин — 53, женщин — 67, средний возраст 44±4 года). Все пациенты в зависимости от метода дренирования ВЧП были разделены на две группы: в I группе (n=60) дренирование ВЧП проводили иглой Куликовского; во II группе (n=60) дренирование ВЧП проводили оригинальным устройством. Пациенты I и II групп были разделены на две подгруппы: подгруппа А (по n=45) — пациенты с острым ВЧС без блока естественного соустья; подгруппа Б (по n=15) — пациенты с острым ВЧС с блоком естественного соустья. Болевой синдром при пункции ВЧП оценивался пациентами по ВАШ от 0 до 10 баллов. Врачом болевой синдром у пациента оценивался по шкале TVP.

Результаты. Болевой синдром, оцениваемый пациентами, в группе IА составил 1,7±0,3 балла, в группе IБ — 3,0±0,4, в группе IIА — 1,5±0,3 балла, в группе IIБ — 1,3±0,3 балла (p≤0,05). Болевой синдром, оцениваемый врачом, в группе IА составил 1,3±0,3 балла, в группе IБ — 2,7±0,4, в группе IIА — 0,9±0,3 балла, в группе IIБ — 1,0±0,3 балла (p≤0,05). В группе I у 11 пациентов при проведении пункции ВЧП отмечено носовое кровотечение, которое было купировано установкой гемостатической губки в общий носовой ход.

Выводы. Использование оригинального устройства для дренирования ВЧП показало хорошую переносимость и безопасность при лечении гнойных форм ВЧС. Оценка болевого синдрома врачом по шкале TVP показала меньшую выраженность ВЧС при использования нового оригинального устройства по сравнению с иглой Куликовского. Оригинальное устройство при регулярном использовании не потеряло своей остроты и формы, не вызывало НК, не потребовалась повторная пункция при блоке естественного соустья ВЧП.

***

Тампонада полости носа тампонами с трубками увеличенного диаметра

Крюков А.И.^{1, 2}, Царапкин Г.Ю.³, Товмасян А.С.¹, Кишиневский А.Е.¹, Поляева М.Ю.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Многопрофильный медицинский центр ЦЭЛТ, Москва, Россия

Введение. Обеспечение носового дыхания при тампонаде полости носа может улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования. Сравнить носовое дыхание пациентов при использовании коммерчески доступных тампонов с трубками для дыхания (ТИТД) и разработанных нами внутриносовых тампонов с трубками для дыхания увеличенного диаметра.

Материал и методы. Для проведения исследования мы использовали два типа ТИТД: тампоны Merocel Airway 8 cm (тампон А) с внутренним диаметром трубки 4 мм производства компании Medtronic и разработанные нами тампоны с овальной трубкой для дыхания с внутренним диаметром 9×5,5 мм и наливными баллонами (тампон Б). Мы обследовали две группы пациентов, которым было выполнено хирургическое лечение в объеме септопластики и двусторонней щадящей нижней конхотомии под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Пациентам 1-й группы (n=24) на последнем этапе операции в полость носа были установлены тампоны А, пациентам 2-й группы (n=24) — тампоны Б.

Результаты. При оценке способности носового дыхания с установленными ТИТД непрерывное носовое дыхание более 5 мин до очистки мог поддерживать только 1 пациент из 1-й группы и 14 пациентов из 2-й группы (58,3%). При анализе данных опроса пациентов было выявлено, что в 1-й группе до выполнения очистки тампонов 50,0% пациентов характеризовали носовое дыхание как отсутствующее, а 50,0% — как незначительное или плохое. После очистки трубок тампонов 13,6% пациентов посчитали носовое дыхание удовлетворительным, 40,9% — плохим, остальные — отсутствующим или незначительным. Во 2-й группе удовлетворительное носовое дыхание отмечали 59,1% пациентов до очистки тампонов, 68,2% — после очистки тампонов (p<0,01).

Выводы. Тампоны с увеличенной площадью сечения дыхательных трубок позволяют существенным образом улучшить функцию воздухопроведения, обеспечивая удовлетворительный уровень носового дыхания в послеоперационном периоде у большинства пациентов, в отличие от тампонов с внутренним диаметром трубок 4 мм.

***

Анализ морфологических изменений ринофимоматозной ткани при симультанном воздействии высокоэнергетическим излучением

Крюков А.И^{1, 2}, Туровский А.Б^{1, 3}, Колбанова И.Г.¹, Кудрявцева Ю.С.¹, Мосин В.В.¹, Шведов Н.В.¹, Мирошниченко С.А.¹, Степанова М.А.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева ДЗМ», Москва, Россия

Актуальность. Ринофима — это конечная стадия розацеи, в лечении которой методом выбора является хирургия. При выборе высокоэнергетического источника для диссекции ринофимоматозной ткани исходят из энергетических параметров излучения и оптических характеристик облучаемого объекта. Глубина проникновения радиоволнового и лазерного излучений в ткани взаимосвязана с абсорбционными характеристиками, длиной волны излучения, оптимальным использованием параметров воздействия, которые позволяют достичь ожидаемого интраоперационного и постоперационного эффекта. Наиболее приемлемым при удалении основного массива ринофимоматозной ткани является использование «Сургитрона», который обеспечивает хороший коагуляционный эффект и возможность быстрого формирования контура наружного носа, однако добиться относительно равномерного иссечения тканей не всегда удается, что приводит к формированию бугристого рельефа послеоперационного раны. Использование излучения углекислого лазера, обеспечивающего превосходный вапоризующий эффект, хорошо себя зарекомендовало как монохирургический метод при легком течении ринофимы. В случаях, когда речь идет о среднем и тяжелом течении ринофимы, иссечение большого массива патологически измененной ткани только лазером может негативно сказаться на процессах заживления из-за термического перегрева.

Цель исследования. Изучить выраженность коагуляционных изменений ринофимоматозной ткани при симультанном применении двух видов излучения в рамках одной операции.

Материал и методы. В первой серии исследований изучались морфологические изменения ринофимоматозной ткани после диссекции посредством радиоволнового разреза. Во второй серии иссеченный вариант подвергался воздействию СО₂-лазера в режиме лазерной шлифовки. Морфологическое исследование ринофимоматозной ткани проведено по общепринятой методике.

Результат. Глубина термического повреждения ткани, удаленной с помощью послойной декортикации высокочастотным радиоволновым аппаратом «Сургитрон», в среднем составила 1,79±0,38 мм. Глубина термического воздействия после послойной декортикации высокочастотным радиоволновым аппаратом «Сургитрон» и обработки высокоэнергетическим СО₂-лазером составила 1,81±0,27 мм. Различия между глубиной коагуляционного некроза после радиоволнового воздействия и после радиоволнового воздействия с лазерным воздействием статистически незначимы (p>0,05).

Заключение. При симультанном последовательном воздействии на поверхность ринофимоматозно измененной ткани радиоволновым методом, а затем углекислотным лазером зона коагуляционного некроза не имела тенденцию к увеличению, кроме того, за счет проведения лазерной шлифовки коагуляционная поверхность уменьшалась в среднем на 0,02—0,04 мм. При сравнении равномерности сформированной поверхности микроскопия четко демонстрирует прямолинейность поверхности, обработанной СО₂-лазером, в отличие от раневой поверхности после радиоволнового воздействия.

***

Ранняя диагностика новообразований гортани с применением алгоритмов искусственного интеллекта

А.И. Крюков^{1, 2}, П.А. Сударев¹, Е.В. Гаров^{1, 2}, С.Г. Романенко¹, В.Н. Зеленкова¹, В.Э. Киселюс¹, Д.И. Курбанова¹, Е.В. Лесогорова¹, Е.Н. Красильникова¹, А.М. Разорвин³, Е.А. Лебединская³, М.Д. Чистогов³

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ООО «Рубэдо», Москва, Россия

Актуальность. В современной медицинской практике динамично развивается направление систем диагностики и поддержки принятия врачебных решений (СППВР) на основе анализа различных медицинских изображений с помощью алгоритмов искусственного интеллекта. Одним из важнейших инструментов для реализации искусственного интеллекта являются искусственные нейронные сети (ИНС). В оториноларингологии подобные системы используют цифровые фотографические изображения, полученные при эндоскопическом обследовании пациентов. Так ИНС могут использоваться для анализа изображений гортани, полученных во время ларингоскопии. На практике точность постановки диагноза во многом зависит от человеческого фактора, прежде всего от квалификации и опыта врача, способного правильно интерпретировать полученные результаты исследования. Своевременная диагностика заболеваний гортани в настоящее время является одной из актуальных задач, стоящих перед врачом-оториноларингологом. Немалый процент в структуре всех заболеваний гортани приходится на новообразования, в том числе злокачественные. Рак гортани в большинстве случаев развивается на основе предраковых заболеваний, таких как хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ), папилломатоз (ПГ) и лейкоплакия гортани. Все это подтверждает важность своевременной диагностики патологий гортани и правильной интерпретации результатов ларингоскопического исследования. Использование искусственного интеллекта может значительно снизить риск ошибки врача при интерпретации эндоскопических изображений, существенно повысить точность диагностики.

Цель исследования. Разработка и обучение ИНС для распознавания характерных признаков образований гортани и вариантов нормы.

Материал и методы. В процессе работы выполнена разработка и обучение ИНС на базе алгоритмов искусственного интеллекта для распознавания характерных признаков образований гортани и вариантов нормы на основе анализа фотоснимков ларингоскопических картин, полученных при эндоскопическом обследовании пациентов. Для выполнения поставленной задачи консилиум врачей-экспертов осуществлял разметку каждого снимка, в результате чего были сформированы датасеты, которые затем были загружены в систему для обучения на их основе ИНС. В ходе подготовки данных для обучения нейросети был собран, размечен и загружен датасет, состоящий из 1471 снимка гортани в цифровых форматах (jpg, bmp). Далее было проведено обучение и тестирование нейросети с целью распознавания нормы и новообразований гортани.

Результаты. Разработанная и обученная ИНС показала высокую точность в распознавании образований гортани и вариантов нормы, которая составила 86%.

Выводы. Данное исследование демонстрирует, что использование ИНС может существенно помочь клиницистам в интерпретации ларингоскопических изображений и своевременной диагностике образований гортани, значительно уменьшить риск ошибки врача при выявлении патологии данной области. Предложенная технология в дальнейшем может быть использована в практическом здравоохранении для контроля и повышения качества диагностики патологии гортани.

***

Исследование роли герпесвирусных инфекций и атипичных бактерий при хроническом гиперпластическом ларингите

Кунельская В.Я., Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В., Курбанова Д.И., Лесогорова Е.В., Красильникова Е.Н.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) и другие предраковые заболевания гортани, по данным различных авторов, составляют до ¹/₃ всей патологии гортани. При этом вероятность малигнизации ХГЛ достигает 30%. Одним из этиологических факторов развития хронического воспалительного процесса в гортани является изменение микробного пейзажа верхних дыхательных путей, в том числе персистенция там внутриклеточных возбудителей и вирусов. При этом роль некоторых вирусов и бактерий как фактора, инициирующего или поддерживающего хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, изучена недостаточно.

Цель исследования. Изучить роль герпесвирусных инфекций и атипичных бактерий в течении ХГЛ.

Материал и методы. Результаты лабораторного обследования 42 пациентов с патологией гортани: 34 — с ХГЛ (основная группа, средний возраст 59 лет), 8 — с полипом голосовой складки (контрольная группа, средний возраст 41 год). Проводили анализ показателей иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР-диагностики на герпесвирусные инфекции (IgM, IgG к вирусам Herpes simplex 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусу, ЦМВ, вирусам Эпштейна—Барр, EBV и Varicella Zoster virus) и атипичные бактерии (IgM, IgA, IgG к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae).

Результаты. При анализе показателей ИФА на герпесвирусы выявлено, что в основной группе IgM к ЦМВ не выявлены, IgG к ЦМВ выявлены у 33 (97%) пациентов, IgM к Herpes simplex — у 4 (12%), IgG к Herpes simplex 1 — у 21 (62%), IgG к Herpes simplex 2 — у 6 (18%), IgM к Chlamydia pneumoniae не выявлены, IgA к Chlamydia pneumoniae — у 5 (15%), IgG к Chlamydia pneumoniae — у 12 (35%), IgM к Mycoplasma pneumoniae — у 2 (6%), IgA к Mycoplasma pneumoniae — у 6 (18%), IgG к Mycoplasma pneumoniae — у 13 (38%), IgM к Varicella Zoster virus не выявлены, IgG к Varicella Zoster virus — у 32 (94%), IgM к EBV — у 1 (3%), IgG к EBV — у 28 (82%) пациентов. В контрольной группе IgM к ЦМВ не выявлены, IgG к ЦМВ — у 6 (75%), IgM к Herpes simplex — у 1 (13%), IgG к Herpes simplex 1 — у 4 (50%), IgG к Herpes simplex 2 — у 1 (13%), IgM к Chlamydia pneumoniae не выявлены, IgA к Chlamydia pneumoniae — у 1 (13%), IgG к Chlamydia pneumoniae — у 4 (50%), IgM к Mycoplasma pneumoniae — у 1 (13%), IgA к Mycoplasma pneumoniae не выявлены, IgG к Mycoplasma pneumoniae — у 3 (38%), IgM к Varicella Zoster virus не выявлены, IgG к Varicella Zoster virus — у 7 (88%), IgM к EBV не выявлены, IgG к EBV — у 5 (63%) пациентов. Статистическая обработка полученных данных показала значимую разницу в исследуемых группах (p≤0,01). При анализе показателей ПЦР на герпесвирусы и атипичные бактерии в основной группе только в одном случае получен положительный результат к EBV, в контрольной группе положительных результатов не выявлено.

Выводы. Результаты данного выборочного анализа показали, что в пределах исследуемой выборки имеется статистически значимая разница в показателях ИФА на герпесвирусные инфекции и атипичные бактерии у пациентов с ХГЛ и полипом голосовой складки. Дальнейшие исследования с расширением выборки помогут уточнить роль исследуемых вирусов и бактерий в этиологии ХГЛ и разработать индивидуальные схемы лечения для пациентов с предраковыми заболеваниями гортани.

***

Современные возможности терапии наружного отита

Кунельская В.Я., Шадрин Г.Б., Мачулин А.И., Мунзалевская Ю.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Воспалительные заболевания наружного уха не теряют своей актуальности. Заболеваемость наружным отитом сохраняется на достаточно высоком уровне, при этом число пациентов с хроническим воспалением не уменьшается.

Цель исследования. Разработка этиотропной терапии хронического наружного отита (НО) у взрослых.

Материал и методы. За 9 мес 2022 г. обследованы 87 пациентов с длительно текущим воспалением в наружном слуховом проходе (НСП), не поддающимся стандартной терапии, и подозрением на грибковый процесс. Среди пациентов мужчин — 31, женщин — 56, возраст больных — от 16 до 84 лет (медиана 51,6 года). Длительность воспаления — от 3 до 24 мес (медиана 6 мес). У 52 пациентов процесс был двусторонним.

Результаты. В результате комплексного обследования, включавшего двухэтапное микологическое исследование (микроскопию и посев отделяемого), грибковая природа заболевания установлена у 34 пациентов (²/₅ наблюдений, или 39%), бактериальный процесс — у 43 пациентов, у 10 пациентов роста микроорганизмов не выявлено. Грибковые возбудители распределились следующим образом: A. niger — у 15 пациентов (у 4 пациентов процесс двусторонний), Asp. spp — у 5 (у 3 пациентов процесс двусторонний), Mucor spp. — у 2 (одностороннее поражение), C. albicans — у 3 пациентов (у 1 пациента процесс двусторонний), C. parapsilosis — у 7 (у 4 пациентов процесс двусторонний), C. glabrata — у 1 пациент (процесс двусторонний), Malassezia spp. — у 1 пациента (процесс двусторонний). Среди бактериальных агентов на долю P. aeruginosa пришлось 15 наблюдений (двусторонний процесс у 9 пациентов), рост S. epidermidis зафиксирован у 12 пациентов (двустороннее воспаление у 9 пациентов), рост S. aureus — у 11 (у 8 двустороннее поражение), Corynebacterium ssp. — у 2 (процесс одностороннний), E. cloace — у 1 (процесс двусторонний), Acinetobacter junii — у 1 и Turicella otitidis — у 1 пациента (поражение одностороннее). У 10 пациентов с экзематозным НО (двусторонний процесс) при микроскопии не выявлено элементов гриба и посев не дал роста микроорганизмов. Все пациенты предъявляли жалобы на боль в ушах и выделения из них. Зуд в ушах отметили 42 пациента с экзематозным типом поражения кожи ушной раковины и НСП. Возбудителями заболевания у них являлись бактериальные патогены или грибы рода Candida. У всех пациентов с отрицательным результатом микробиологического исследования зуд кожи ушей был ведущей жалобой. Основными предрасполагающими факторами развития НО явились злоупотребление гигиеническими процедурами по самостоятельной очистке НСП (51 пациент) и попадание воды в ухо (20 пациентов), без видимой причины — у 6 пациентов. Всем пациентам выполнен осмотр ушей с помощью увеличивающей оптики (операционного микроскопа, ригидных телеотоскопов 0° и 30°). При осмотре выявляли гиперемию и отек кожи НСП, экзематозное изменение кожи в области чаши ушной раковины, наличие патологического отделяемого в просвете НСП, чаще представленного гнойно-казеозными массами с темными включениями (при аспергиллезе и мукорозе). У 17 пациентов по удалении гнойно-некротических масс обнажалась грануляционная ткань, преимущественно в костной части НСП. Барабанная перепонка оказалась заинтересованной процессом у 15 пациентов, у 11 пациентов с грибковым отитом (15 ушей) на барабанной перепонке была грануляционная ткань. Всем пациентам с НО проведено лечение, включающее тщательный туалет уха (выполняет врач). Больные с грибковым НО получили лечение топическими и системными противогрибковым препаратами, с бактериальным НО — топическими антибактериальными препаратами (в виде монопрепарата либо в комбинации со стероидом). Хорошо зарекомендовали себя комбинированные препараты в виде крема, в состав которых включен не только стероид, но и антибактериальный и противогрибковый компоненты, применение которых при зудящих дерматозах, сопровождавшихся выделением грибов рода Candida и/или бактериальных агентов, позволяло добиться хороших результатов при нанесении на кожу НСП 2 раза в день до 28 дней. Критериями эффективности лечения НО явились полное клиническое излечение в течение месяца, подтвержденное клинической картиной и отрицательными результатами микологического исследования. Общая продолжительность курса лечения грибкового НО составляла не менее 28 дней, бактериального НО — 14 дней. Лечение экзематозных форм НО составляло 28 дней.

Выводы. 1. По результатам проведенного обследования и лечения пациентов с длительно текущим наружным отитом установлено, что на долю грибов приходится ²/₅ наблюдений, при этом наиболее частым грибковым возбудителем являются мицелиальные грибы Aspergillus. 2. Микроскопия нативного препарата отделяемого уха и посев на элективные питательные среды имеет большую диагностическую значимость и помогают определить верную тактику лечения. 3. У большинства пациентов при лечении грибкового наружного отита оправданно применение только топических препаратов. 4. Терапия пациентов с экзематозным поражением кожи НСП должно включать топические стероиды, предпочтение следует отдавать назначению мазей и кремов.

***

Редкие причины острой односторонней периферической вестибулярной гипорефлексии: синдром рамсея ханта

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Манаенкова Е.А.¹, Байбакова Е.В.¹, Чугунова М.А.¹, Никиткина Я.Ю.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Сидром Рамсея Ханта (СРХ) представляет собой редкое осложнение Varicella Zoster virus, обусловленное вирус-опосредованным поражением коленчатого ганглия, проявляющееся нейропатией лицевого нерва в сочетании с болью и кожными высыпаниями в области наружного уха. Сложная система анастомозов между черепными нервами и индивидуальные анатомические особенности обуславливают вирус-опосредованное повреждение преддверного ганглия Скарпа в 50% случаев, что клинически проявляется симптомами острой односторонней периферической вестибулярной гипофункции (вращательное головокружение, вегетативные реакции, нарушения равновесия, периферический нистагм).

Клинический пример. Пациент М., 46 лет, обратился за консультативной помощью на 23-й день заболевания с жалобами на лицевую боль в зоне Ханта, ощущение неустойчивости, кратковременные головокружения при поворотах головы, одностороннюю гиперакузию. Из анамнеза известно, что 23 дня назад пациент обнаружил герпетические высыпания в области наружного уха, сопровождавшиеся интенсивной болью и повышенным слезотечением и гиперакузией с этой же стороны. Пациент обратился за консультативной помощью по месту прикрепления, рекомендовано применение комбинированных ушных капель с лидокаина гидрохлоридом и феназоном. Спустя сутки пациент отметил эпизод интенсивного головокружения вращательного характера, нарушение равновесия, в связи с чем консультирован неврологом, выполнена КТ головного мозга, очаговых изменений не выявлено. Рекомендовано применение ибупрофена при выраженном болевом синдроме. При обследовании пациента на базе Института по данным тональной пороговой аудиометрии выявлена левосторонняя высокочастотная нейросенсорная тугоухость, по данным видеоимпульсного теста — корригирующая саккада слева, снижение gain с ГПК слева до 0,39 (норма свыше 0,7), по данным серологического исследования — антитела к Varicella Zoster virus: IgG — 6,3 мМЕ, мл (норма менее 0,8), IgM — 4,4 мМЕ, мл (норма менее 0,8), по данным клинического обследования — в тесте встряхивания головы правосторонний горизонтальный нистагм, нейропатия лицевого нерва слева II степени по House-Brackmann. Проведена комплексная медикаментозная терапия (противовирусная, антиконвульсанты), вестибулярная реабилитация, на фоне которой болевой синдром в области Ханта купировался, функция мимических мышц полностью восстановилась по данным видеоимпульсного теста — формирование скрытой саккады, прирост gain с ГПК слева до 0,51, что сопровождалось субъективным улучшением показателей равновесия.

Заключение. СРХ, по данным литературы, встречается в 5 случаях на 100 тыс. населения в год. Головокружение вращательного характера в сочетании с нейропатией лицевого нерва и болевым синдромом в проекции уха требует исключения СРХ в качестве причины вышеуказанных жалоб. Отсутствие своевременной адекватной медикаментозной терапии (глюкокортикостероиды в сочетании с ацикловиром или валцикловиром) может ухудшать прогноз заболевания. Персистирующий после исчезновения сыпи болевой синдром резистентен к местным анестетикам (местное применение ушных капель, содержащих лидокаин) и требует лечения в соответствии с принципами медикаментозной терапии нейропатической боли: антидепрессанты (трициклические и СИОЗСН) и антиконвульсанты (габапентин и прегабалин).

***

Дифференциальный диагноз при геотропном позиционном нистагме

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Манаенкова Е.А.¹, Байбакова Е.В.¹, Чугунова М.А.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Наиболее частой причиной позиционного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание возникает при наличии патологического процесса, локализованного в области макулы утрикулюса и полукружных каналов. Попадание отолитов в полукружные каналы приводит к току эндолимфы при изменении положения головы относительно вектора гравитации, что сопровождается возникновением позиционного нистагма и головокружения. Отолиты чаще попадают в задний, а в 15—20% случаев — в горизонтальный полукружный канал (ГПК). В случае каналолитиза ГПК в тесте Макклюра—Пагнини фиксируется геотропный позиционный нистагм. Несоответствие характеристик позиционного нистагма типичным при ДППГ, а также резистентность к проведенному репозиционному лечению требуют исключения других причин позиционного головокружения, в частности центрального позиционного синдрома (ЦПС).

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с позиционным головокружением в зависимости от этиологии заболевания.

Материал и методы. С января 2022 г. по март 2023 г. в Институте были обследованы 67 пациентов с горизонтальным геотропным позиционным нистагмом в тесте Макклюра—Пагнини. Всем пациентам проводили клиническое обследование, оценку спонтанной симптоматики и проведение позиционных тестов (Пагнини—Макклюра, Дикс—Холпайка) под контролем видеонистагмографии (VNG Interacoustics VO425), в случае несоответствия нистагма ожидаемому при ДППГ ГПК — оценку неврологического статуса и проведение МРТ головного мозга.

Результаты и обсуждение. У 48 (72%) пациентов (1-я группа) выявлен типичный горизонтальный, меняющий направление нистагм асимметричной интенсивности, характеризующийся крещендо-декрещендо, длительностью до 60 с, который был расценен как ДППГ ГПК. Всем этим пациентам проводили вестибулярную реабилитацию с помощью репозиционных маневров (Asprella Libonati, 2005, Lempert, 1996, Gufoni, 1998), во всех случаях достигнуто разрешение отолитиаза и купирование позиционного нистагма и головокружения после сеансов вестибулярной реабилитации. У 19 (28%) пациентов (2-я группа) наблюдали горизонтальный, меняющий направление нистагм без крещендо-декрещендо равной интенсивности при повороте в обе стороны, возникающий спустя несколько секунд после укладывания, длительностью свыше 60 с, резистентный к проведению вестибулярной реабилитации. При этом у 84% (n=16) пациентов 2-й группы зафиксировали сочетание приступов позиционного головокружения с интенсивными головными болями, соответствующими критериям мигрени; вне приступов головной боли позиционное головокружение и нистагм у всех этих пациентов отсутствовали, по данным нейровизуализации изменений не выявлено, очаговой неврологической симптоматики не зафиксировано. Назначена медикаментозная терапия (топирамат), на фоне которой у всех обследованных сократилась частота головокружений с последующим полным регрессом симптоматики. У оставшихся 3 (16%) пациентов 2-й группы позиционный геотропный нистагм сочетался с координаторными и центральными глазодвигательными нарушениями, а также очаговыми изменениями, локализованными в области uvula и nodulus по данным МРТ головного мозга, что было расценено как ЦПС.

Выводы. Горизонтальный нистагм в тесте Макклюра—Пагнини может являться симптомом не только ДППГ ГПК, но и ЦПС. У пациентов с геотропным позиционным нистагмом ЦПС выявлен в 28% (n=19) случаев. Пациенты с каналолитиазом ГПК нуждаются в проведении вестибулярной реабилитации. В случае отсутствия эффекта от стандартного репозиционного лечения, сочетания головокружений с головными болями, соответствующими критериям мигрени, или координаторными и центральными глазодвигательными нарушениями следует исключать ЦПС, прежде всего в рамках вестибулярной мигрени и патологических изменений в области вестибулоцеребеллума.

***

Диагностическая тактика при подозрении на болезнь меньера

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Байбакова Е.В.¹, Янюшкина Е.С.¹, Чугунова М.А.¹, Манаенкова Е.А.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Болезнь Меньера (БМ) — клинический синдром, включающий флюктуирующие слуховые (ушной шум, ощущение заложенности, снижение слуха по нейросенсорному типу) и вестибулярные (приступы системного головокружения) симптомы. Рекомендуемые международным медицинским сообществом диагностические критерии БМ неоднократно пересматривались (1972, 1985, 1995, 2015 гг.), однако многие авторы по настоящее время указывают на их несовершенство, что может привести к несвоевременной постановке верного диагноза и, соответственно, к неадекватной терапии.

Цель исследования. Разработать современный диагностический алгоритм при подозрении на БМ.

Материал и методы. В соответствии с целью исследования проведен анализ медицинской документации 156 больных, соответствующих международным диагностическим клиническим критериям БМ (2015 г.). У всех больных при экстратимпанальной электрокохлеографии были выявлены признаки эндолимфатического гидропса лабиринта, при битермальной битемпоральной калорической пробе с видеоокулографией — односторонняя гипофункция горизонтального полукружного канала.

Результаты. На основании анализа медицинской документации только у 48 больных была подтверждена БМ. У 52 больных клинический симптомокомплекс был обусловлен вторичным эндолимфатическим гидропсом лабиринта, как правило, на фоне новообразования задней черепной ямки, аутоиммунного заболевания, кохлеарной формы отосклероза, перелома пирамиды височной кости, дегисценции верхнего полукружного канала. У 56 больных БМ сочеталась с другими заболеваниями, также сопровождающимися приступами головокружения, наиболее часто с мигрень-ассоциированным головокружением, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, паническими атаками. На основании полученных данных нами был разработан диагностический алгоритм при подозрении на БМ. Первым этапом помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания и жизни (соответствие критериям БМ, исключение мигрень-ассоциированного головокружения, аутоиммунных заболеваний, панических расстройств) необходимо провести отоневрологический осмотр с обязательным проведением акуметрии с применением низкочастотного камертона, глазодвигательных проб, теста импульсного поворота головы и позиционных проб (выявление односторонней нейросенсорной тугоухости, исключение вестибулопатии центрального и смешанного генеза). Вторым этапом проводят тональную пороговую аудиометрию, МРТ головного мозга, мостомозжечковых углов (подтверждение скалярной формы нейросенсорной тугоухости, исключение ретрокохлеарной патологии — новообразования задней черепной ямки). Третьим этапом, как правило, при неэффективности консервативной терапии, проводят КТ височных костей (исключение анатомических особенностей височных костей, кохлеарной формы отосклероза, широкого водопровода преддверия) и при планировании хирургического лечения — битермальную битемпоральную калорическую пробу с видеоокулографией, главным образом с целью определения сопоставимости стороны слуховых и вестибулярных расстройств.

Выводы. Симптомокомплекс БМ может быть обусловлен как идиопатическим, так и вторичным эндолимфатическим гидропсом лабиринта. Наибольшую диагностическую значимость с целью дифференциальной диагностики помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания и жизни имеют данные акуметрии, отоневрологический осмотр, МРТ головного мозга, мостомозжечковых углов, КТ височных костей. Проведение экстратимпанальной электрокохлеографии и битермальной битемпоральной калорической пробы на этапе постановки диагноза нецелесообразно, т.к. как ни эндолимфатический гидропс лабиринта, ни вестибулярная гипофункция не являются специфичными для БМ.

***

Взаимосвязь слуха и когнитивной функции. Социологические аспекты

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Байбакова Е.В.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Янюшкина Е.С.¹, Чугунова М.А.¹, Левина Ю.В.^{1, 2}, Манаенкова Е.А.¹, Васильченко Н.И.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Вместе с увеличением численности населения земного шара (в 2023 г. — 7954 млн человек) увеличивается и средняя продолжительность жизни, которая, по данным ООН, составляет 71—76 лет. На данный момент старшая возрастная группа (65 лет и более) составляет 10% населения Земли, в развитых странах эта цифра достигает 20%. Соответственно, увеличивается количество заболеваний, характерных для пожилого возраста, в том числе снижение слуха. Учитывая возросшую акустическую нагрузку на орган слуха, тенденция к распространению нейросенсорной тугоухости в ближайшее время сохранится. Известно, что орган слуха и развитие речи определяют социальную картину взаимодействия, а также влияют на эмоциональный фон человека. В свою очередь, снижение слуха приводит к ухудшению качества жизни, социальной изоляции и в ряде случаев к депрессии. По данным последних исследований, нарушение функции различных анализаторов (обоняния, вкуса, зрения и слуха) усугубляет прогноз развития деменции. Имеются данные, что тугоухость вызывает когнитивный дефицит среди пациентов со снижением слуха как в старшей возрастной группе, так и у лиц молодого возраста по сравнению с нормально слышащими сверстниками и напрямую зависит от ее выраженности. Однако открытым остается вопрос: что влияет на развитие деменции, собственно дефицит слуховой функции или снижение общей когнитивной нагрузки и коммуникативной активности? Исследования, проведенные Международным центром борьбы с деменцией, показали, что выявление и коррекция слуховых нарушений позволяет снизить риск развития деменции на 9%. В связи с этим своевременная слуховая коррекция пациентов с тугоухостью открывает новые возможности не только для социализации пациента, но и для профилактики развития деменции. Однако, по данным российских исследований, только 14—24% пациентов со снижением слуха реабилитированы с помощью слуховых аппаратов, причем большинство с III и IV степенью с 2 сторон.

Поэтому с целью повышения эффективности слуховой реабилитации мы начали изучение информированности пациентов о взаимосвязи слуха с эмоциональной и когнитивной сферами, а также о современных возможностях слухопротезирования.

Материал и методы. Нами разработана анкета, включающая 20 вопросов, касающихся влияния снижения слуха на эмоциональную и когнитивную сферы, а также возможностей слухопротезиирования. Проведено анкетирование 63 пациентов с двусторонним стойким снижением слуха и анамнезом заболевания более 3 лет, среди которых 35 женщин и 28 мужчин в возрасте от 37 до 84 лет. Степень снижения слуха варьировала от I до IV.

Результаты. По данным анкетирования выявлено, что только 5 (8%) пациентов знают о влиянии снижения слуха на нарушение памяти и осознают повышенный риск развития деменции, возникающий без использования средств реабилитации; 27 (43%) пациентов отмечают влияние пониженного слуха на психоэмоциональное состояние и социальную активность; 8 (13%) пациентов заметили у себя снижение памяти и внимания на фоне тугоухости; 49 (77%) пациентов отметили, что во время консультативного приема врач-оториноларинголог не сообщал о необходимости коррекции слуха или информировал пациента в недостаточном объеме.

Выводы. Результаты анкетирования показали, что информированность пациентов о влиянии снижения слуха на когнитивную и эмоциональную сферы, а также о возможностях современных слуховых аппаратов и их пользе крайне низкая, этот вопрос недостаточно освещается в медицинском сообществе. Следовательно, существует острая необходимость дальнейших разработок в отношении распространения корректной информации о необходимости слухопротезирования, в том числе через СМИ, с целью увеличения доли пациентов, своевременно получающих слуховую коррекцию.

***

Болезнь Меньера и вестибулярная мигрень: коморбидный пациент

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Байбакова Е.В.¹, Янюшкина Е.С.¹, Чугунова М.А.¹, Манаенкова Е.А.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Васильченко Н.И.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Головокружение и головная боль нередко сопутствуют у одного и того же больного. Отдельного внимания в аспекте этого сочетания симптомов заслуживают такие нозологические формы, как вестибулярная мигрень (ВМ) и болезнь Меньера (БМ), в том числе в связи с тем, что по мере усовершенствования методов диагностики все большая доля случаев рассматриваются как вторичный процесс.

Именно поэтому целью нашей работы стало изучение расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов, страдающих БМ, ВМ, а также у пациентов с сочетанием БМ и ВМ.

Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования 29 пациентов от 31 до 75 лет (средний возраст 54,93±12,07, µ=2,28; 5 (17%) мужчин, 24 (83%) женщин), соответствующих достоверной БМ (согласно критериям Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи 1995 г., модифицированным в 2015 г. Обществом Барани) и/или достоверной ВМ (согласно Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (2013 г.), бета-версии). Пациентам было проведено комплексное аудиологическое и вестибулологическое обследование. Для оценки тревожно-депрессивного спектра расстройств использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Результаты. По данным, полученным при сборе жалоб и анамнеза заболевания и по результатам комплексного аудиологического и вестибулологического обследования все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — пациенты с БМ (n=19); 2-я группа — пациенты с ВМ (n=2); 3-я группа (n=8) — пациенты с БМ и ВМ. В предварительный анализ результатов исследования пациенты 2-й группы не вошли ввиду малой выборки. Данные анализа результатов HADS у пациентов 1-й и 3-й групп выявили следующие закономерности. 1-я группа: у 11 (58%) пациентов тревога не выявлена, у 5 (26%) пациентов — субклинически выраженная тревога, у 3 (16%) пациентов — клинически выраженная тревога; у 17 (90%) пациентов депрессия не выявлена, у 1 (5%) пациента — субклинически выраженная депрессия, у 1 (5%) пациента — клинически выраженная депрессия, у 2 (10%) пациентов — сочетание тревоги и депрессии. 3-я группа: у 4 (50%) пациентов — субклинически выраженная тревога, у 4 (50%) пациентов — клинически выраженная тревога, у 7 (87,5%) пациентов депрессии не выявлено, у 1 (12,5%) пациента — субклинически выраженная депрессия, у 1 (12,5%) пациента — сочетание тревоги и депрессии. Учитывая несоответствие между предъявляемыми жалобами и относительно невысоким уровнем тревоги у пациентов 1-й группы, принято решение дополнительно проанализировать данные опросника Dizziness Handicap Inventory (DHI), предназначенного для выявления степени ограничений, с которыми сталкиваются пациенты с головокружением по трем основным сферам: функциональной (functional), физической (physical) и эмоциональной (emotional). В результате в 1-й группе у 3 (16%) пациентов выявлена легкая степень выраженности ограничений, у 9 (47%) — средняя степень, у 7 (37%) — тяжелая степень ограничений, связанных с головокружением. В 3-й группе у 4 (50%) пациентов выявлена средняя степень ограничений, у 4 (50%) — тяжелая степень ограничений.

Выводы. 1. По итогам проведенного исследования выявлен более высокий уровень тревоги у пациентов с сочетанием БМ и ВМ по сравнению с пациентами с изолированной формой БМ. 2. Более высокие показатели ограничений, с которыми сталкиваются пациенты с головокружением, определялись также в группе сочетания БМ и ВМ. 3. Более высокие показатели ограничений в физической сфере с указанием на позиционный компонент у пациентов с сочетанием БМ и ВМ согласно опроснику DHI могут указывать на ухудшение переносимости заболевания в случае наличия центрального позиционного синдрома в рамках ВМ.

***

Особенности нарушений обоняния после перенесенной инфекции covid-19: результаты опроса

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Байбакова Е.В.¹, Янюшкина Е.С.¹, Чугунова М.А.¹, Манаенкова Е.А.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. По данным Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 70—75% пациентов с новой коронавирусной инфекцией страдают снижением обоняния или его полной потерей. Нередко ольфакторные нарушения являются единственным симптомом COVID-19, а их продолжительность составляет от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет, при этом примерно в 10% случаев нарушения обоняния приобретают стойкий характер.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с аносмией/гипосмией после перенесенной инфекции COVID-19 на основе оценки опросника по обонянию, разрабатываемого в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ.

Материал и методы. Проведен анализ результатов первых 10 вопросов опроса 80 пациентов (3 (4%) мужчин и 77 (96%) женщин) в возрасте от 25 до 60 лет. У 44 человек (55%) инфекция COVID-19 была подтверждена ПЦР-тестом, у 20 (25%) человек — наличием в крови IgM, у 3 (4%) человек был положителен экспресс-тест, у остальных 13 (16%), принявших участие в опросе, имелись только клинические проявления COVID-19.

Результаты. По данным, полученным в результате опроса, до заболевания COVID-19 проблем с обонянием не испытывали 64 (80%) респондента, частично (в большей или меньшей степени) испытывали 10 (12,5%), испытывали 6 (7,5%); затруднения носового дыхания / сухость в носу не испытывали 36 (44,9%), частично (в большей или меньшей степени) испытывали 27 (33,8%), испытывали 17 (21,3%); постоянно использовали сосудосуживающие капли в нос 4 (5%), непостоянно 15 (18,8%), не использовали 61 (76,2%). На момент опроса вообще не чувствовали запахи 36 (44,9%), частично (в большей или меньшей степени) не чувствовали 27 (33,8%), чувствовали 17 (21,3%); стали ощущать привычные запахи иначе 37 (46,3%), частично иначе 24 (30%), как до болезни 29 (23,7%); хорошо, как и раньше, чувствовали запах своего парфюма 26 (32,5%), частично (в большей или меньшей степени) 26 (32,5%), не чувствовали 28 (35%); хорошо различали приятные запахи (такие как корица, апельсин, кофе) 40 (50%), частично (в большей или меньшей степени) 24 (30%), не различали 16 (20%); часто чувствовали ощущение раздражения в носу (например, жжение) 9 (11,3%), частично (в большей или меньшей степени) 18 (22,5%), не чувствовали 53 (66,2%); перестали различать неприятные запахи (запах хлора, дезинфицирующих/моющих средств) 22 (27,5%), частично (в большей или меньшей степени) 21 (26,3%), различали 37 (46,2%); часто ощущали неприятный запах (независимо от того, присутствует ли потенциальный источник запаха) 24 (30%), частично (в большей или меньшей степени) 31 (38,8%), не ощущали 25 (31,2%) респондентов.

Выводы по итогам анализа результатов проведенного опроса. 1. При оценке последствий нарушений обоняния после COVID-19 необходимо учитывать возможность наличия у пациентов фоновых аносмии/гипосмии до заболевания (около 20%, по данным опроса). 2. Среди пациентов, имеющих нарушение обоняния, высокий процент встречаемости жалоб на затруднение носового дыхания и/или сухость в носу (более 50% опрошенных), из которых использовали сосудосуживающие капли постоянно 7%, непостоянно 28%, что подтверждает необходимость исключения иных оториноларингологических причин нарушения обоняния у данной категории лиц. 3. При оценке нарушений обоняния после COVID-19 следует обращать внимание на спектр неразличаемых или плохо различаемых одорантов. Настораживающим фактом в отношении нарушения обоняния следует расценивать потерю или значительное снижение распознавания резких, неприятных запахов (более 50% респондентов, по данным опроса) при сохранности распознавания тонких и приятных (около 60%, по данным опроса). 4. Обязательным при опросе пациентов с жалобами на нарушение обоняния является выяснение факта наличия искажения в восприятии привычных запахов (паросмии) и/или обонятельных галлюцинаций (по данным опроса, данный спектр жалоб присущ более 60% респондентов), что требует дополнительной терапевтической коррекции.

***

Возрастные изменения слуха — актуальная проблема

Левина Ю.В.^{1, 2, 3}, Заоева З.О.¹, Мельников О.А.³, Юшкина М.А.^{1, 2}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГУТА КЛИНИК, Москва, Россия

Люди во всем мире стали жить дольше. В настоящее время большинство людей могут рассчитывать, что они проживут до седьмого десятка лет и дольше. В каждой стране мира растет не только численность пожилых людей, но и их доля в составе населения. По данным ВОЗ, к 2030 г. люди в возрасте 60 лет и старше будут составлять одну шестую часть жителей планеты. К этому времени их численность увеличится до 1,4 млрд человек — против 1 млрд человек в настоящее время. Высокая распространенность старческой тугоухости в мире является важной социально-медицинской проблемой. Нельзя недооценивать снижение слуха с возрастом, так как оно ведет к когнитивному диссонансу и нарушению вербального общения. Пресбиакузис, или возрастная тугоухость, наблюдается у всего населения с некоторыми различиями в возрасте, когда начинается снижение слуха, в скорости и выраженности развития патологических изменений. Однако наблюдаются определенные закономерности. Так, поражаемые структуры улитки включают сосудистую полоску, спиральную связку, сенсорные волосковые клетки и слуховые нейроны. Дисфункция сосудистой полоски приводит к снижению кохлеарного потенциала, а без этого кохлеарное усиление, обеспечиваемое электроподвижностью наружных волосковых клеток, недостаточно, что приводит к потере слуха. Дегенерация сенсорных клеток, особенно наружных волосковых клеток, также приводит к потере слуха из-за отсутствия дополнительного усиления, преимущественно тихих звуков. Дегенерация нейронов, еще один признак возрастной тугоухости, скорее всего, лежит в основе трудностей с распознаванием речи, особенно в шумной обстановке. При этом наиболее поражаемой является высокочастотная зона органа Корти. Поражение сенсорного эпителия происходит с течением времени, даже несмотря на наличие сильнейшего по избирательности гематолабиринтного барьера. Кроме того, с возрастом происходят психолого-поведенческие изменения, накладывающие отпечаток на коммуникацию человека в обществе. Последние многоцентровые исследования показывают, что воздействие внешнего шума является основной причиной возрастных изменений слуха на основе дегенерации сенсорных клеток, преимущественно наружных волосковых клеток основания улитки. Немалое значение имеют генетические основы пресбиакузиса, связанные с различными комбинациями генов. Однако генетические факторы многообразны и требуют обширных стратегических исследований. В связи с вышеизложенным в настоящее время единственной эффективной стратегией профилактики снижения слуха является предотвращение воздействия шума. В будущем стратегии смогут улучшить митохондриальную активность и уменьшить окислительные повреждения в пожилом возрасте, они также должны принести смягчение остроты снижения слуха. Как уже сказано выше, поражение сенсорного эпителия происходит с течением времени, даже несмотря на наличие сильнейшего по избирательности гематолабиринтного барьера. Наличие гематолабиринтного барьера диктует поиск новых способов доставки лекарственных средств к сенсорным структурам внутреннего уха. Отечественными учеными проводился ряд исследований по разработке эффективных способов доставки лекарственного агента через гематолабиринтный барьер. Безусловно, вопрос медикаментозного восстановления стойко утраченной слуховой функции продолжает изучаться и, несомненно, новые методы позволят более эффективно реабилитировать возрастную тугоухость. Разработка таргетной доставки лекарственных средств во внутреннее ухо является перспективным направлением научных исследований. Метод электроакустической коррекции слуха является на сегодняшний день основным метолом реабилитации при стойко утраченной высокочастотной функции слуха. Доказано, что своевременная реабилитация слуховой функции с использованием слуховых аппаратов дает возможность задержать процессы угнетения когнитивной функции, а также позволяет пожилым людям продлить активное долголетие.

***

Функциональное нарушение слуха в сурдологической практике

Левина Ю.В.^{1, 2, 3}, Мельников О.А.³, Доронина^{1, 2}, Кудеева Я.Ю.²

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Росси;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

³ГУТА КЛИНИК, Москва, Россия

Нормальный слух включает скоординированное взаимодействие анатомических структур наружного, среднего, внутреннего уха, а также нейрональных путей передачи звука и систему распознавания в коре головного мозга. С точки зрения международной классификации нарушение слуха возникает при повышении аудиометрических порогов слуха ниже 25 дБ уровня слышимости (dB HL). Следовательно, патология любого из многочисленных компонентов слуховой системы, т.е. барабанной перепонки, косточек среднего уха, улитки, нервов, нервных путей, ядер и центральных обрабатывающих центров, может способствовать потере слуха. Среди множества причин потери слуха особой, но часто непризнанной является неорганическая функциональная потеря слуха. Неорганическая функциональная тугоухость, или псевдогипоакузия, это потеря слуха, очевидная при субъективном аудиологическом тестировании, при которой нет соответствующих органических нарушений в слуховой системе, или потеря слуха, которая кажется более серьезной, чем может быть на самом деле. В то же время подобные изменения могут быть коморбиным состоянием при многих органических изменениях как особенность реагирования на основное заболевание. Подобные изменения могут возникать после перенесенного эмоционального перенапряжения, стресса, переутомления, в симптомокомплексе различных психических расстройств. Функциональное нарушение слуха является одним из состояний, которые подпадают под категорию функциональных неврологических расстройств. Функциональная тугоухость может наблюдаться при тестировании слуха, когда у обследуемого нет органической причины для нарушения слуха. К подобным нарушениям можно отнести сознательную симуляцию болезни, аггравацию и психогенную гипоакузию. Несмотря на то что процент таких нарушений среди прочих причин нарушений слуха крайне мал, они встречаются в практике. Наиболее часто функциональная гипоакузия встречается в педиатрической практике, и ее распространенность составляет около 7% у детей в возрасте 6—17 лет. К симптомам, которые должны насторожить доктора при первичном осмотре, относятся парадоксальное «демонстративное» снижение разборчивости речи в личной беседе, когда проводится опрос пациента, в то время как хорошая и достаточная разборчивость речи наблюдается при ответе на реплику, произнесенную «невзначай» при отсутствии визуальной зрительной поддержки. При функциональном нарушении слуха стандартные рутинные субъективные методы исследования слуха могут выявлять значительные слуховые нарушения, в то время как привлечение объективных методов, таких как регистрация акустических рефлексов, отоакустической эмиссии и различных классов вызванных потенциалов, выявляет нормальное состояние слуха. Исходя из особенностей данной патологии, при обследовании важно проводить анализ корреляции результатов как субъективного, так и объективного тестирования слуховой функции. При подозрении на функциональную тугоухость требуется привлечение дополнительных, преимущественно объективных методов исследования слуха, которые позволяют специалисту верифицировать состояние слуховой функции.

***

Консервированные гомоткани в функциональной и эстетической хирургии носа

Магомедов М.М.^{1, 2}, Жоголева Т.Н.¹, Магомедова Н.М.³, Фатуллаева А.Г.¹, Джахбарова Д.К.¹

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больниц им. В.М. Буянова ДЗМ», Москва, Россия;

³Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Косметические дефекты и функциональные нарушения носа в большинстве случаев связаны с последствиями травм лицевого скелета, в том числе хирургических, могут носить врожденный характер или являться следствием функциональных нарушений в ходе роста и развития лицевого скелета. Наиболее распространенные хирургические вмешательства в полости носа и на пирамиде носа — варианты септопластики и ринопластики предусматривают реимплантацию аутохряща в область медиальной стенки полости носа или в область наружного носа. Однако при выполнении вторичной ринопластики или реконструктивных вмешательств на пирамиде носа в большинстве случаев, как правило, имеется дефицит перегородочного хряща, так как он был удален при первичном вмешательстве. Различные варианты применения реберного или ушного аутохряща имеют свои недостатки и преимущества. В своей практике вторичной реконструктивной хирургии пирамиды носа в течение более 15 лет мы применяем аллохрящ перегородки носа и реберный аллохрящ, заготовленные в 0,2% водном растворе тимола. Препараты, консервированные в этом растворе, находятся в хорошем состоянии длительное время (в нашей практике до 1 года), не меняют своей формы и упругости, а также почти не меняют своего цвета. Для сравнения: консервирование в 10% растворе формалина приводит к уплотнению биологического материала вследствие денатурации белка, препарат теряет свою эластичность, меняется также окраска препарата. Аллогенный хрящ имплантировали между медиальными ножками крыльных хрящей в качестве формирователя контура спинки носа в виде расширяющих трансплантатов, для формирования и акцентирования кончика носа, поднятия спинки, скатов и корня носа и т.д. Таким образом, предложенная методика позволяет успешно корректировать незначительные дефекты наружного носа. При дефектах, требующих значительного количества трансплантируемого материала, отдавали предпочтение аутореберному хрящу. Отдаленные (более 15 лет) наблюдения не выявили процесса аутолиза и резорбции имплантата, деформации области пересадки, процессов отторжения имплантата или гнойных осложнений, вызванных имплантацией аллогенного материала.

***

Влияние внутриносовой патологии на слезотечение

Магомедов М.М.^{1, 2}, Жоголева Т.Н.¹, Магомедова Н.М.³

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больниц им. В.М. Буянова ДЗМ», Москва, Россия;

³Европейский медицинский центр, Москва, Россия

В настоящее время нет однозначного мнения о взаимообусловленности патологии полости носа и нарушения функции слезоотводящей системы, несмотря на их тесную взаимосвязь и анатомическую близость. Нами проведено обследование 16 пациентов со слезотечением, которым интраоперационно был сделан забор гистологического материала слизистой оболочки из трех отделов: медиальной стенки слезного мешка; слизистой оболочки передних клеток решетчатого лабиринта; латеральной стенки полости носа в области средней носовой раковины. Результаты гистологического исследования операционного материала у этих пациентов показали наличие воспалительной инфильтрации во всех исследуемых тканях, местами утолщение респираторного (многорядного призматического реснитчатого) эпителия за счет гиперплазии, утолщение базальной мембраны у 14 пациентов. У двух пациентов исследование гистологического материала не выявило наличия воспалительных изменений в слизистой оболочке решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа. Перечисленные находки свидетельствуют об одновременном и взаимообусловленном воспалительном процессе в исследуемых тканях полости носа у 88% больных, который может явиться причиной возникновения слезотечения. В 12% случаев у больных с длительным слезотечением не выявлены воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах.

Полученные данные подтверждают мнение ряда исследователей о преимущественно риногенном характере слезотечения.

***

Сезонная обращаемость пациентов с высоким индексом коморбидности по поводу нетравматических носовых кровотечений

Мирошниченко С.А., Носуля Е.В., Товмасян А.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Удельный вес носовых кровотечений (НК) в структуре обращений за экстренной оториноларингологической помощью остается высоким и достигает 14,7—20,5%. Наличие коморбидных состояний отрицательно влияет на частоту и необходимость госпитализации пациентов с НК, в конечном итоге увеличивает затраты на их лечение, что важно учитывать при организации и оказании специализированной медицинской помощи при НК. В этом плане изучение особенностей и структуры коморбидности при НК является одной из актуальных задач в оториноларингологии.

Цель исследования. Изучить сезонную структуру обращаемости коморбидных пациентов с НК нетравматического генеза.

Материал и методы. Для реализации цели исследования проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с диагнозом НК (код МКБ-10: R04.0), обратившихся в приемное отделение и/или госпитализированных в оториноларингологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва) за период 2017—2020 гг. и зарегистрированных в информационной системе Интерин PROMIS. В исследование включались истории болезни всех пациентов, обратившихся по поводу НК нетравматического генеза, и не включались истории болезни пациентов с посттравматическими НК (критерии исключения). Учитывали пол, возраст и наличие и характер коморбидной патологии. Пациенты были разделены на группы в зависимости от обращамости в различные сезоны года. Кроме этого, у каждого пациента был рассчитан индекс коморбидности Charlson. Он представляет собой балльную систему оценки, в которой учитываются возраст и имеющиеся у конкретного пациента сопутствующие заболевания. В соответствии с этим определялся долгосрочный прогноз заболевания (при оценке 0—1 балл 10-летняя выживаемость составляет более 96%, при 5 баллах и выше долгосрочный прогноз выживаемости неблагоприятный — менее 21%). При статистическом анализе данных учитывались средние показатели распределения пациентов согласно индексу коморбидности с определением ошибки среднего показателя. Оценка достоверности показателей оценивалась при помощи t-критерия достоверности (Стьюдента), различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты. За период с 2017 по 2020 г. в приемное отделение ГКБ №1 обратились 1507 пациентов (760 (50,4±1,3%) мужчин и 745 (49,5±1,3%) женщин; p>0,05) с нетравматическим НК в возрасте от 18 до 99 лет. Большинство больных составили пациенты в возрасте 60—69 лет (25,5±1,1%) и 70 лет и старше (30,1±1,2%). Среди лиц старше 50 лет (50—99 лет) превалировали лица женского пола — 601 (54,6±1,5%) человек по сравнению с мужчинами — 500 (45,4±1,5%) (p<0,05). Преобладающее число пациентов с НК с неблагоприятным прогнозом и высоким индексом коморбидности Charlson (4—5 баллов и выше) обращались в переходные сезоны года (весной и осенью) (n=454; 55,5±1,7%) и в зимнее время года (n=197; 50,2±2,5%). Обращаемость пациентов с низким индексом коморбидности Charlson (0—1 балл) в переходные сезоны года регистрировалась значительно реже — 140 (17,1±1,3%), в зимний период — 91 (23,1±2,1%). В летний период количество обращений пациентов с НК и высоким индексом коморбидности Charlson (4—5 баллов) составило 119 (40,3±2,8%) и практически не отличалось от количества обращений пациентов с низким (0—1 балл) индексом коморбидности — 102 (34,6±2,8%) (p=0,15). В группе пациентов с высоким (5 баллов и выше) индексом коморбидности средний балл коморбидности составил 6,3±1 балл. При анализе среднего балла коморбидности в группе с высоким значением этого показателя установлено, что в переходные сезоны года (весной и осенью) чаще обращались пациенты с более высоким средним индексом коморбидности (весной 6,7±0,1 балла, осенью 6,5±0,1 балла) (p=0,15). В стабильные сезоны года (холодной зимой и теплым летом) чаще обращались лица с достоверно меньшим средним баллом коморбидности (зимой 6±0,1 балла, летом 6±0,1 балла) (p<0,05).

Заключение. Обращаемость пациентов с НК нетравматического генеза и высоким индексом коморбидности Charlson была статистически выше в переходные сезоны года и в стабильно холодное время (зима) по сравнению с обращаемостью пациентов с низким индексом коморбидности Charlson (0—1 баллов). В летние месяцы число обратившихся с НК с низким и высоким уровнем коморбидности статистически не различалось. Более высокий средний балл в группе с более тяжелым течением сопряженной патологии регистрировался в переходные сезоны года (весной и осенью).

***

Причины нарушения голоса у вокалистов оперного театра

Павлихин О.Г., Романенко С.Г. Красникова Д.И., Лесогорова Е.В., Красильникова Е.Н., Елисеев О.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования. Анализ причин нарушения голосовой функции у вокалистов оперного театра и разработка рекомендаций по его профилактике.

Материал. Обследованы 96 профессиональных вокалистов оперного театра (45 солистов и 51 артист хора) в возрасте от 26 до 72 лет (стаж работы от 3 до 42 лет) с жалобами на охриплость.

Методы. Сбор анамнеза, анкетирование, слуховая оценка голоса врачом, определение времени максимальной фонации (ВМФ), микроларингоскопия, видеоэндоларингостробоскопия, акустический анализ голоса (система MDVP Kay Pentaxy), оценка уровня тревожности пациента по шкале HADS.

Результаты. Были диагностированы: острый ларингит — у 24 (24,5%) пациентов, хронический катаральный ларингит — у 9 (9,4%), гипотонус голосовых складок — у 19 (19,7%), гипертонус гортани — у 6 (6,8%), узелки голосовых складок — у 17 (17,4%), гранулема гортани — у 5 (5,3%), кровоизлияние в голосовую складку — у 10 (10,4%), полип голосовой складки — у 4 (4,1%), sulcus chordis — у 2 (2,4%).

Обсуждение. Причинами развития дисфоний у данной категории пациентов явились:

— недостатки вокальной техники: форсированная манера пения, злоупотребление «твердой атакой», склонность к расширению объема голоса;

— занятость в партиях, не свойственных тесситуре, темпераменту, вокальному опыту певца;

— чрезмерная занятость в репертуаре (более 10—12 спектаклей в месяц);

— длительные, утомительные репетиции, часто назначаемые в неудобные для многих вокалистов утренние часы, когда певец не успевает восстанавливаться после вечернего спектакля;

— раннее начало занятий вокалом после перенесенных заболеваний голосового аппарата (ОРВИ, острый ларингит и др.) или обострения сопутствующих хронических заболеваний (гипертонический криз, язвенная болезнь желудка и др.);

— психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к физической и психической астенизации вокалиста.

Комплекс мер для профилактики нарушения голосовой функции определяется после анализа причин, приведших к нарушению голоса и клинико-функционального состояния гортани.

При ярко выраженных невротических реакциях рекомендуется консультация психолога и психотерапевта, проведение рациональной психотерапии.

При использовании неправильной вокальной техники, исполнении нетесситурных партий показана фонопедия с вокальным педагогом.

Необходим контроль равномерности распределения вокальной нагрузки в течение недели и месяца.

При невозможности освобождения вокалиста от пения (отсутствие страхующего исполнителя, гастроли) он должен находиться под постоянным контролем врача (до пения, во время пения и после пения). Показано проведение симптоматической терапии в зависимости от клинико-функционального состояния голосового аппарата.

***

Алгоритм ведения пациентов с постлучевым ларингитом

Павлихин О.Г., Романенко С.Г. Красникова Д.И., Лесогорова Е.В., Красильникова Е.Н., Елисеев О.В., Сафьянникова Е.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Цель исследования. Разработка лечебной тактики у пациентов с постлучевым ларингитом.

Материал и методы. Обследованы и пролечены 17 пациентов в возрасте от 49 до 68 лет, перенесших курс фракционной лучевой терапии на гортань с разовой очаговой дозой 2,0—2,25 Гр курсом от 24 до 30 сеансов по поводу верифицированного рака гортани стадии T₁N₀M₀. Суммарная очаговая доза составила 60—68 Гр. Методы обследования: сбор анамнеза, микроларингоскопия, микробиологическое исследование, ВАШ болевого синдрома (от 0 до 10 баллов).

Результаты. При микроларингоскопия у всех 17 пациентов выявляли выраженный стекловидный отек слизистой оболочки гортани, межчерпаловидного пространства, черпаловидных хрящей, выраженный фибринозный налет во всех отделах гортани. Голосовые складки розовые, матовые, инфильтрированы, пастозны, участки фибринозного налета. Подвижность голосовых складок была в полном объеме, при фонации линейная щель до 2 мм за счет отека голосовых складок и межчерпаловидного пространства. Охриплость по Yanagihara 2-й степени была у 12 пациентов, 3-й степени — у 5. Выраженность болевого синдрома составила 5—7 баллов. Микробиологическое исследование: S. aureus в титре 10⁶—10⁷ — у 9 пациентов, E. coli в титре 10⁴—10⁶ — у 5, Serratia marcescens в титре 10³—10⁵ — у 8, S. pneumoniae в титре 10⁵—10⁶ — у 6, грибы рода Candida в титре 10⁴—10⁶ — у 8, Streptococcus viridans в титре 10⁵—10⁶ — у 14. Лечение: ингаляции 0,5% раствора диоксидина 5,0 мл + раствор дексаметазона 4 мг/мл 0,5 мл 2 раза в день в течение 10 дней, далее по показаниям — системная антибактериальная и/или антимикотическая терапия в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. Одновременно пациенты получали токоферол в дозе 400 мг в сутки и вобэнзим в дозе 5 таблеток 3 раза в день в сочетании с местным применением комплекса живых пробиотических бактерий (Streptococcus salivarius K12) 1 раз в день в течение 30 дней. Болевой синдром купировался назначением НПВС. Контрольные осмотры с коррекцией терапии в зависимости от клинической картины проводились через 14 дней, 1 мес, 3 мес. Осмотр через 3 мес — микроларингоскопия: слизистая оболочка гортани розовая, незначительная пастозность области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Голосовые складки белые, матовые, с усиленным сосудистым рисунком линейной формы. При фонации смыкание полное. Чистый голос у 9 пациентов, незначительная охриплость — у 6, охриплость по Yanagihara 1-й степени — у 2 больных. Субъективно качество голоса как хорошее оценивали 12 пациентов, как удовлетворительное — 5. Микробиологическое исследование: S. aureus в титре 10²—10³ — у 7 пациентов, E. coli в титре 10²—10³ — у 4, Streptococcus pneumoniae в титре 10²—10³ — у 3, грибы рода Candida в титре 10² — у 2, Streptococcus viridans в титре 10²—10⁴ — у 14.

Выводы. 1. Изменения в гортани у пациентов, перенесших лучевую терапию, проявляются в виде отечно-инфильтративного ларингита, требующего проведения местной противовоспалительной и противоотечной терапии в сочетании с системной антибактериальной и антимикотической терапией в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. 2. Патогенетическая терапия постлучевого ларингита должна включать в себя применение препаратов, обладающих антиоксидантным, противовоспалительным действием и улучшающих микроциркуляцию, что способствует ускорению репаративных процессов и восстановлению голосовой функции.

***

Современные эндоскопические методы диагностики предраковых заболеваний гортани

Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В., Лесогорова Е.В., Курбанова Д.И., Красильникова Е.Н.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. В настоящее время в практику врачей-ларингологов активно внедряются современные эндоскопические технологии с усовершенствованной обработкой изображения, которые позволяют проводить осмотр гортани в различных режимах, благодаря чему лучше можно увидеть структуру микрососудистого русла слизистой оболочки и выявить участки измененного эпителия. Основным и окончательным методом диагностики предраковых заболеваний и рака гортани является гистологическое исследование, при этом правильное проведение гистологического исследования зависит от точности определения локуса для взятия образца, сроков проведения исследования, понимания особенностей клинического течения заболевания.

Цель исследования. Оценить возможности усовершенствованной контактной эндоскопии (УКЭ) и аутофлуоресцентной видеоларингоскопии (АФВЛС) в диагностике и лечении предраковых заболеваний гортани.

Материал и методы. В исследование вошли 62 пациента: 36 — в основную группу (хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) — 22, папилломатоз гортани — 5, гранулема гортани — 9) и 26 — в контрольную группу (полип голосовой складки — 18, киста голосовой складки — 4, узелки голосовых складок — 4). В предоперационном периоде помимо стандартного обследования пациентам проводили АФВЛС, после чего осуществляли эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство под общей анестезией с последующим гистологическим исследованием. Интраоперационно проводили оценку микрососудистого русла голосовых складок методом УКЭ.

Результаты. В основной группе при АФВЛС определяли участки резко сниженной интенсивности флуоресценции темно-зеленого или бордового цвета у пациентов с ХГЛ и папилломатозом гортани, на фоне чего иногда имелись участки ярко-зеленого свечения в области гиперкератоза. У пациентов с гранулемой гортани определяли снижение интенсивности свечения в области гранулемы с темно-зеленым или синим оттенком на фоне нормального ярко-зеленого свечения голосовых складок. При этом более четко были видны границы образований и участки измененной слизистой оболочки гортани по сравнению с обычной видеоларингоскопией в белом свете. В контрольной группе у пациентов с полипом голосовой складки при АФВЛС определяли равномерное снижение интенсивности свечения в области полипа с темно-зеленым или синим оттенком на фоне нормального ярко-зеленого свечения голосовых складок, а у пациентов с кистой или узелками голосовых складок — незначительное снижение интенсивности зеленого свечения в области образования на фоне нормального свечения голосовых складок или же отсутствие изменения интенсивности зеленого свечения. Интраоперационная УКЭ позволила выявить 0-й и 1-й типы строения микрососудистого русла голосовых складок (согласно классификации R. Puxxedu и соавт.) у 9 пациентов основной группы (с гранулемой гортани) и у всех пациентов контрольной группы, что свидетельствует о нормальном строении микрососудов или о наличии хронического воспаления. У 16 пациентов (у 5 с папилломатозом гортани и у 11 с ХГЛ) отмечен 2-й и 3-й типы строения микрососудов, что свидетельствует о простой гиперплазии слизистой оболочки или о дисплазии низкой и средней степени. У 11 пациентов с ХГЛ выявлен 4-й тип строения микрососудистого русла, характерный для дисплазии высокой степени, рака in situ и инвазивного рака. Благодаря использованию новых методов эндоскопической диагностики были выявлены и удалены все участки измененной слизистой оболочки, в том числе не выявленные ранее (при использовании стандартных методов исследования). Результаты послеоперационного гистологического исследования коррелировали с полученными данными АФВЛС и интраоперационной УКЭ: у 11 пациентов с ХГЛ диагностирована дисплазия высокой степени и рак in situ, у 11 пациентов с ХГЛ — интраэпителиальная плоскоклеточная неоплазия 1-й и 2-й степени, а у 40 пациентов с папилломатозом, гранулемой гортани, полипом, кистой и узелками голосовых складок гистологическая картина соответствовала диагнозу или же встречались признаки хронического ларингита без неоплазии эпителия.

Выводы. АФВЛС при доброкачественных новообразованиях и предраковых заболеваниях гортани позволяет четко определить границы измененных тканей и выявить измененные участки слизистой оболочки, не видимые при эндоскопии в белом свете. Интраоперационное применение УКЭ помогает лучше оценить структуру микрососудов слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани и выявить все измененные участки, что повышает прецизионность проводимого хирургического вмешательства. Комбинированное использование данных методов позволяет своевременно установить верный диагноз, определить верную тактику лечения и улучшить прогноз заболевания.

***

Клинические особенности хронического гиперпластического ларингита у пациентов старшей возрастной группы

Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В., Лесогорова Е.В., Курбанова Д.И., Красильникова Е.Н.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) и другие предраковые заболевания гортани, по данным различных авторов, составляют около 34% от всей патологии гортани. При этом частота малигнизации ХГЛ достигает 30%, пахидермии гортани — 37%, лейкоплакии — 53%. На сегодняшний день не определены оптимальные временные интервалы и сроки диспансерного наблюдения пациентов с ХГЛ, недостаточно изучены возрастные особенности течения данного заболевания.

Цель исследования. Изучить особенности ХГЛ у пациентов старше 60 лет.

Материал и методы. Проанализированы клинические случаи ХГЛ у пациентов старше 60 лет, находившихся под наблюдением в Институте с 2019 по 2022 г. Всего проанализированы 63 клинических случая, что составило 64% от всех пациентов с ХГЛ, находившихся под наблюдением за данный период времени. Оценивали данные анамнеза, жалобы, клинико-функциональное состояние гортани, результаты лабораторных исследований, сопутствующую патологию, периодичность осмотров и длительность обострений, эффективность проводимой терапии.

Результаты. Диффузная форма ларингита встречалась в 75% случаев (47 пациентов), тогда как ограниченная — в 25% случаев (16 пациентов), при этом двустороннее поражение голосовых складок выявлено в 70% случаев (n=44), одностороннее — в 30% случаев (n=19). Явления дискератоза голосовых складок выявлены у 35 (55%) человек. Выявлен высокий процент сочетания ХГЛ и функционального компонента дисфонии (34%, n=22), при этом преобладала гипогипертонусная дисфония (n=15), реже имела место гипотонусная дисфония (n=6) и в 1 случае — узелковая фонация. Атония голосовых складок диагностирована у 79% больных (n=50). Степень охриплости у 84% пациентов (n=53) была 3-й и 4-й степени. У 33% пациентов (n=21) диагностирован ларингомикоз — против 29,4% в других возрастных группах. Диагностически значимая бактериальная флора выявлена в 53% случаев (n=33), при этом чаще (по сравнению с общей выборкой) встречался Staphylococcus aureus — 27% (n=17), нормофлора выявлена в 13% случаев (n=8). Средняя длительность заболевания составила около 2 лет — против 1,5 лет у пациентов всех возрастных групп. Средняя длительность обострения ХГЛ была на 30% больше, чем в других возрастных группах. Среднее время перехода в ремиссию во всех возрастных группах, по полученным ранее данным, составила 84 дня, а у пациентов исследуемой возрастной группы — 110 дней. Сложность наблюдения за пациентами состояла в невозможности частого мониторинга в связи с ограниченной мобильностью пациентов. Выявили следующую сопутствующую патологию: ГЭРБ — 98% (n=62) (против 68% во всех возрастных группах), сахарный диабет — 16% (n=10) (против 14% во всех возрастных группах), бронхиальная астма и ХОБЛ — 30% (n=19) (против 7% во всех возрастных группах), хронический фарингит — 84% (n=53) (против 28% во всех возрастных группах), хронический ринит — 24% (n=15) (против 64% во всех возрастных группах). Гистологическое исследование по результатам хирургического лечения или прицельной биопсии проведено 29 (46%) пациентам, среди них в 21% случаев (n=13) не выявлено дисплазии эпителия, в 11% случаев (n=7) выявлена дисплазия эпителия 1-й степени, в 10% случаев (n=6) диагностирован плоскоклеточный рак голосовой складки и в 4% случаев (n=3) выявлена дисплазия эпителия 2—3-й степени.

Выводы. На основании анализа особенностей течения ХГЛ в старшей возрастной группе можно сформулировать следующие рекомендации по ведению данной группы больных: 1. Важно проводить микробиологическое исследование на первичном приеме пациента с ХГЛ и далее проводить коррекцию терапии по результатам микробиологического исследования. 2. Следует сводить кратность приемов к минимуму посредством тщательного планирования терапии, последовательного применения лекарственных средств с перерывами между осмотрами не менее 14 дней, включать в схему мониторинга дистанционное консультирование пациентов. 3. С учетом имеющейся сопутствующей патологии необходимо уделять особое внимание антирефлюксной терапии, а также терапии хронического фарингита, применению симптоматической терапии, снимающей парестезии в глотке, гигиене зубных протезов и полости рта и отдавать предпочтение местным способам лечения: ингаляционной терапии, длительность которой может составлять от 14 до 21 дня и более. 4. По возможности нужно проводить фонопедическую коррекцию голоса пациентам с функциональным компонентом дисфонии после перехода ХГЛ в ремиссию.

***

Вариабельность анатомических размеров полости носа, влияющих на оптимизацию формы внутриносовых стентов (сплинтов)

Товмасян А.С.¹, Чумаков П.Л.¹, Яновский В.В.^{1, 2}, Кишиневский А.Е.¹, Шведов Н.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия

Введение. Септопластика давно зарекомендовала себя как эффективный метод для улучшения носового дыхания. Существующие унифицированные стенты (сплинты) для перегородки носа (ПН) хорошо себя зарекомендовали в ведении послеоперационных больных. Однако у них существует ряд недостатков.

Цель исследования. Определение ключевых анатомических параметров полости носа, оказывающих потенциальное влияние на эффективность использования внутриносовых стентов.

Материал и методы. С помощью мультипланарной реконструкции изображений в специализированном программном обеспечении нами был проведен анализ полости носа у 50 пациентов (25 женщин и 25 мужчин). Мы получили значения анатомических КТ-параметров ПН у европеоидных пациентов разного пола и возраста, а также провели их сравнение. Мы измеряли высоту полости носа на уровне переднего отдела носовой апертуры, высоту полости носа на уровне заднего отдела носовой апертуры, длину костного отдела дна полости носа, максимальную длину ПН в передне-заднем направлении и высоту хоаны.

Результаты. При сравнительном анализе подгрупп мужчин и женщин выявлены следующие закономерности. Высота полости носа на уровне переднего отдела носовой апертуры в группе мужчин была выше в среднем на 1,3 мм (4,4%), чем в группе женщин. Высота полости носа на уровне заднего отдела носовой апертуры различалась в группах на 2,4 мм (6%). Длина костного отдела дна полости носа в группе мужчин была выше в среднем на 4,5 мм (8,7%), чем в группе женщин. Максимальная длина ПН также была выше в группе мужчин — на 7,2% (5,6 мм). Схожая тенденция наблюдалась и для среднего значения высоты хоаны, этот показатель в группе мужчин был выше на 2,3 мм (8,6%), чем в группе женщин.

Обсуждение и выводы. Разработанная методика измерений показала себя удобной в использовании, она может применяться при необходимости определения анатомических характеристик ПН в отдельных субпопуляциях пациентов, а также для их сравнения. В нашем исследовании получены конкретные значения анатомических КТ-параметров ПН у европеоидных пациентов разного пола и возраста, а также проведено их сравнение; аналогичных опубликованных работ нами найдено не было. Полученные данные имеют большое практическое значение и могут быть использованы авторами при разработке различных внутриносовых устройств, включая стенты и тампоны. Большой разброс измеряемых значений (до 1,6 раза) свидетельствует о том, что универсальные размеры внутриносовых устройств могут иметь низкую эффективность или вызывать дискомфорт у тех пациентов, анатомические характеристики которых существенно отличаются от средних значений. Знания о значениях вариабельности анатомических характеристик определяют возможность персонализированного подхода к разработке формы внутриносовых устройств.

Полученные нами данные измерений будут использованы для дальнейшей оптимизации формы внутриносовых стентов.

***