XXII Российский конгресс по оториноларингологии «Преображенские чтения. Детская оториноларингология, связь времен, связь специальностей»

Осложнения воспалительных процессов в лимфоглоточном кольце

Аревина В.Е., Егоров В.И., Мустафаев Д.М.

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Актуальность. Гнойно-воспалительные заболевания шеи у детей являются осложнением воспалительных процессов лимфоглоточного кольца. Подобными осложнениями являются: лимфадениты, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс и ретрофарингеальный абсцесс, флегмона шеи. Это связано с рядом причин: с незавершенностью формирования у детей местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатических узлов, высокой распространенностью повреждений и поражений кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста.

По статистике, лимфадениту у детей предшествует: тонзиллит — 31%, ОРВИ — 26%, одонтогенная инфекция — 21%, отит — 6%. Чаще всего поражаются: поднижнечелюстные лимфоузлы — 41,3%, так как они являются основными узлами первого этапа на пути лимфооттока из челюстно-лицевой области; подбородочные узлы — 20,7%; шейные — 14,1%; зачелюстные — 10,1%; околоушно-жевательные — 7,6%; щечные — 2,9%. Лимфаденит подразделяется на: 1) регионарный, или изолированный; 2) системный, или генерализованный.

Аденофлегмона — распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы капсулы абсцедирующего лимфатического узла. Клиническая картина: разлитая плотная инфильтрация тканей с признаками флуктуации; болезненная припухлость; гиперемия кожи; повышается температура тела до фебрильных цифр; нейтрофильный лейкоцитоз. Лечение больных с аденофлегмонами основывается на принципах неотложной помощи.

Флегмона шеи — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей шеи. У детей в 80—90% случаев флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист, развиваются как осложнения острого периостита челюстей. Неодонтогенная флегмона шеи возникает обычно вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения посттравматической гематомы или распространения воспалительного процесса из других участков.

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс представляет собой гнойное расплавление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Обычно абсцессы возникают в результате инфекции верхних дыхательных путей, которые приводят к гнойному адениту этих заглоточных лимфатических узлов и возможному образованию абсцесса.

Парафарингеальный абсцесс представляет собой глубокий абсцесс в парафарингеальном пространстве, который чаще всего имеет тонзиллогенную природу, но воспаление парафарингеальной клетчатки может возникать также вследствие одонтогенной причины, при травмах глотки инородным телом, при гнойном паротите или как следствие верхушечного мастоидита.

Паратонзиллярный абсцесс является следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и окружающие ткани, он характеризуется их воспалительной инфильтрацией и является наиболее частым осложнением острого тонзиллита или обострением хронического тонзиллита.

Заключение. Быстрое развитие любого местного процесса при гнойной инфекции у детей обуславливает как быстрый переход одной формы воспаления в другую, так и распространение инфекции из одной ткани в другую. Эта динамика и яркие местные клинические проявления не должны мешать пониманию начальной сущности протекающего процесса, что позволит во многих случаях провести патогенетическую терапию и избежать тяжелых осложнений гнойной инфекции.

***

Эффективность хирургического лечения атрезии хоан трансназальным эндоскопическим доступом с использованием лоскутов слизистой без использования стентов у детей первого года жизни

Бреева О.А., Асманов А.И., Пивнева Н.Д.

ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: pivnevand@yandex.ru

Врожденная атрезия хоан — порок развития, характеризующийся полным или частичным заращением задних отделов полости носа, при котором нет сообщения полости носа с носоглоткой. Частота данной аномалии составляет 1 случай на 5000 новорожденных. Каждый новорожденный с атрезией хоан должен быть тщательно обследован для исключения врожденных дефектов сердца, вероятность которых составляет 85%. Клиническая картина атрезии хоан при рождении может варьировать от острой жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей в случае полной двусторонней атрезии у новорожденного до хронических рецидивирующих гнойных ринитов с пораженной стороны в случае односторонней атрезии. Наиболее тяжело протекает двусторонняя полная атрезия хоан, которая проявляется уже при рождении тяжелой асфиксией, что требует выполнения одного из трех сценариев: немедленной интубации, трахеостомии или хоанопластики. При несвоевременных реанимационных и лечебных мероприятиях соматически здоровые доношенные новорожденные могут погибнуть, поскольку они с момента рождения не приспособлены к ротовому дыханию.

Цель работы. Оценить эффективность эндоскопического транссептального метода хоанопластики с формированием задних септальных лоскутов и фиксацией их медицинским фибриновым клеем у детей в возрасте до 1 года с атрезией хоан.

Материал и методы. За период с 2019 по 2023 г. коллективом авторов в отделении оториноларингологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева прооперированы 34 пациента в возрасте до года с диагнозом «атрезия хоан». В исследование были включены дети в возрасте от 0 до 1 года включительно. Учитывая тот факт, что детям до года невозможно применить методику с фиксацией баллонов из-за отсутствия ротового дыхания, нами впервые в России разработан и клинически апробирован метод эндоскопической хоанопластики без применения стентов и тампонады, что дает возможность ребенку дышать самостоятельно сразу же после операции. Суть метода заключается в мобилизации задних септальных лоскутов слизистой, которые формируются из слизистой атретической мембраны и задних отделов сошника, выполняется частичная задняя септотомия, далее лоскуты ротируются и укладываются в основание носоглотки, в свод клиновидной кости, закрывая основной фрагмент кости сошника после резекции, лоскуты фиксируются фибриновым клеем (патент №2789967).

Результаты. Значительное улучшение носового дыхания отмечалось у детей с односторонней атрезией хоан сразу же после операции, дети с двусторонней атрезией хоан начинали самостоятельно дышать носом уже в палате интенсивной терапии, сразу же после окончания операции, и не требовали ИВЛ, большинство начинали самостоятельное питание (в том числе грудное вскармливание) в первые сутки после операции. При эндоскопическом исследовании наблюдалась полная эпителизация раневых поверхностей, сформированные лоскуты полностью покрывали костные структуры задних отделов носа и все раневые поверхности неохоаны. Носовое дыхание полностью восстановилось у всех детей, явлений рестенозирования не выявлено ни в одном случае.

Выводы. Предложенная методика хоанопластики без применения стентов с фиксацией лоскутов слизистой фибриновым клеем хорошо зарекомендовала себя и может применяться у детей в любом возрасте, однако требует специализированного инструментария, качественного эндоскопического оборудования и подготовленной хирургической и анестезиологической команды.

***

Возрастные особенности воспалительной патологии риноорбитальной зоны у детей

Баранов К.К., Полунин М.М., Сидоренко Е.И., Чиненов И.М., Пихуровская А.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: kkb333@mail.ru

Введение. На современном этапе развития оториноларингологии значимой проблемой являются острые воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, сочетано протекающие с патологическими процессами в слезоотводящих путях и глазнице, слуховой трубе и среднем ухе у детей разного возраста.

Цель исследования. Определить возрастные особенности течения сочетанной воспалительной патологии риноорбитальной зоны у детей.

Материал и методы. В исследовании участвовали 176 (100%) детей в возрасте от 0 до 17 лет, которые были распределены в четыре группы: 59 (33,5%) — в возрасте до 2 лет включительно; 49 (27,8%) — от 3 до 6 лет; 40 (22,7%) — от 7 до 11 лет; 28 (15,9%) — от 12 до 17 лет. Дети наблюдались амбулаторно и стационарно в клиниках кафедры оториноларингологии и кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по поводу сочетанной риноорбитальной патологии (острый риносинусит, стеноз носослезного канала, острый конъюнктивит, реактивный отек клетчатки орбиты и век, субпериостальный абсцесс обиты), также отмечались сопутствующие острые средние отиты. Всем детям было проведено эндоскопическое, рентгенографическое, дакриологическое обследование, а также консервативное и хирургическое лечение. Была произведена статистическая обработка полученных данных.

Результаты. В ходе данного исследования у всех детей от 0 до 2 лет (59 пациентов — 100%) было диагностировано сочетание острых отитов с ринитами, конъюнктивитами и дакриоциститами, стенозами носослезного канала. Синуситы выявлены не были. Патология уха у 41 (69,5%) ребенка была представлена острым катаральным средним отитом. У пациентов старше 3 лет отмечались разнообразные формы синуситов с тенденцией к росту в зависимости от увеличения возраста ребенка. Сочетание риноорбитальной патологии с острыми гнойными средними отитами преобладало у пациентов в возрасте с 3 до 6 лет. Орбитальные осложнения синуситов наиболее часто были выявлены у детей от 7 до 11 лет: из 40 (100%) пациентов реактивный отек клетчатки орбиты и век выявлен у 5 детей (12,5%), субпериостальный абсцесс обиты — у 2 (5%).

Выводы. У детей существуют определенные возрастные особенности течения патологии риноорбитальной зоны. В возрасте младше 2 лет наиболее часто отмечается сочетание острого катарального среднего отита и ринита с сопутствующим конъюнктивитом, стенозом носослезного канала и дакриоциститом. Острые синуситы в сочетании с острым гнойным средним отитом, патологией слезоотводящей системы в основном встречаются у детей с 3-летнего возраста и старше. Орбитальные осложнения синуситов преобладали в группе детей от 7 до 11 лет.

***

Цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов у детей с хроническим тонзиллитом

Белов В.А.^{1, 2}, Сухоруков В.С.³

¹ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБНУ «Научный центр неврологии» Минобрнауки России, Москва, Россия

e-mail: belov_v_a@mail.ru

Хронический тонзиллит относиться к заболеваниям, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит инфекционным факторам. Об этом свидетельствует отчетливая анамнестическая связь начала заболевания с ангинами и острыми респираторными вирусными инфекциями. Наряду с инфекционными факторами в основе развития болезни лежит измененная иммунологическая реактивность, способствующая хроническому течению процесса. В свою очередь, одной из основ нарушения иммунологической резистентности могут стать энергозависимые нарушения защитных реакций организма.

Для диагностики энергетических нарушений нами проводилось цитохимическое выявление активности следующих митохондриальных ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) лимфоцитов периферической крови (метод Пирса, 1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1986) с последующей визуальной морфометрией.

Под нашим наблюдением находились 130 детей (54 девочки и 76 мальчиков) от 3 до 17 лет включительно, больных хроническим тонзиллитом. Всем детям проведено цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов.

В наблюдаемых группах выявлена отчетливая разница средних значений исследуемых ферментов. Было установлено, что во всех возрастных группах детей, больных хроническим тонзиллитом, средняя активность ГФДГ, ГДГ, СДГ у детей была достоверно ниже по сравнению со здоровыми детьми. В отношении ЛДГ достоверной разницы в группах выявлено не было. Таким образом у детей всех исследуемых возрастных групп, больных хроническим тонзиллитом, выявлены признаки энергетической дисфункции, проявляющиеся в виде угнетения дегидрогеназ (СДГ, α-ГФДГ, ГДГ) на фоне относительно стабильных (близких к возрастным нормам) показателей гликолиза (ЛДГ).

Обобщая представленные результаты, можно заключить, что проведенные цитохимические исследования выявили у наблюдаемых детей, больных хроническим тонзиллитом, выраженные (характерные) признаки энергетической дисфункции в виде снижения активности митохондриальных дегидрогеназ (СДГ, α-ГФДГ, ГДГ). Наиболее сниженными оказались значения окислительно-восстановительных ферментов у больных хроническим тонзиллитом в группах от 5 до 8 лет и от 13 до 18 лет. В группе от 5 до 8 лет это связано, по-видимому, с явлениями напряжения системы адаптации как на фоне функциональных метаболических изменений, так и на фоне стрессовой ситуации в связи с повышением психологических нагрузок (подготовка к школе или начало обучения). Период 13—18 лет соответствует пубертатному периоду развития иммунной системы, характеризующемуся уменьшением массы лимфоидных органов и стимуляцией гуморального звена иммунитета половыми гормонами.

Нами выявленны клинико-цитохимические корреляции у детей, больных хроническим тонзиллитом.

Таким образом, на течение хронического тонзиллита у детей большое влияние оказывают особенности энергетического метаболизма организма ребенка, в частности энергодефицитное состояние. Выявление энергодефицитного состояния позволяет включить в комплекс лечебных мероприятий специальную корригирующую терапию; кроме того, при энергодефиците требуется особая тактика профилактики рецидивов и осложнений хронического тонзиллита у детей, так как энергозависимое нарушение защитных реакций организма может стать одной из основ нарушения иммунологической резистентности.

***

Регуляторная роль некоторых цитокинов при хроническом тонзиллите у детей

Белов В.А.^{1, 2}, Белова О.И.¹

²ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: belov_v_a@mail.ru

Хронический тонзиллит у детей остается одной из ведущих проблем оториноларингологии. Принимая во внимание роль вирусных инфекций в качестве тригерных механизмов большинства обострений хронических заболеваний верхних дыхательных путей, изучение системы интерферонов является важным направлением клинико-иммунологических исследований.

Безусловно, при обследовании детей с хроническим тонзиллитом необходимо уделять внимание состоянию организма в целом, т.е. необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии. В своем исследовании мы попытались оценить состояние системы интерферона у детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей бронхиальной астмой.

В основе развития аллергических заболеваний лежит дисбаланс в системе Т-хелперных лимфоцитов (Th), сопровождающийся активацией Т-хелперных лимфоцитов 2-го типа (Th2) При активации этого звена иммунитета происходит усиленная выработка интерлейкина-4, что, в свою очередь, приводит к гиперпродукции IgE. Следует отметить, что активация Th2 возможна в условиях относительной функциональной недостаточности Т-хелперных лимфоцитов 1-го типа (Th1), проявляющейся в снижении синтеза g-интерферона (g-ИФ).

Под нашим наблюдением находились 40 детей с хроническим тонзиллитом в возрасте от 4 до 16 лет. Все дети с хроническим тонзиллитом страдали бронхиальной астмой средней тяжести. Пациенты 1-й группы (20 детей) были обследованы в период обострения хронического тонзиллита, пациенты 2-й группы (20 детей) — в период ремиссии.

В результате проведенных исследований выявлено, что у всех детей уровень общего интерферона в сыворотке крови и уровень α-интерферона (α-ИФ) соответствовали нормальным значениям. При исследовании продукции g-ИФ лейкоцитами периферической крови у детей с хроническим тонзиллитом выявлено резкое снижение этого показателя в период обострения заболевания (6,7±0,74 Ед/мл при норме 16—64 Ед/мл) по сравнению с периодом ремиссии (18,5±2,1 Ед/мл при норме 16—64 Ед/мл). Необходимо отметить, что снижение уровня g-ИФ и, соответственно, обострение хронического тонзиллита у всех больных сопровождалось увеличением количества общего IgE, наличием специфических IgE к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам, у 48% детей отмечалась эозинофилия.

Таким образом, по нашим данным, уровень g-ИФ оказывает влияние на течение хронического тонзиллита у детей. Использование препаратов интерферона в комплексной терапии хронического тонзиллита у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями дыхательных путей представляется весьма перспективным.

***

Паратонзиллярный абсцесс. Особенности ведения в возрастном аспекте

Егоров В.И., Мустафаев Д.М., Беляева А.П., Голубовский Г.А.

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: belyaeva0996@yandex.ru

Актуальность. Паратонзиллярный абсцесс — заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением околоминдаликовой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышечные констрикторы глотки. Паратонзиллярный абсцесс является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в экстренной оториноларингологии у людей молодого, трудоспособного возраста. Однако в последнее время отмечается тенденция к росту количества пациентов детского и подросткового возраста. Единого мнения, почему так происходит, нет, но в литературе есть данные о снижении местного иммунитета верхних дыхательных путей после перенесенной новой коронавирусной инфекции, что приводит к декомпенсанции хронических заболеваний. Паратонзиллярный абсцесс является осложнением острого тонзиллита, хотя существуют описанные случаи при безангиозных формах хронического тонзиллита, с чем мы также столкнулись на базе лор-отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Характеризуется выраженной односторонней болью в горле, тризмом жевательной мускулатуры, асимметрией мягкого нёба и фебрильной лихорадкой. Различают клинико-морфологические формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Паратонзиллярный абсцесс следует дифференцировать со скарлатиной, чаще встечающейся у детей, дифтерией, абсцессом язычной миндалины, флегмоной дна полости рта, новообразованиями ротоглотки.

Принципиальным условием лечения является санация очага инфекции в максимально короткие сроки. Методом выбора оперативного лечения является либо вскрытие абсцесса с последующим ежедневным разведением краев раны до отсутствия гнойного отделяемого и с рекомендацией проведения тонзиллэктомии в плановом порядке, либо абсцесстонзиллэктомия с удалением небной миндалины с противоположной стороны. Однако нет общего мнения, какой из вариантов хирургического лечения является эффективным, с наименьшим процентом осложнений в периоперационном периоде. Также немаловажным в лечении гнойного воспаления паратонзиллярной клетчатки является применение антибактериальной терапии и послеоперационное ведение раны.

Клинические случаи. Пациентка 17 лет, обратилась в лор-отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ» с рецидивирующим паратонзиллярным абсцессом, это был третий паратонзиллярный абсцесс за 2 мес, до этого на частые боли в горле и ангины не жаловалась. Вмешательство проводилось в объеме абсцесстонзиллэктомии и тонзиллэктомии с контралатеральной стороны. При гистологическом исследовании описано наличие хронического воспаления как в миндалине на стороне поражения, так и на противоположной, что обосновывает удаление обеих миндалин во время абсцесстонзиллэктомии.

Пациентка 9 лет, поступила с интратонзиллярным абсцессом, выполнена абсцесстонзиллэктомия без удаления контралатеральной небной миндалины. При гистологическом исследовании обнаружены очаги хронического воспаления.

Пациент 6 лет с паратонзиллярным абсцессом, госпитализирован в лор-отделение, проведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса с последующим ежедневным разведением краев раны.

Все пациенты выписаны на 5—6-е сутки, однако по клинико-лабораторным данным улучшение отмечалось в более ранние сроки у пациентов, которым проводилась абсцесстонзиллэктомия. Представлением этих клинических случаев мы хотели продемонстрировать возможные варианты решения данной проблемы. По нашему мнению, следует индивидуально подходить к каждому клиническому случаю, избегая стандартизации подхода к лечению пациентов. Необходимо принимать решения, руководствуясь клинической картиной с прогнозированием дальнейшего плана лечения.

***

Реабилитация парезов гортани после оперативного лечения дифференцированного рака щитовидной железы с применением электрофонопедической стимуляции

Вязьменов Э.О.^{1, 2}, Полунин М.М.², Слащук К.Ю.¹, Бельцевич Д.Г.¹, Кацобашвили И.А.¹, Шотик Ю.В.¹, Сардаева Д.Г.¹, Мокрышева Н.Г.¹

¹ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: hnodoctor@gmail.com

Введение. Рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью эндокринной системы, хирургическое вмешательство является основным методом лечения этого заболевания. Часто встречающимся осложнением послеоперационного периода является возникновение пареза или паралича возвратных гортанных нервов, что существенно влияет на качество жизни пациентов. Следовательно, необходима разработка эффективных методов реабилитации, направленных на восстановление функции гортани у лиц, перенесших послеоперационный паралич этих нервов. Настоящее исследование посвящено оценке эффективности электрофонопедической стимуляции гортани с использованием аппарата VocaStim в сочетании с медикаментозной терапией для реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, у которых впоследствии развился парез гортани.

Цель исследования. Оценка возможности применения электрофонопедической стимуляции для восстановления функции гортани после хирургического вмешательства по поводу дифференцированного рака щитовидной железы.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 75 пациентов с послеоперационным парезом возвратного гортанного нерва. У всех участников исследования был подтвержден дифференцированный рак щитовидной железы.

Результаты. Проведен анализ результатов лечения 75 больных в возрасте от 7 до 76 лет (77,3% составили женщины, 22,7% — мужчины). Двусторонний парез гортани в послеоперационном периоде имел место у 73,3% больных, односторонний — у 22,7%. У всех больных отмечалась дисфункция гортани, при этом дисфония наблюдалась у 75 (100%), дисфагия — у 27 (36%), затрудненное дыхание — у 9 (12%). Всем пациентам проводилась электрофонопедическая стимуляция с контролем функционального состояния гортани. В результате электрофонопедической стимуляции улучшение функции гортани отмечено у (90,5%). У наблюдаемых нами пациентов не отмечалось повышения частоты рецидивов дифференцированного рака щитовидной железы.

Заключение. Результаты нашего исследования показывают, что методика электрофонопедической стимуляции гортани оказалась перспективным методом восстановления функции гортани у лиц, перенесших послеоперационный парез гортанного нерва после хирургического вмешательства по поводу дифференцированного рака щитовидной железы. Включение электрофонопедической стимуляции в комплекс лечения этой группы пациентов приводит к существенному улучшению функции гортани, что делает ее перспективным методом реабилитации таких пациентов. Необходимы дополнительные исследования для оценки стойкого эффекта электрофонопедической стимуляции и уточнения рекомендаций по лечению.

***

Экстрамедуллярные поражения челюстно-лицевой области при острых лейкозах у детей и подростков

Грачев Н.С.^{1, 2}, Зябкин И.В.², Калинина М.П.^{1, 2}, Абрамов Д.С.¹, Магомедова А.М.², Мякова Н.В.¹

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков ФМБА России», Москва, Россия

e-mail: lormp@yandex.ru

Введение. Острый лейкоз — самое частое онкогематологическое заболевание в педиатрической практике, занимает до 41% среди всех опухолей у детей до 15 лет. Наиболее часто (около 80%) у детей и подростков встречается острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). У 10—20% пациентов наряду с поражением костного мозга имеются экстрамедуллярные опухолевые очаги. Костные поражения встречаются чаще у детей, но не коррелируют с худшим прогнозом. Поражение костей черепа составляет 13—23% и представлено в основном литическими очагами, картина солидного образования встречается редко.

Цель исследования. Изучить редкую форму манифестации острого лейкоза за счет экстрамедуллярных очагов, локализующихся в костях лицевого скелета, у детей и подростков.

Материал и методы. За период с 2012 по 2023 г. в Центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева наблюдали 6 случаев (у 5 пациентов) поражения костей черепа как первое проявление острого лейкоза или его рецидив.

Результаты. За 11 лет нетипичная манифестация острого лейкоза с картиной солидного образования и поражением костей черепа встречалась в 6 случаях (у 5 пациентов): 4 поражения верхней челюсти, 1 — нижней челюсти и 1 — клиновидной и височной костей. По гендерному составу: 3 девочки и 2 мальчика. Средний возраст составил 101 мес (8 лет 5 мес), min 1 год, max 16 лет. Диагностический интервал составил 2 мес (min 2 нед, max 7 мес). Основные жалобы: асимметрия лица — 42% (n=4), затруднение носового дыхания — 25% (n=3), гингивит — 8% (n=1), снижение слуха — 8% (n=1), экзофтальм — 8% (n=1). У 2 пациентов присутствовали общие симптомы: слабость и утомляемость. В 2 случаях отмечена шейная лимфаденопатия на стороне поражения. Повышения температуры тела, повышенной кровоточивости, сыпи не отмечалось ни у одного пациента.

Средний размер образований, по данным КТ, составил 70 см³ (min 9 см³, max 256 см³). Поражались соседних анатомические структуры: орбита, крылонебная и подвисочные ямки, полость носа, клиновидная и височная кости, жевательная мышца и интракраниальное распространение. Лишь в 75% случаев, по данным КТ, имело место патологическое образование. У 1 пациента после проведения исследования без контрастного усиления очаг был расценен как фиброзная дисплазия. Проведение МРТ позволяет в 100% случаев визуализировать экстрамедуллярные очаги, а также интраорбитальное и интракраниальное распространение.

В периферическом анализе крови: анемия до 57 г/л — 16,6% (n=1), тромбоцитопения ниже 100·10⁹/л — 33,2% (n=2), лейкопения — 16,6% (n=1). Бластные клетки в периферическом анализе крови обнаружены у 1 больного. Повышение С-реактивного белка в биохимическом анализе крови отмечено у 1 пациента.

Для уточнения диагноза пациентам проведены: биопсия самого образования — 83% (n=5), биопсия лимфоузлов — 16,6% (n=1), пункция костного мозга (ПКМ) — 100% (n=5). Диагноз установлен по данным биопсии образования — 1 пациенту, ПКМ — 4, у 1 больного имелись бластные клетки в периферической крови. У 5 пациентов был диагностирован острый лимфобластный лейкоз, и в 1 случае имел место острый миелобластный лейкоз. Среди пациентов в 3 (50%) случаях поражение верхней челюсти было проявлением рецидива заболевания. Среднее время развития рецидива составило 35 мес (2 года 11 мес).

Выводы. Неспецифические жалобы данной группы больных приводят к сложностям в диагностике и увеличению времени от первых клинических проявлений до установления диагноза. Только у одной трети пациентов имелись классические симптомы заболевания. Особое внимание стоит уделять методам дополнительной визуализации в ранние сроки: проведению КТ и МРТ с контрастным усилением. Биопсия экстрамедуллярного очага — возможный вариант диагностики, но она не исключает проведения ПКМ. В условиях тромбоцитопении это наиболее быстрый и безопасный вариант диагностики. Несмотря на крупные объемы экстрамедуллярных очагов, своевременное начало специфического лечения обеспечивает благоприятный прогноз заболевания.

***

Аллергический ринит и нарушение сна у детей

Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Архангельская И.И.^{1, 3}, Сидоров И.И.^2,³

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

e-mail: arkhangelskaya16@mail.ru

Сон имеет основополагающее значение для здоровья детей. Его оценка и контроль условий, вызывающих нарушения, имеют первостепенное значение. Аллергический ринит (АР) часто встречается у детей и может влиять как на качество их жизни, так и на качество сна. АР является одним из наиболее важных факторов риска развития привычного храпа у детей, что увеличивает риск развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). АР демонстрирует значительную связь с СОАС у детей.

Цель исследования. Оценить по данным ночной компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии степень тяжести СОАС у детей с АР.

Материал и методы. В НИО оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе КДО ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» обследованы 23 пациента с СОАС и АР в возрасте от 3 до 10 лет. Комплекс обследования детей включал жалобы и анамнез заболевания; осмотр лор-органов (это передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия); эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки; лабораторные исследования (это клинический анализ крови, в том числе эозинофилы, риноцитограмма, определение титра специфических антител класса IgE). Для диагностического исследования нарушения дыхания во сне использовали прибор WristPulseOximeter MD300W с детским пульсоксиметрическим датчиком (Германия). Параметры отображаются на дисплее прибора в виде SPO₂ (сатурация) и PR (частота пульса). Получаемые данные сохраняются в памяти пульсоксиметра автоматически. Применяли рефракционные (отражающие) технологии регистрации сигнала во сне.

Результаты и обсуждение. Родители всех пациентов предъявляли жалобы на: затруднение носового дыхания, ринорею, чиханье, зуд в носу, храп и нарушение сна. В риноцитограмме количество эозинофилов составляло 10—43%. Результаты комплексного обследования детей подтвердили наличие у них АР (определение титра специфических антител класса IgE). При эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки у всех пациентов диагностированы аденоидные вегетации I степени, отсутствие патологических изменений со стороны носовой перегородки, отечность носовых раковин. Индексы десатурации, по данным ночной компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии, распределились следующим образом: до 1/ч — 8 (34,8%) пациентов; от 1 до 5/ч — 12 (52,1%); от 5 до 15/ч — 3 (15,2%). Анализ результатов пульсоксиметрии показал: отсутствие расстройств дыхания во сне (индекс апноэ/гипопноэ меньше 1) диагностировано у 8 (34,8%) детей, легкая степень СОАС — у 12 (52,1%) детей, средняя степень СОАС — у 3 (15,2%) детей. Анализ и сопоставление результатов компьютерной пульсоксиметрии и результатов эндоскопического исследования носа и носового дыхания свидетельствовали о наличии зависимости степени тяжести СОАС от степени назальной обструкции.

Заключение. Таким образом, СОАС встречается в 57,3% случаев у детей с АР. Учитывая высокую распространенность заболевания, а также экономические и социальные последствия как самого АР, так и возникающих на его фоне проблем со сном, крайне важно своевременное выявление взаимосвязи между этими состояниями у детей для определения дальнейшей тактики лечения. Диагностика и лечение АР является важным шагом к улучшению качества сна у детей с СОАС.

***

К вопросу обоснования аденотомии в практике детских оториноларингологов

Карпова Е.П., Керчев Б.И., Тулупов Д.А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия

e-mail: edoctor@mail.ru

Актуальность. В детской оториноларингологии аденотомия является самым распространенным видом оперативного вмешательства. До недавнего времени в мире не существовало каких-либо согласительных документов, определяющих показания к проведению аденотомии у детей. В 2021 г. в Российской Федерации были утверждены первые клинические рекомендации по ведению детей с гипертрофией аденоидов, которые явились первым согласительным документом в мире по ведению пациентов с данной нозологией.

Цель исследования. Оценить соблюдение практикующими врачами существующих национальных клинических рекомендаций при определении пациентов, нуждающихся в направлении на плановую аденотомию.

Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ карт 140 пациентов, госпитализированных для проведения аденотомии в 2022 г. на клинические базы кафедры детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России.

Результаты. Было установлено, что 123 (87,9%) пациента по данным анамнеза заболевания имели два и более показания к аденотомии, определенные врачами на амбулаторно-поликлиническом этапе. Самыми частыми обоснованиями необходимости хирургического лечения были стойкое затруднение носового дыхания у ребенка — в 125 (89,3%) случаях и клинические проявления синдрома обструктивного апноэ сна — в 108 (77,1%) случаях. Наличие эпизодов рецидивирующего острого риносинусита в анамнезе или хронического риносинусита отмечали у 42 (30%) пациентов, хронического экссудативного среднего отита — у 37 (26,4%) пациентов. Данные показания к аденотомии прописаны в российских клинических рекомендациях, и обоснованность хирургического лечения при этих состояниях имеет хорошую доказательную базу по данным рандомизированных клинических исследований. Однако в 105 (75%) случаях в качестве показания к аденотомии отмечено наличие в анамнезе у ребенка частых эпизодов острой респираторной вирусной инфекции, а у 28 (20%) пациентов — наличие единичного эпизода экссудативного среднего отита продолжительностью менее 3 мес. Подобные ситуации не расцениваются как показания к аденотомии у детей согласно российским клиническим рекомендациям. Было установлено, что 13 (9,3%) пациентов не имели в качестве показаний к аденотомии состояний, прописанных в российских клинических рекомендациях, это ставит под вопрос актуальность проведенного хирургического лечения.

Заключение. Вышеприведенные результаты демонстрируют необходимость дальнейшей работы в системе медицинского последипломного образования по вопросам детской оториноларингологии и патологии лимфоглоточного кольца у детей (это касается, в частности, врачей-педиатров, врачей-оториноларингологов и семейных врачей) с целью повышения качества лечения детей с гипертрофией аденоидов.

***

Мукозит как форма хронического гнойного среднего отита у детей

Карпова Е.П., Наумов О.Г., Тулупов Д.А.

e-mail: edoctor@mail.ru

Наиболее частой клинической формой хронического гнойного среднего отита (ХГСО) в детском возрасте является вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха — мукозит. Этиопатогенез мукозита изучен недостаточно. Практически нет данных об особенностях течения и лечения данного заболевания у детей.

Цель исследования. Представить наш опыт лечения детей с мукозитом при ХГСО.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ лечения 118 детей в возрасте от 5 до 14 лет с субтотальными и тотальными дефектами барабанной перепонки и мукозитом слизистой оболочки барабанной полости различной степени выраженности без холестеатомы.

Результаты. Мы не выявили патогномоничных особенностей в анамнезе детей с мукозитом. У всех детей отмечали умеренное снижение слуха, соответствующее 1-й степени тугоухости. По данным компьютерной томографии височных костей выявлены признаки деструкции височных костей и оссикулярной системы у 15 (12,7%) детей. Согласно результатам микробиологической диагностики, основными бактериальными патогенами, которые выделяли из больного уха, были Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus — в 26 (22%) и 21 (17,8%) случае соответственно. По данным отомикроскопической картины, у детей с мезотимпанитом наиболее часто отмечали секреторную стадию мукозита — в 79 (67%) случаях. Пациенты с гиперпластической и атрофической стадиями мукозита составили 31 (26%) и 8 (6,7%) случаев соответственно. В период ремиссии ХГСО всем пациентам в плановом порядке выполняли мирингопластику и тимпанопластику с ревизией барабанной полости и мастоида под микроскопическим контролем эндауральным или трансканальным доступом. В результате проведенного лечения через 12 нед после операции у 108 (92%) пациентов отмечали улучшение показателей слуха. Только у 11 (9,3%) пациентов при контрольном осмотре имел место диастаз в нижних отделах сформированной барабанной перепонки.

Выводы. Ввиду недостаточно изученного этиопатогенеза мукозита его консервативное лечение обоснованно лишь в период неосложненного обострения ХГСО. Наиболее эффективным способом лечения мукозита слизистой барабанной полости является своевременное проведение мирингопластики и тимпанопластики.

***

Сравнительная характеристика факторов риска развития наружного грибкового отита у детей

Кунельская В.Я.¹, Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Шадрин Г.Б.¹, Мачулин А.И.^1,³

¹ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия;

³ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Распространенность наружного грибкового отита среди детского населения обусловлена влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, создающих благоприятные условия для размножения микромицетов и развития грибкового заболевания. Наиболее частыми возбудителям наружного грибкового отита у детей являются плесневые грибы рода Aspergillus, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. При проведении лечения наружного грибкового отита критериями эффективности терапии являются: отсутствие клинических симптомов заболевания, элиминация возбудителя, а также устранение провоцирующих факторов, способствующих возникновению заболевания.

Цель исследования. Провести оценку факторов риска развития наружного грибкового отита в детском возрасте.

Материал и методы. В период с 2015—2022 гг. обследованы 303 пациента в возрасте от 4 мес до 17 лет с диагнозом наружного отита. Исследование выполнено в НИО оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ». Диагностика грибкового отита была основана на данных сбора жалоб и анамнеза заболевания, клинического исследования, осмотра лор-органов с применением отомикроскопии, микробиологического (микологического и бактериологического) исследования.

Результаты. По результатам комплексного исследования, грибковая этиология наружного отита установлена у 43 (10,9%) детей. Среди возбудителей наружного грибкового отита доминировали плесневые грибы рода Aspergillus (n=31, 72,1%): штамм A. niger — у 30 (69,8%), штамм A. fumigatus — у 1 (2,3%). Дрожжеподобные грибы рода Candida диагностированы у 11 (25,6%) детей: C. albicans — у 5, C. parapsilosis — у 4, Candida spp. — у 2 детей. Штамм диморфного гриба Geotrichum capitatum — у 1 (2,3%) ребенка. При оценке возможных факторов риска возникновения грибкового заболевания ушей установлены следующие факторы: злоупотребление частым туалетом ушей — у 24 (55,8%) детей, занятия водными видами спорта или купание в водоемах — у 14 (32,5%), плохой уход за вкладышем слухового аппарата — у 1 (2,3%), у 4 детей (9,4%) предрасполагающие факторы не установлены. Терапия детей с наружным грибковым отитом включала устранение предрасполагающих факторов и проведение местной антимикотической терапии. У 32 (74,4%) детей с высевом плесневых и диморфных грибов применяли 1% раствор нафтифина для проведения туалета уха и аппликаций на турундах кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 15 мин; у 11 (25,6%) детей с кандидозным наружным отитом — 1% раствор клотримазола как для проведения туалета уха, так и для выполнения аппликаций на турундах с кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 10 мин. Курс терапии у всех больных составил 1 мес. Высокая эффективность лечения отмечена у всех пациентов. После окончания курса лечения у всех пациентов в повторных посевах роста грибковой культуры не выявлено. Рецидив заболевания установлен у 1 (2,3%) ребенка.

Заключение. Таким образом, злоупотребление частым туалетом ушей (55,8%), а также занятия водными видами спорта или купание в водоемах (32,5%) являются наиболее распространенными факторами риска развития наружного грибкового отита у детей. Эффективность лечения и снижение вероятности рецидива наружного грибкового отита зависят от выбора этиотропной противогрибковой терапии, а также от выявления и устранения предрасполагающих факторов риска.

***

Кисты носоглотки у детей

Котова Е.Н., Полунин М.М., Вязьменов Э.О., Баранов К.К.

e-mail: enkotova@yandex.ru

Патологические процессы в носоглотке могут быть долгое время не распознаны, первые симптомы заболевания в большинстве случаев проявляются тогда, когда возникают функциональные расстройства со стороны полости носа и среднего уха. Первое место по распространенности среди всех лор-заболеваний у детей занимает патология лимфоглоточного кольца, поэтому признаки носоглоточной обструкции чаще интерпретируются как проявление гипертрофии аденоидов. Особое место отводится дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных образований носоглотки. К опухолеподобным заболеваниям носоглотки относят доброкачественную лимфоидную гиперплазию и кисты, представляющие собой доброкачественное образование, заполненное жидким содержимым и отделенное от окружающих тканей оболочкой или капсулой.

Кисты носоглотки являются достаточно редкой патологией, которая, как правило, распознается при эндоскопии носоглотки или в ходе обследования в случае других патологических состояний органов головы и шеи при проведении компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). По происхождению кисты носоглотки подразделяются на врожденные, возникшие в результате нарушения эмбриогенеза, и приобретенные, возникшие в результате воспалительных изменений или хирургических вмешательств; по локализации — на срединные и боковые. К боковым врожденным кистам относятся бранхиогенные кисты, а к боковым приобретенным — онкоцитарные, ретенционные, интрааденоидные и инфекционные кисты. К срединным врожденным кистам относятся кисты кармана Ратке, кисты Торнвальдта, дермоидные кисты; срединные приобретенные кисты включают в себя ретенционные, интрааденоидные, инфекционные.

Распространенность кист носоглотки достигает 14%. Врожденные кисты носоглотки встречаются у 1,9—7,0% людей обоего пола, их клиническая манифестация может быть не только в детском возрасте (в зависимости от тяжести, размера, местоположения), и в большинстве случаев они протекают бессимптомно. В случаях, когда кистозное образование значительного размера, присутствует блок отверстий евстахиевой трубы, а также болевой симптом, затруднение носового дыхания, что значительно ухудшает качество жизни ребенка.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения кист носоглотки у детей на основании дифференцированного подхода к проявлению симптомов заболевания.

Материал и методы. С 2009 по 2023 г. на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова наблюдались 38 (100%) пациентов в возрасте от 6 мес до 17 лет с кистами и кистоподобными образованиями носоглотки (средний возраст детей 5,23±0,41 года), из них 22 (57,9%) ребенка были направлены в стационар для проведения аденотомии, и кисты носоглотки у этих пациентов являлись интраоперационными находками. Предоперационное обследование включало эндоскопию носоглотки, КТ или МРТ полости носа и носоглотки.

Результаты. При поступлении дети предъявляли жалобы на носовую обструкцию различной степени выраженности, переднюю и заднюю гнойную ринорею, храп, снижение слуха. При эндоскопии носоглотки в 21 (55,2%) случае в боковой части носоглотки — в области тубарного валика или интрааденоидно определялось округлое плотноэластическое образование с кистозным содержимым размерами от 0,5 до 1,5 см; у 9 (23,7%) детей, перенесших ранее аденотомию, лимфоидная ткань в своде носоглотки не определялась, визуализировались кисты в области тубарных валиков, при этом трубная миндалина была гипертрофирована, в 1 (2,6%) случае в задневерхних отделах носоглотки визуализировалось плотное округлое образование с четкими контурами, содержащее воспалительный экссудат. По данным патогистологического исследования, кисты выстланы многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, стенки представлены лимфоидной и соединительной тканью с лимфоцитарной инфильтрацией. Эти данные позволили установить окончательный диагноз: интрааденоидные кисты носоглотки.

В ходе настоящего исследования также были выявлены: дермоидная киста, волосатый полип, менингоэнцефалоцистоцеле носоглотки (пациент переведен в нейрохирургическое отделение), 4 случая кисты Торнвальдта (10,5%). 37 (97,4%) детям выполнены трансназальное или трансороэпифарингеальное эндоскопическое иссечение или марсупиализация и коагуляция кист с помощью электрохирургического комплекса. У всех пациентов послеоперационный период протекал без особенностей. Субъективное улучшение носового дыхания отмечалось уже на 2-й день, а полное исчезновение назальной симптоматики — к концу второй недели после операции.

Выводы. В большинстве случаев носоглоточные кисты не имеют специфической симптоматики. Любое образование носоглотки требует всестороннего обследования больного, включая эндоскопию носоглотки, КТ, МРТ, четкого дифференцированного подхода к обнаруженным признакам течения заболевания. При отсутствии клинических проявлений необходимо динамическое наблюдение за образованием, которое должно быть подробно описано по данным эндоскопии, КТ или МРТ: размер, местоположение, подвижность, цвет и наличие сосудистого компонента. Методом выбора в лечении кист носоглотки является эндоназальное эндоскопическое хирургическое вмешательство.

***

Отдаленные результаты хирургического лечения детей с холестеатомой среднего уха

Крюков А.И.^{1, 2}, Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Гуров А.В.^{1, 2}, Милешина Н.А.^{1, 3}, Зеликович Е.И.¹, Ибрагимова З.С.¹

e-mail: 14lor@mail.ru

Одной из наиболее неблагоприятных форм хронического гнойного среднего отита (ХГСО) является его сочетание с холестеатомой. При отсутствии своевременного и адекватного лечения процесс может привести к стойкому снижению слуха (за счет разрушения цепи слуховых косточек), развитию паралича лицевого нерва, лабиринтиту, внутричерепным осложнениям. «Золотым стандартом» при холестеатоме на фоне ХГСО является полное ее удаление с реконструкцией структур среднего уха для санации очага инфекции, предупреждения рецидива заболевания, сохранения или улучшения слуха. В качестве метода объективной диагностики рецидива холестеатомы среднего уха используется МРТ височных костей в режиме non-EPI DWI через 1 год и 5 лет после операции.

Цель исследования. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с холестеатомой среднего уха.

Материал и методы. В НИО оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» обследованы и прооперированы 56 детей в возрасте от 10 до 15 лет с различными формами ХГСО с холестеатомой среднего уха. Методы обследования: сбор анамнеза жизни, заболевания и жалоб ребенка, оториноларингологический осмотр, отоэндоскопия, КТ височных костей, МРТ височных костей в режиме диагностики холестеатомы (non-EPI DWI), аудиологическое исследование. Всем больным выполнена аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода, с тимпанопластикой 1—3-го типа и облитерацией трепанационной полости аутокостью и аутохрящом.

Результаты и обсуждение. Туботимпанальный ХГСО диагностирован у 22 (39,3%), эпитимпаноантральный ХГСО — у 34 (60,7%) детей. У всех детей был односторонний ХГСО: левосторонний — у 9, правосторонний — у 19. Длительность течения ХГСО составляла от 3 до 12 лет, причем 69,5% пациентов (или их родители) отмечали начало заболевания в возрасте 1—3 лет после перенесенного острого гнойного среднего отита. При туботимпанальном ХГСО перфорация локализовывалась в центральной части барабанной перепонки, ее размеры не превышали 3 мм. При эпитимпаноантральном ХГСО дефект в ненатянутой части барабанной перепонки был краевым и не превышал 1,5 мм. В слуховом проходе при всех формах ХГСО визуализировались холестеатомные массы со зловонным запахом. Исследование слуховой функции у детей с ХГСО выявило наличие смешанной формы тугоухости со слуховыми порогами по костному проведению 20,0±1,8 дБ при обеих формах заболевания. У всех пациентов с ХГСО диагностированы следующие КТ-симптомы холестеатомы среднего уха: склеротические изменения в сосцевидном отростке, наличие мягкотканного субстрата в аттике, деструктивные изменения слуховых косточек (особенно в длинном отростке и теле наковальни), расширенный адитус, кариозные изменения стенок полостей среднего уха на ограниченных участках. Во всех наблюдениях диагноз холестеатомы подтвержден интраоперационными находками. Облитерирующая техника с тимпанопластикой применена у 56 детей с ХГСО и холестеатомой, из них у 7 детей как реоперация при ее рецидиве. В послеоперационном периоде при динамическом наблюдении до 2 лет после проведения МРТ в режиме диагностики холестеатомы (non-EPI DWI), клиническом и аудиологическом исследованиях отмечены хорошие анатомические (восстановление тимпанальной мембраны и отсутствие мастоидальной полости) и функциональные (костно-воздушный интервал <20 дБ у 80%) результаты у 46 (82,1%) детей, в 10 (17,9%) случаях имел место рецидив холестеатомы.

Заключение. Анализ катамнестического наблюдения детей с ХГСО, осложненным холестеатомой, показал что облитерирующая (гибридная) техника при открытых санирующих операциях на среднем ухе при любой форме ХГСО с холестеатомой в детском возрасте является эффективной в 82,1% случаев.

***

Современное представление о диагностике и лечении детей с парафарингеальным абсцессом

Крюков А.И.^{1, 2}, Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Мачулин А.И.^{1, 3}, Яновский В.В^{1, 2, 3}, Радциг А.Н.^2,³

e-mail: machoalex@mail.ru

Проблема диагностики и лечения парафарингеального абсцесса (ПФА) у детей сохраняет свою актуальность. Результаты многочисленных исследований за последние годы отмечают закономерность увеличения данной патологии среди пациентов детского возраста в различных возрастных категориях. Позднее обращение пациентов с ПФА за оказанием помощи, сложности в проведении ранней диагностики на догоспитальном этапе могут явиться причиной возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как сепсис, медиастинит, а также обструкция верхних дыхательных путей. Актуальным вопросом остается выбор диагностических критериев ПФА (инструментальная, лучевая и лабораторная диагностика) для определения тактики хирургического и медикаментозного лечения в зависимости от стадии формирования абсцесса глотки и его локализации.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения детей с ПФА.

Материал и методы. В НИО оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» обследованы и пролечены 74 ребенка в возрасте от 1 года до 12 лет с диагнозом ПФА. Односторонняя локализация ПФА диагностирована у 72 (97,3%) детей, двусторонняя — у 2 (2,7%) пациентов. Комплекс обследования и лечения больных включал: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, эндоскопию носоглотки, лабораторные методы исследования, КТ органов шеи с контрастным усилением, вскрытие ПФА с последующим отбором проб для проведения бактериологических и микологических исследований.

Результаты. При поступлении в стационар все пациенты (или их родители) предъявляли жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, боль в области шеи, ограничение поворотов головы и разгибания шеи. Увеличение регионарных лимфатических узлов с резкой болезненностью при пальпации на стороне поражения выявлено у всех пациентов. При проведении фарингоскопии асимметрия за счет выбухание бокового валика глотки установлена у 68 (87,8%) детей. При проведении КТ органов шеи с контрастным усилением локализация ПФА на уровне С1 шейного отдела позвоночника диагностирована у 12 (17,6%) детей, на уровне С1—С2 — у 56 (74,3%) детей, на уровне С1—С3 — у 6 (8,1%) детей. Всем пациентам произведено вскрытие ПФА через боковую стенку глотки на стороне поражения с забором гнойного отделяемого для дальнейшего микробиологического исследования с последующей ревизией (на следующие сутки). В полученных результатах микробиологических исследований у 66 (89,2%) детей выделен нерезистентный штамм Streptococcus pyogenes в концентрации выделенных изолятов 10⁵—10⁷ КОЕ/мл. У 8 (10,8%) пациентов роста микрофлоры не выявлено. При проведении антибактериальной терапии учитывались этиологические факторы возбудителей заболевания: препараты цефалоспоринового ряда III—IV поколения (курс терапии 10 сут) в сочетании с антибактериальными препаратами из группы линкозамидов (курс терапии 7 сут) в возрастной дозировке. Эффективность терапии отмечена во всех случаях. К 7-м суткам терапии у всех пациентов отмечались нормализация температуры тела, купирование болевого синдрома, отсутствие ограничений подвижности мышц шеи. При проведении мониторинга общеклинических исследований после окончания курса терапии отмечались нормализация лейкоцитарной формулы крови, снижение СОЭ, нормализация уровня С-реактивного белка.

Заключение. Таким образом, для проведения диагностики ПФА у детей необходимым условием является выполнение КТ органов шеи с контрастным усилением. В плане проведения антибактериальной терапии у детей с ПФА препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия из группы цефалоспоринов III—IV поколения в сочетании с антибиотиками из группы линкозамидов.

***

Микробиота отделяемого из уха у детей с хроническим гнойным средним отитом

Крюков А.И.^{1, 2}, Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Милешина Н.А.^{1, 3}, Гуров А.В.^{1, 2}, Мачулин А.И.^{1, 3}, Ибрагимова З.С.¹

e-mail: 14lor@mail.ru

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) относится к часто встречающимся заболеваниям лор-органов у детей и не имеет заметной тенденции к снижению. ХГСО остается основной причиной приобретенной стойкой тугоухости, ведущей к нарушению интеллектуального развития детей и трудоспособности взрослых. Кроме того, до настоящего времени ХГСО представляет опасность и как источник грозных внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбозы венозных синусов). Изменение этиологической структуры и чувствительности возбудителей ХГСО в последнее десятилетие оказало свое влияние на характер воспаления в среднем ухе, его тяжесть и длительность течения заболевания.

Цель исследования. Изучение микробиоты отделяемого из уха при обострении ХГСО в детском возрасте.

Материал и методы. В НИО оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» обследованы и пролечены 132 ребенка с ХГСО (мальчиков — 68, девочек — 64): с туботимпанальным ХГСО — 69 (52,7%) пациентов, с эпитимпаноантральным ХГСО — 63 (47,3%) пациента. Длительность заболевания составила от 3 до 11 лет. Методы обследования: сбор анамнеза жизни, заболевания и жалоб ребенка (или его родителей), оториноларингологический осмотр, отоэндоскопия, КТ височных костей, аудиологическое исследование, микробиологическое исследование отделяемого из наружного слухового прохода, а также содержимого антрума и барабанной полости во время санирующей операции на ухе. В ходе оперативного вмешательства оценивали характер патологических изменений в височной кости, состояние структур среднего уха.

Результаты. По результатам исследования, в наружном слуховом проходе с разной частотой высевались грамположительные гноеродные кокки (Staphylococcus aureus, Staph. spp., St. epidermidis), грамотрицательные ферментирующие (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) и неферментирующие (Pseudomonas aeruginosa) палочки; облигатно-анаэробные бактерии (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.), дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые (Aspergillus spp.) грибы и др., чаще в ассоциации (2—3 микроорганизма). St. epidermidis в посевах из наружного слухового прохода оценивали как представителя нормального биоценоза кожи наружного слухового прохода. Смешанная флора иногда была представлена ассоциациями Staphylococcus aureus с грамотрицательной флорой (11%), в 4% случаев в микробных ассоциациях присутствовали дрожжевые и плесневые грибы. В посевах из антрума и барабанной полости микробные патогены присутствовали в исследуемом материале в моноварианте: Staphylococcus aureus (55%), неферментирующая палочка (25%), вульгарный протей (10%), Klebsiella pneumoniae (5%). У больных с блоком адитуса, обусловленным холестеатомными массами и грануляциями, обнаружены облигатно-анаэробные микроорганизмы, представленные фузобактериями (Fusobacterium spp.), бактероидами (Bacteroides spp.) и пептострептококками. Выраженные деструктивные изменения отмечались при выделении золотистого стафилококка и синегнойной палочки.

Заключение. Таким образом, доминирующими микроорганизмами у детей с обострением ХГСО являлись грамположительные гноеродные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки), неферментирующие палочки (синегнойная палочка), реже облигатно-анаэробные микроорганизмы, среди которых преобладали пептострептококки.

Основной причиной воспаления в полостях среднего уха являлись полирезистентные золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Грибковая флора лишь поддерживала воспаление в микробных ассоциациях и не встречалась в виде монофлоры.

***

Экссудативный средний отит у детей, ассоциированный с герпесвирусными инфекциями

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Милешина Н.А.^{1, 3}, Яновский В.В.^{1, 2, 3}, Осипенков С.С.^{1, 3}, Зиновьева Н.В.³

e-mail: 14lor@mail.ru

Вирусные инфекции играют значительную роль в формировании острой и хронической патологии лор-органов. Особенно четко эта зависимость прослеживается в детском возрасте, она обусловлена наряду с прочим анатомо-физиологическими особенностями ребенка, а также иммуносупрессирующим воздействием вирусного агента, которое гораздо чаще реализуется именно в детском организме вследствие большей уязвимости его иммунной системы.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь герпесвирусных инфекций с экссудативным средним отитом (ЭСО) в детском возрасте.

Материал и методы. В НИО оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» обследованы 173 ребенка в возрасте от 3 до 13 лет с диагнозом ЭСО: мальчиков — 97 (56,4%), девочек — 76 (43,6%). Диагностический алгоритм включал: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, отоэндоскопию, аудиологическое исследование, серологическое исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие IgM и IgG к вирусам герпеса I и II типов, вирусу Эпштейна—Барр (EBV), цитомегаловирусу (CMV).

Результаты. Длительность заболевания, согласно опросу родителей, до обращения в клинику варьировала от 1 до 7 мес. Пациенты в зависимости от стадии заболевания ЭСО были разделены на две группы: 1-я группа (n=75; 43,4%) — с катаральной стадией ЭСО; 2-я группа (n=98; 56,6%) — с секреторной стадией ЭСО. Анализ анамнестических данных показал, что вне зависимости от стадии заболевания отмечены общие клинические черты ЭСО, включающие жалобы на снижение слуха (самих детей или со слов родителей), чувство заложенности в ушах (у старших детей, способных описать свои ощущения). Все обследованные пациенты перенесли неоднократно ОРВИ (6—10 эпизодов в год). При эндоскопии носоглотки у всех пациентов диагностированы аденоидные вегетации I степени, не предлежащие к слуховым трубам. Отоэндоскопическая картина в зависимости от стадии процесса отличалась полиморфностью: деформация или отсутствие светового рефлекса барабанной перепонки; втянутость, утолщение или выбухание барабанной перепонки; цвет барабанной перепонки варьировал от розового, желтоватого до цианотичного. У больных 2-й группы в барабанной полости визуализировалась жидкость, пузырьки воздуха, нередко ретракционные карманы различной глубины. Анализ результатов аудиологического исследования показал, что у детей 1-й группы пороги воздушного звукопроведения по данным тональной пороговой аудиометрии находились в интервале от 11 до 25 дБ, а пороги костного звукопроведения не превышали 5 дБ. На тимпанограмме определяли тип «С» по Jerger (1970) с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод.ст. У детей 2-й группы кондуктивную тугоухость I—II степени диагностировали в 90,9% случаев, смешанную тугоухость I степени — в 9,1% случаев. У всех детей этой группы регистрировали тимпанограмму типа «В». Определение антител в крови методом ИФА показало, что инфицированность детей 1-й группы герпесвирусными инфекциями составила 53,3% (40 пациентов): IgG EBV — 52% (39 детей), IgG CMV — 1,3% (1 ребенок). Персистирующие герпесвирусные инфекции во 2-й группе диагностированы у 83 (84,7%) пациентов: IgG EBV — у 80,6% (79 детей), IgG CMV — у 4,1% (4 детей). Острая фаза течения инфекционного процесса (IgM) или обострение хронической инфекции (IgM+IgG) не были выявлены ни в одном случае.

Заключение. Инфицированность детей с ЭСО герпесвирусными инфекциями в фазе персистенции составляет 71,1% от общего числа обследованных пациентов. При этом доминирует EBV, антитела к капсидному антигену которого выявлены в 95,9% случаев.

***

Хронический тонзиллит у детей с ювенильным ревматоидным артритом: о чем говорит АСЛО?

Мейтель И.Ю.^{1, 2}, Русецкий Ю.Ю.², Рамазанова З.Ш.²

¹ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

e-mail: meytel@inbox.ru

Введение. В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней как в общей, так и в детской популяции, что требует все более междисциплинарного подхода. У детей наиболее распространенным ревматическим заболеванием является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), а хронический тонзиллит является наиболее частым очагом хронической инфекции. К возбудителям хронического тонзиллита относятся ряд микроорганизмов, но к системным осложнениям приводит именно β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). В 2003 г. D. Astraukiene и соавт. в своей работе продемонстрировали значимость своевременного выявления хронического тонзиллита при ювенильном идиопатическом артрите, представив случаи агрессивного течения ЮРА с существенным улучшением, вплоть до исчезновения клинических и лабораторных признаков активности заболевания через 6 мес после тонзиллэктомии. C.C. Blyth и соавт. провели ретроспективное исследование, чтобы рассчитать чувствительность и специфичность АСЛО у пациентов без сопутствующей ревматологической патологии. Они выявили 44 пациента, у которых развились постстрептококковые заболевания в период с 1990 по 2005 г. и которые наблюдались в госпитале г. Сидней. Исследуемая и контрольные группы были однородны по возрасту и полу. Авторы рассчитали чувствительность и специфичность АСЛО у испытуемых исследуемой и контрольных групп с использованием верхней границы нормы в качестве порога: чувствительность составила 72,7% (95% ДИ 64,2—77,0%), специфичность — 93,2% (95% ДИ 84,7—97,5%). Таким образом, использование только одного измерения АСЛО дает ложноположительный результат в 6,8% случаев, а уровень ложноотрицательных результатов составил 27,3%. В литературе отсутствуют данные, посвященные исследованию значимости оценки АСЛО у детей с ЮРА и хроническим тонзиллитом.

Цель исследования. Оценить значимость измерения АСЛО для диагностики хронического тонзиллита у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Материал и методы. В ретроспективное сравнительное нерандомизированное исследование методом случайного отбора были включены 45 пациентов детского возраста, среди них 20 (44%) мальчиков и 25 (56%) девочек. Средний возраст пациентов составил 9±3 года. Дети были разделены на три группы: в 1-ю (основную) группу вошли 15 пациентов с ЮРА и хроническим тонзиллитом, получающих лечение в отделениях ревматологии и оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; во 2-ю группу вошли пациенты с ЮРА без признаков хронического тонзиллита, получающие лечение в отделении ревматологии; в 3-ю группу вошли дети с хроническим тонзиллитом без сопутствующего ревматологического заболевания, получающие лечение в отделении оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи. Сроки лечения всех исследуемых пациентов: с января 2021 г. по июль 2023 г. Оценивались единичные измерения АСЛО, все обострения как хронического тонзиллита, так и основного заболевания. Все измерения производились лабораторией ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Референсные значения АСЛО: 0—250 МЕ/мл. Сравнивались результаты 1-й и 2-й групп и 1-й и 3-й групп.

Результаты. Среднее значение АСЛО в 1-й группе составило 489±313 МЕ/мл, во 2-й группе — 504±446 МЕ/мл (p=0,98), в 3-й группе — 366±314 МЕ/мл (p=0,78). Статистически значимых различий между группами получено не было.

Выводы. Таким образом, единичное измерение АСЛО незначимо для диагностики хронического тонзиллита у детей с ювенильным ревматоидным артритом. Необходимы дальнейшие исследования значимости измерения АСЛО у данной когорты пациентов на разных этапах течения и лечения как основного заболевания, так и хронического тонзиллита.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, ювенильный ревматоидный артрит, АСЛО, педиатрическая оториноларингология.

***

Особенности ЛОР-патологии у детей с аутоиммунными ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии

Мейтель И.Ю.^{1, 2}, Русецкий Ю.Ю.², Рамазанова З.Ш.²

¹ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

e-mail: meytel@inbox.ru

Введение. В XXI веке ревматология отнесена к числу наиболее быстро развивающихся отраслей науки, вносящих вклад в прогресс фундаментальной и клинической медицины во всем мире. Лечение ревматических заболеваний (РЗ) встречалось с трудностями во все времена. РЗ у детей и сейчас не всегда полностью излечимы, однако арсенал лекарственных средств, используемых в настоящее время, позволяет предотвратить прогрессирование болезни и добиться длительной ремиссии. Следовательно, врачам других специальностей необходимо понимать механизмы работы препаратов, назначаемых при РЗ, факторы, влияющие на их эффективность, и побочные действия для максимально корректного и безопасного ведения сопутствующих патологий при РЗ. Учитывая, что все назначаемые группы препаратов при РЗ предполагают длительное, многолетнее, а иногда и пожизненное курсовое лечение, обладают иммунодепрессивным действием, такие пациенты требуют постоянного мониторинга на предмет сопутствующей острой и хронической инфекционно-воспалительной патологии, особенно в детском возрасте.

Цель исследования. Выявить и определить особенности лор-патологии у детей с аутоиммунными ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии.

Материал и методы. В проспективно-ретроспективное сравнительное нерандомизированное исследование методом случайного отбора были включены 100 детей (из них 54 (54%) мальчика и 46 (46%) девочек) с ревматическими болезнями, получающих лечение в отделении ревматологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, которые были обследованы лор-врачом в отделении оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи до начала иммуносупрессивного лечения основного заболевания и через 3 мес после него. Средний возраст пациентов составил 10±4 года.

Результаты. У 43 (43%) детей до начала получения иммуносупрессивной терапии были выявлены заболевания лор-органов. У 67 (67%) детей лор-патология была выявлена после лечения основного заболевания. Аденотонзиллярная гипертрофия имела место в 15 случаях до и в 26 случаях после приема препаратов, рецидивирующий тонзиллофарингит — у 10 и 15 детей соответственно, хронический синусит — у 6 детей до и у 7 детей после начала лечения, хронический отит — у 4 детей до и у 4 детей после начала терапии, экссудатвный средний отит — у 8 и 15 детей соответственно.

Выводы. Воспалительные заболевания лор-органов распространены у детей с ревматическими болезнями как до лечения, так и после начала лечения основного заболевания, даже в большем количестве. Таким образом, иммуносупрессивная терапия основного заболевания у детей с ревматическими болезнями повышает риск развития лор-патологии, что требует обязательного участия лор-специалиста в наблюдении и лечении таких детей.

Ключевые слова: аденотонзиллярная гипертрофия, рецидивирующий тонзиллофарингит, экссудативный средний отит, хронический тонзиллит, ювенильный ревматоидный артрит, ревматические болезни, педиатрическая оториноларингология.

***

Особенности ЛОР-патологии у детей с аутовоспалительными синдромами

Мейтель И.Ю.^{1, 2}, Русецкий Ю.Ю.², Полуночкина А.А.², Рахимов С.А.³

¹ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;

³²ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: meytel@inbox.ru

Введение. Аутовоспалительные заболевания и синдромы человека представляют собой группу орфанных генетически детерминированных моногенных состояний, обусловленных нарушениями регуляции врожденной иммунной системы. Часто данная группа патологий протекает под масками других заболеваний и врачи различных специальностей сталкиваются с трудностями и ошибками в диагностике. «Золотым стандартом» выявления аутовоспалительных заболеваний является проведение молекулярно-генетического исследования, однако ввиду низкой доступности данного метода для большинства медицинских учреждений, проводить его всем пациентам не всегда возможно. Ряд заболеваний данной группы, согласно данным литературы, может проявляться у детей сенсоневральной тугоухостью или признаками рецидивирующего тонзиллофарингита. Однако существующих данных мало, и они противоречивы.

Цель исследования. Выявить распространенность и характер хронической лор-патологии у детей с аутовоспалительными заболеваниями.

Материал и методы. В проспективно-ретроспективное сравнительное нерандомизированное исследование методом случайного отбора были включены 30 детей (из них 13 (43%) мальчиков и 17 (57%) девочек) с аутовоспалительными синдромами, получающих лечение в отделении ревматологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, которые были обследованы лор-врачом в отделении оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи. Средний возраст пациентов составил 8±3 года.

Результаты. Хронические заболевания лор-органов выявлены у 19 (63%) детей с аутовоспалительным синдромом. У 8 (27%) пациентов выявлена сенсоневральная тугоухость различной степени, из них у 3 (10%) — двусторонняя, у 5 (17%) — односторонняя. Хронический тонзиллит выявлен у 5 (17%) исследуемых, хронический синусит — у 2 (7%), аденотонзиллярная гипертрофия — у 4 (13%).

Выводы. Хронические заболевания лор-органов распространены у детей с аутовоспалительными заболеваниями в достаточно большом количестве (63%), что требует обязательного участия лор-специалиста в диагностике, наблюдении и лечении таких детей. Однако необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: аденотонзиллярная гипертрофия, хронический синусит, хронический тонзиллит, аутовоспалительные заболевания, педиатрическая оториноларингология.

***

Модифицирующее действие таргетной терапии муковисцидоза на течение хронического риносинусита

Поляков Д.П.^{1, 2}, Рамазанова П.И.¹, Погодина А.А.^{1, 2}, Кондратьева Е.И.^{3, 4}, Воронкова А.Ю.^3,⁴

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия;

³ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова», Москва, Россия;

⁴ГБУЗ МО «Научно-исследовательский клинический институт детства Министерства здравоохранения Московской области», Центр муковисцидоза, Москва, Россия

Введение. Хронический риносинусит (ХРС) на фоне муковисцидоза (МВ) рассматривается как особый фенотип и является одним из наиболее трудно поддающихся лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП). Поражение слизистой оболочки ОНП при МВ обладает единым патогенезом со всем разнообразием полиорганной патологии при данном наследственном заболевании и обусловлено мутацией в гене CFTR, приводящей к нарушению работы ионного канала на апикальной мембране большинства эпителиоцитов. Результатом порочного трансмембранного транспорта ионов хлора является значительное сгущение секрета слизистых оболочек всего респираторного тракта, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, половой системы и т.д. В ОНП на этом фоне развивается тяжелый хронический инфекционно-воспалительный процесс, определяющий прогноз заболевания в связи с прямым нисходящим инфицированием бронхолегочной системы. Лечение МВ в целом и ассоциированного с ним ХРС стремительно развивалось в течение последних десятилетий: были внедрены особые системы доставки лекарственных веществ (ингаляторы с пульсирующей доставкой лекарственного средства), разработаны препараты, применяемые специально и только для лечения больных с МВ (дорназа альфа), а хирургия ассоциированного с МВ ХРС прошла путь от простой полипотомии до расширенных эндоскопических вмешательств. Революционным шагом стало внедрение таргетной терапии — малых молекул, способных увеличивать количество белка CFTR на поверхности эпителиальной клетки и/или усиливать его функцию. Основной целью инновационной таргетной терапии МВ является облегчение течения бронхолегочного инфекционно-воспалительного процесса и улучшение функции поджелудочной железы, однако эффективность ее в отношении состояния ОНП остается малоизученной.

Цель исследования. Оценка эффективности терапии таргетным препаратом ивакафтор/элексакафтор/тезакафтор синоназальных проявлений муковисцидоза у детей и поиск возможных параллелей динамики ХРС с другими характеристиками течения МВ.

Материал и методы. В первую в России серию наблюдений включены 15 детей с МВ, получающих «тройную» таргетную терапию, в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 11±3,2 года) на момент старта лечения. С помощью общепринятой методики с подсчетом баллов по системе Lund-MacKay score (LMS) оценивались компьютерные томограммы (КТ) до старта терапии и через 7,6±3,0 мес после ее начала. Кроме того, учитывали показатели ФВД и динамику уровня хлоридов потовой жидкости как основного маркера функционирования хлорного канала. Контрольную группу составили 11 пациентов в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 11±3,2 года) с сопоставимыми исходными рентгенологическими данными, не получающих лечение ни одним из модуляторов CFTR.

Результаты. У пациентов основной группы констатировано достоверное улучшение состояния ОНП в виде снижения показателя LMS с 15,6±4,5 до 2,1±3,0 балла (p=0,001) с неравномерной динамикой в отношении разных групп ОНП. У всех пациентов установлен определенный параллелизм тенденции КТ-картины и уровня хлоридов пота, показателей ФВД, демонстрирующий статистически достоверную динамику всех оцениваемых параметров. В контрольной группе отмечено ухудшение течения ХРС, не достигающее статистической достоверности (с 12,3±6,3 до 14,6±4,9 балла по LMS; p=0,108).

Выводы. Выявлена высокая эффективность «тройной» таргетной терапии муковисцидоза препаратом ивакафтор/элексакафтор/тезакафтор в отношении ассоциированного с основным заболеванием тяжелого хронического риносинусита с быстрым наступлением эффекта в виде восстановления пневматизации околоносовых пазух по данным компьютерной томографии.

***

Нарушения голоса у детей и подростков

Радциг Е.Ю.^{1, 2}, Булынко Я.Е.¹, Орлова О.С.^3,⁴

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», Москва, Россия;

³ФГБОУ ВО «Московский педагогический государственный университет», Москва, Россия;

⁴ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия

e-mail: radtsig_e@rsmu.ru

Введение. Голос меняется в процессе роста и развития ребенка, а его тесная взаимосвязь с артикуляционным и дыхательным аппаратом, состоянием слуховой функции, нервной и эндокринной систем организма делает его уязвимым во все периоды детства. Изменение голоса не вызывает нарушения самочувствия и соматического статуса ребенка, в связи с чем очевидна недооценка ранних симптомов этого как врачами, так и самими пациентами и их родителями. Оценить качество голоса можно при субъективной оценке речи пациента, поэтому акцентирование внимания на этом аспекте является важным для раннего выявления голосовых расстройств у детей.

Цель исследования. Определить частоту и причины нарушений голоса в различные периоды его становления у детей и подростков.

Материал и методы. В исследование включены 270 пациентов (142 (52,6%) мальчика и 128 (47,4%) девочек) с изменением качества голоса в возрасте от 1 мес до 17 лет. Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза, стандартный лор-осмотр, анкетирование, оценку клинико-функционального состояния гортани (фиброларингоскопию, слуховую оценку голоса с применением балльных шкал, определение времени максимальной фонации (ВМФ)). Выявленные нарушения голоса группировались по акустическому принципу: изменения тембра, резонанса, громкости (силы) голоса; также их подразделяли на изолированные (изменение только одного параметра) и сочетанные (изменение более одного параметра).

Результаты. Большинство пациентов (240 детей; 88,9%) владели речью, 30 (11,1%) детей находились в процессе ее становления. Среди общего числа обследованных преобладали мальчики (142 ребенка; 52,6%). Наибольший процент патологии голоса выявлен у детей в возрасте от 2 до 9 лет (169 пациентов; 62,6%). Наиболее часто выявлено изменение тембра (219 детей; 81,1%), далее по частоте встречаемости: нарушение резонанса (35 детей; 13%), нарушение громкости голоса (1 ребенок, 0,4%). Сочетанные нарушения представлены нарушениями тембра и резонанса — в 10 (3,7%) случаях, тембра и громкости голоса — у 2 (0,7%) детей, громкости и резонанса — у 3 (1,1%) пациентов. Среди причин изменения тембра голоса во всех возрастных группах превалировали органические изменения (220 пациентов; 81,5% случаев). У пациентов, владеющих речью, причинами дисфонии/афонии были: узелки голосовых складок (104 пациента; 38,5%), катаральный ларингит (16 пациентов; 5,9%), ушиб гортани (7 пациентов; 2,6%), ларингофарингеальный рефлюкс (7 пациентов; 2,6%), папилломатоз гортани (3 пациента; 1,1%), рубцовый стеноз гортани (3 пациента; 1,1%). У «доречевых» пациентов с дисфонией/афонией диагностированы как врожденная патология гортани (врожденная мембрана голосовой щели (2 детей; 0,7%), киста голосовой складки (2 пациента; 0,7%)), так и узелки голосовых складок (3 пациента; 1,1%), ларингомаляция в сочетании с микроаспирацией (21 пациент; 7,8%), катаральный ларингит (2 пациента; 0,7%), папилломатоз гортани (1 пациент; 0,37%).

Функциональные нарушения (48 пациентов; 17,8%) были выявлены только среди детей, владеющих речью, и представлены изменениями голоса в период мутации (26 пациентов; 9,6%), функциональной (гипотонусной) дисфонией (14 пациентов; 5,2%), психогенной афонией (8 пациентов; 3%).

Гипоназальность была обусловлена гипертрофией аденоидов (26 детей; 9,6%) и аллергическим ринитом (9 детей; 3,3%). Нарушение громкости голоса явилось следствием выявленной нами у пациентов односторонней и двусторонней тугоухости.

Выводы. Различные нарушения голоса чаще выявляются у детей, владеющих речью, а именно в возрасте от 2 до 9 лет (62,6% случаев). Наиболее распространенным является изменение тембра (81,1%), в этиологии преобладает органическая патология во всех возрастных группах (самая частая — узелки голосовых складок (39,9%)).

***

Скрытое течение одностороннего нарушения слуха у детей

Ивойлов А.Ю.^{1, 2, 3}, Яновский В.В.^{1, 2, 3}, Радциг А.Н.^2,³

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;

e-mail: baraglot@rambler.ru

Введение. Односторонняя тугоухость (ОТУ), хотя она и менее изучена, имеет в целом схожие с двусторонним нарушением слуха этиологические факторы, клиническую картину и диагностические алгоритмы. Особенностью данной патологии является выраженный скрытый характер течения, особенно при врожденной форме. Дети школьного возраста с врожденной ОТУ могут не подозревать о наличии проблем со слухом, за которыми может скрываться значимая органическая патология, например порок развития кнутреннего уха или врожденная холестеатома. У таких детей формируется своего рода индивидуальная патологическая слуховая норма, препятствующая ранней диагностике, так как ни ребенок, ни родители не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу. В некоторых случаях это приводит к постановке диагноза после нескольких перенесенных эпизодов менингита и госпитализации в ОРИТ.

Цель исследования. Обзор состояния проблемы ОТУ у детей: оценка частоты встречаемости, этиологические факторы, влияние на качество жизни детей, существующие способы коррекции (по данным литературы), частота встречаемости скрытых вариантов течения заболевания

Материал и методы. Литературный поиск производился в PubMed по следующим ключевым словамм: unilateral hearing loss, unilateral hearing loss in children, unilateral hearing loss diagnostics, unilateral hearing loss treatment, unilateral hearing loss management.

Результаты. Частота встречаемости ОТУ среди новорожденных составляет около 30—40% от общего числа детей с врожденным нарушением слуха. Этиологические факторы схожи с таковыми при двустороннем поражении, однако определяется четкое превалирование врожденных пороков развития внутреннего, среднего и наружного уха, а также аномалии слухового нерва или вышележащих отделов. В связи с большим превалированием врожденных аномалий развития как причин ОТУ крайне важным остается использование методов лучевой диагностики (КТ, МРТ) для подтверждения диагноза. Особое внимание обращают на себя случаи скрытой ОТУ у детей с такими диагнозами, как аномалия «общая полость», установить которую удалось после двух эпизодов бактериального менингита, несмотря на наличие у ребенка односторонней сенсоневральной глухоты, а также случай врожденной холестеатомы у ребенка 4 лет с ЗПРР, где помимо ОТУ 3-й степени можно было диагностировать заболевание посредством отоскопии.

Выводы. Односторонняя тугоухость является значимой патологией, в особенности за счет часто скрытого характера течения заболевания, за которым может скрываться серьезная органическая патология, поздняя диагностика которой может привести к значительному снижению качества жизни ребенка или даже инвалидизации. По данным литературы, к основным последствиям нелеченой/невыявленной ОТУ у детей относятся проблемы с речевым развитием, скудным словарным запасом в сравнении со сверстниками, сложностью восприятия информации на слух в шумной обстановке. Все вышеизложенное указывает на необходимость дальнейшего исследования проблемы ОТУ, разработки алгоритмов ее ранней диагностики, выбора оптимальных специализированных программ обучения и реабилитации детей с ОТУ.

***

Применение программы «Кратность исследования слуховой функции у грудных детей с факторами риска по тугоухости и глухоте» в условиях стационара

Рахманова И.В.¹, Матроскин А.Г.¹, Дударов С.П.², Ножницкая С.Ю.¹, Кругляков А.Ю.³

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Российский химико-технологический университет им. Д.И. Менделеева», Москва, Россия;

³ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», Москва, Россия;

e-mail: antrax@mail.ru

Введение. Снижение слуховой функции у детей первого года жизни является актуальной проблемой и по настоящее время. Учитывая загруженность врачей первичного звена и необходимость своевременной реабилитации детей, в НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии РНИМУ им. Н.И Пирогова совместно с кафедрой кибернетики РХТУ им. Д.И. Менделеева и ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» была разработана и запатентована программа «Кратность аудиологического мониторинга у детей первого года жизни с факторами риска по тугоухости и глухоте», которая представляет собой настольное Windows-приложение, имеющее графический интерфейс, сформированный на основе стандартных элементов управления операционной системы.

Каждому пользователю предлагается заполнить анкету-опросник, представляющий собой перечень факторов риска развития ребенка по тугоухости и глухоте. Каждый фактор имеет определенное количество баллов. После заполнения анкеты врач получает рекомендации относительно соответствующей суммы баллов, полученных при заполнении программы, по кратности аудиологического обследования.

Цель исследования. В связи с необходимостью внедрения разработанной нами программы была проведена работа, заключающаяся в проведении аудиологического мониторинга у детей первого года жизни в рамках предложенной программы и вне ее.

Материал и методы. Всего обследованы 217 детей. Дети были распределены в две группы: проходившие аудиологический мониторинг в соответствии с разработанной программой и пришедшие спорадически (однократно). После проведения исследовательской работы врачам неонатологического отделения Морозовской ДГКБ были выданы анкеты-опросники, в которых предлагалось ответить на ряд вопросов, касающихся удобства программы и необходимости ее доработки.

Результаты. Проведенный анализ полученных данных показал, что наименьший возраст первичного обследования детей 1-й группы составил 3,0±0,5 мес, а 2-й группы — 12 мес.

В 1-й группе в возрасте 3,0±0,5 мес у 27 (21%) из 129 детей была выявлена тугоухость, в возрасте 6,0±0,5 мес потеря слуха имела место у 14% из 134 детей, что статистически значимо меньше, чем в возрасте 3 мес (χ²=112, p<0,001).

В возрасте 9,0±0,5 мес с тугоухостью выявлены 19 (13,4%) из 136 детей, что статистически значимо отличалось от числа детей, обследованных в возрасте 6 мес (χ²=141, p=0,00), а в возрасте 12,0±0,5 мес — у 5 (4%) детей.

Учитывая, что на протяжении 1 года были обследованы в динамике повторно одни и те же дети, то суммарно транзиторное снижение слуха было выявлено у 22 (16%) из 136 детей.

У 5 детей была выявлена хроническая нейросенсорная тугоухость (у двоих детей — двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2-й степени, у двоих — двусторонняя глухота, у одного — односторонняя тугоухость 3-й степени).

Во 2-й группе при первичном обращении в возрасте 3,0±0,5 мес нейросенсорная тугоухость была выявлена у 2 детей из 6 обследованных, в возрасте 6,0±0,5 мес — у 4 из 15, в возрасте 9,0±0,5 мес — у 1 из 25, в возрасте 12,0±0,5 мес — у 9 пациентов. Определить наличие транзиторного снижения слуха у детей 2-й группы было невозможно в связи с однократностью посещения.

При сравнении данных между группами выявлена статистически значимая высокая частота выявления тугоухости в 1-й группе в возрасте 3 мес (χ²=7,16, p=0,01), 6 мес (χ²=30,4, p<0,01) и 9 мес (χ²=72,3, p<0,01), чем во 2-й группе. В возрасте 12 мес в 1-й группе детей с выявленной тугоухостью было меньше, чем во 2-й группе (χ²=86, p<0,01).

Анализ опросника для врачей не выявил каких либо значимых недочетов в интерфейсе и при работе программы.

Выводы. Использование разработанной нами диагностической программы в качестве приложения к основному осмотру обеспечило более раннее первичное обращение и выявление нарушений слуха у целевого контингента детей, чем при однократном (спорадическом) обращении родителей детей за медицинской помощью.

Разработанная нами программа обеспечивает необходимую кратность наблюдения и диагностических исследований на первом году жизни у детей, имеющих факторы риска развития тугоухости, что позволяет провести дифференциальную диагностику между транзиторными и стойкими нарушениями слуха и своевременно начать реабилитацию ребенка.

***

Доброкачественное новообразование гортани у ребенка с синдромом стафилококковой обожженной кожи. Клинический случай

Будейкина Л.С.¹, Путкарадзе Е.И.², Сарафанова М.Е.¹, Кочкин В.С.¹, Миндлин С.Н.³

¹ГБУЗ города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия;

²ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;

³ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: liliy1792@mail.ru

Стафилококковый синдром обожженной кожи (SSSS) является экстренной детской патологией, редким и тяжелым проявлением стафилодермии.

Наряду с множеством сопутствующих патологий у представленного ребенка 2 лет важно учитывать синдром стафилококковой обожженной кожи, в основе которого лежит эксфолиативный токсин, поражающий межклеточные связи в эпидермисе и приводящий в 5% случаях к смерти из-за осложнений: сепсиса, суперинфекции и возникновения электролитного дисбаланса. Процесс распространенный, в данном случае он привел к поражению эпителия гортани.

Гортань у детей имеет малые размеры и требует деликатной хирургической тактики и щадящего отношения к соседним тканям с использованием филигранного хирургического инструментария. Удаление у ребенка 2 лет гистологически подтвержденного новообразования (фиброэпителиального полипа) выполнялось при помощи синего лазера TruBlue с длиной волны 445 нм, это позволило выполнить хирургическое вмешательство бескровно и щадяще по отношению к окружающим тканям, что немаловажно в детском возрасте.

Цель исследования. Диагностика и лечение новообразований гортани у детей малого возраста с синдромом стафилококковой обожженной кожи.

Материал и методы. Наблюдался пациент 2 лет с выявленным при помощи фиброларингоскопии новообразованием межчерпаловидного пространства с обеих сторон. Под эндотрахеальным наркозом проведена инцизионная биопсия новообразования — фиброэпителиальный полип, принято решение об удалении новообразования. Выполнена прямая подвесная опорная микроларингоскопия. Фрагменты новообразований с обеих сторон были полностью удалены под контролем эндоскопической техники при помощи синего лазера TruBlue с длиной волны 445 нм, бескровно и щадяще по отношению к окружающим тканям. Диагноз подтвердился гистологически: фиброэпителиальный полип.

Результаты. Быстрая регенерация и реэпителизация послеоперационной области за счет щадящего воздействия синего лазера. Быстрое восстановление функции глотания и улучшение дыхательной функции.

Выводы. Стафилококковый синдром обожженной кожи является редким и тяжелым заболеванием, которое требует своевременного тщательного диагностического поиска. Процесс распространенный и требует неотложной помощи. Проявление поражения гортани при синдроме стафилококковой обожженной кожи встречается менее чем в 1% случаев во всем мире. Использование хирургического синего лазера позволяет прецизионно и с хорошими послеоперационными результатами удалять новообразования гортани у детей.

***

Особенности патологии лор-органов у детей с расщелинами верхней губы и нёба

Сарафанова М.Е._,Богородицкая А.В., Майненгер М.С., Сулейманов А.Б.

ГБУЗ города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: marina_sara@mai.ru

Введение. Врожденная расщелина верхней губы и нёба (ВРВГиН) занимает лидирующую позицию среди врожденных пороков развития лица, составляя 0,6—1,6 случая на 1000 новорожденных в мире. По данным литературы, патология лор-органов занимает второе место после челюстно-лицевых нарушений у пациентов с ВРВГиН. В настоящее время ранние, до 1 года жизни, хирургические операции по восстановлению функциональности верхней губы и нёба способствуют снижению патологии со стороны лор-органов. Но патологические изменения со стороны полости носа, ротоглотки и среднего уха у детей с данным врожденным дефектом сохраняются и приводят к тяжелым осложнениям. Особенности лечения лор-патологии у пациентов с ВРВГиН имеют свою специфику. Многие авторы описывают характер патологии лор-органов у детей с ВРВГиН, но нет четкой систематизации и подхода к лечению у данных пациентов.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и лечения патологии лор-органов у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба.

Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов обследования 380 детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба в возрасте от 0 до 14 лет, имеющих различную лор-патологию, в период 2007 по 2023 г. Все пациенты с рождения получали лечение в ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ». Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение врожденной патологии в возрасте до 1 года жизни. С рождения дети наблюдались лор-врачом параллельно с лечением у челюстно-лицевого хирурга. Наблюдение детей ВРВГиН в катамнезе позволило нам сделать вывод, что проблемы со стороны среднего уха сохраняются у данного контингента детей, несмотря на ранние сроки оперативного лечения врожденного порока.

Результаты. Выявлено, что 178 (47%) пациентов имели патологию среднего уха, из них у 164 пациентов определялась кондуктивная тугоухость 1—2-й степени. При этом стойкая кондуктивная тугоухость выявлялась у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба после 2-летнего возраста. Детям с ВРВГиН при длительном, более 3 мес, течении экссудативного среднего отита, сопровождающегося кондуктивной тугоухостью, показано шунтирование барабанных полостей. Если у ребенка имеется небно-глоточная недостаточность, то дренирование барабанных полостей мы рекомендуем выполнять длительно стоящими шунтами.

У 305 (80%) пациентов с ВРВГиН имеется искривление перегородки носа в сторону расщелины. В зависимости от типа ВРВГиН перегородка носа может быть резко искривлена в одну сторону (при односторонней сквозной расщелине верхней губы и нёба) или иметь S-образное искривление (при изолированной расщелине нёба или при двусторонней сквозной расщелине верхней губы и нёба). В 100% случаев у детей с ВРВГиН имеется дефект костного отдела перегородки носа (врожденное недоразвитие сошника), что необходимо учитывать при выполнении оперативного лечения. Нами выполняется щадящая септопластика детям с данным врожденным пороком с 5 лет при выраженном затруднении носового дыхания.

У детей с ВРВГиН отмечается гипертрофия глоточной миндалины, реже небных миндалин. При гипертрофии аденоидных вегетаций III степени, особенно с блоком глоточных устьев слуховых труб, необходимо выполнение аденотомии. Мы рекомендуем выполнять эндоскопически ассистированную парциальную (частичную) аденотомию, которая дает возможность избирательно удалять фрагменты лимфоидной ткани в области глоточных устьев слуховых труб и сохранить основной объем ткани в средней зоне носоглотки. Это условие крайне важно для детей с ВРВГиН с патологическими изменениями мышечного каркаса мягкого нёба, чтобы предотвратить развитие небно-глоточной недостаточности.

Выводы. 1. Средний экссудативный отит со снижением слуха выявляется практически у 50% детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба после 2-летнего возраста.

2. У 80% детей с ВРВГиН имеется искривление носовой перегородки, в 100% случаев отмечается дефект костного отдела перегородки носа (врожденное недоразвитие сошника).

3. Щадящую септопластику детям с ВРВГиН при выраженном искривлении носовой перегородки мы рекомендуем выполнять после 5-летнего возраста.

4. Аденотомия у детей с ВРВГиН должна проводиться парциально, с максимальным освобождением от лимфоидной ткани глоточных устьев слуховых труб и незначительной коррекцией центральных отделов глоточной миндалины, с целью предотвращения развития небно-глоточной недостаточности.

5. Детям с ВРВГиН, имеющим стойкую кондуктивную тугоухость, необходимо шунтирование барабанных полостей, а при небно-глоточной недостаточности мы рекомендуем дренирование выполнять длительно стоящими шунтами.

***

Экссулативный средний отит у ребенка с врожденной субмукозной ресщелиной нёба. Клинический случай

Полубатонова А.С., Сарафанова М.Е.

ГБУЗ города Москвы «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенцкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: suni-89@mail.ru

Введение. Современная литература демонстрирует обширные знания в диагностике и тактике лечения экссудативного среднего отита и кондуктивной тугоухости как у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, так и у детей без данной челюстно-лицевой патологии. Однако существуют определенные трудности в выявлении причин персистирующих экссудативных средних отитов у детей с субмукозными (скрытыми) расщелинами нёба. Представлено описание клинического случая экссудативного среднего отита у ребенка с врожденной субмукозной расщелиной нёба, находившегося на стационарном лечении в ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ». Проведен анализ медицинской документации.

Цель работы. Описание клинического случая экссудативного среднего отита у пациента 8 лет с врожденной субмукозной расщелиной нёба.

Материал и методы. Пациент Б., 8 лет, поступил в мае 2023 г. в отделение оториноларингологии ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ» с диагнозом «Двусторонний экссудативный средний отит. Двусторонняя кондуктивная тугоухость: справа 1-й степени, слева 0—1-й степени». Из анамнеза известно, что ребенок страдает рецидивирующими средними отитами со снижением слуха с 1-го года жизни. У матери врожденная расщелина верхней губы и нёба, оперированная в раннем детстве. Мальчик наблюдался у лор-врача по месту жительства с диагнозом «Двусторонний экссудативный средний отит. Двусторонняя кондуктивная тугоухость 1-й степени». Получал курсами консервативную терапию в течение длительного времени — с недолгим положительным эффектом. Было выполнено рентгенографическое исследование носоглотки, патологии не выявлено. В связи с неэффективностью консервативного лечения, длительным снижением слуха в 2020 г. ребенок был направлен в стационар, где ему была выполнена двусторонняя тимпанотомия с ревизией барабанной полости. После хирургического лечения отмечалось улучшение со стороны среднего уха и восстановление слуха. Через 3 мес после операции вновь возникло снижение слуха на оба уха. Ребенок снова получал курсы консервативного лечения по месту жительства. В декабре 2022 г. ребенок консультирован лор-врачом КДЦ ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ», рекомендована консультация сурдолога с дальнейшем вопросом о выборе тактики хирургического лечения. Консультирован сурдологом 18.01.23, заключение: «Двусторонний слизистый (с формированием адгезивного) отит. Двусторонняя кондуктивная тугоухость: справа 1-й степени, слева 0—1-й степени». В январе 2023 г. выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей — КТ-признаки двустороннего экссудативного отита без деструктивных изменений.

При поступлении. Клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови — в пределах нормы. На момент поступления тимпанометрия типа «В» с обеих сторон.

При осмотре. Передняя риноскопия — патологии не выявлено. Фарингоскопия — патологии со стороны ротоглотки нет. Отмечается раздвоенный небный язычок. Отоскопия: слуховые проходы широкие, свободные; барабанные перепонки справа и слева тусклые, утолщены, контуры не определяются, за перепонками визуализируется экссудат желтого цвета. В отделении выполнено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки: лимфоидная ткань глоточной миндалины в куполе носоглотки, тубарные валики не гипертрофированы, устья слуховых труб овальной формы, свободные; отмечается выраженное укорочение сошника в задних отделах полости носа и продольное углубление в центральных отделах мягкого нёба, покрытое слизистой оболочкой, что свидетельствует о субмукозной расщелине нёба. Небно-глоточной недостаточности не выявлено. Ребенок консультирован челюстно-лицевым хирургом, диагноз «субмукозная врожденная расщелина нёба» подтвердился. В мае 2023 г. в отделении оториноларингологии ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ» проведено хирургическое лечение под общей анестезией. Выполнено шунтирование и дренирование барабанных полостей с установкой длительно стоящих шунтов. Ребенок выписан в 1-е сутки после оперативного лечения с качественным улучшением слуха. По данным контрольной тональной пороговой аудиометрии через 2 мес — слух в норме. При отоскопии шунты состоятельны с обеих сторон.

Выводы. 1. Причиной рецидивирующих средних отитов у детей без видимой патологии со стороны носоглотки может являться субмукозная расщелина нёба.

2. При подозрении на субмукозную расщелину нёба во время проведения эндоскопического исследования носоглотки необходимо обращать внимание на целостность работы мягкого нёба, смыкание его с задней стенкой глотки и состояние сошника. В 100% случаев у детей с врожденными расщелинами нёба сошник укорочен.

3. Пациентам с рецидивирующими средними отитами при отсутствии патологии со стороны носа и носоглотки необходима консультация челюстно-лицевого хирурга.

***

Перфорации перегородки носа у детей. Собственный опыт

Майненгер М.С., Сарафанова М.Е., Крапивкин А.И.

e-mail: mainenger.maxim@yandex.ru

Введение. Перфорация перегородки носа (ППН) — отверстие в хрящевой или костной части носовой перегородки, основным этиологическим фактором которого являются травмы и операции в полости носа.

Перфорации носовой перегородки классифицируются по этиологическому фактору, но также их классифицируют по локализации, размеру и клиническому течению. Среди этиологических причин наиболее частыми являются травматические и ятрогенные факторы, а также обусловленные воздействием лекарственных препаратов и химических веществ. Перфорации носовой перегородки могут возникать в результате неопластических и инфекционно-воспалительных процессов.

Выбор метода закрытия перфорации зависит от размеров дефекта и клинической ситуации.

Среди хирургического лечения перфораций носовой перегородки различают следующие методы: метод Фэрбенкса (перфорации до 2 см); метод Фридмана (перфорации меньше 5 см); метод Тарди (перфорации около 5 см); метод P. Castelnuovo.

Цель исследования. Оптимизация видов хирургического лечения при закрытии перфорация носовой перегородки у детей, получение стойкого результата с восстановлением адекватного носового дыхания, повышение качества жизни и здоровья пациентов.

Материал и методы. С начала 2022 по 2023 г. в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» было выполнено 13 оперативных вмешательств по закрытию перфораций носовой перегородки. Возраст детей составил от 12 до 17 лет, из них 8 мальчиков и 5 девочек.

Мы разделяли пациентов на группы по этиологическому фактору возникновения перфорации носовой перегородки: у 10 пациентов в анамнезе отмечалась самостоятельная механическая травма носовой перегородки, 3 пациента были с ятрогенными причинами перфорации (после ранее проведенной септопластики). У всех 13 пациентов размер перфорации был 15—22 мм в диаметре.

Результаты. Во время хирургического лечения закрытия перфорации носовой перегородки мы использовали методику P. Castelnuovo. При помощи эндоскопической видеосистемы Karl Storz Telecam DX со стороны большего поражения перегородки носа мы брали лоскут на питающей ножке и перемещали его на область перфорации. После перемещения лоскута выполнялась его фиксация к краям перфорации тремя узловыми швами (викрил 5-0). После закрытия перфорации мы устанавливали силиконовые протекторы с обеих сторон перегородки носа и фиксировали их между собой П-образным швом. Завершающим этапом операции была тампонада общих носовых ходов.

Тампоны из общих носовых ходов удалялись на 2-е сутки, проводился ежедневный туалет носа 0,9% физиологическим раствором. Протекторы мы убирали на 14-е сутки после оперативного лечения.

При контрольном осмотре через 1 мес после хирургического вмешательства у 12 пациентов отмечалось полное закрытие перфорации и восстановление целостности носовой перегородки с адекватным носовым дыханием. Только у 1 пациента при контрольном осмотре выявилось неполное закрытие перфорации с остаточным дефектом около 0,2 мм (при изначальном дефекте 22 мм).

Выводы. 1. В детском возрасте основными причинами перфорации является самостоятельное механическое травматическое поражение носовой перегородки.

2. Оптимальным методом при хирургическом закрытии перфораций носовых перегородок у детей мы считаем метод P. Castelnuovo.

3. Данный метод позволяет получить стойкий результат восстановления перегородки носа при различных видах перфорации.

***

Интракраниальные и интраорбитальные осложнения острых фронтитов у детей

Свирчесвкий И.И.^{1, 2}, Полунин М.М.^1, ², Солдатский Ю.Л.², Денисова О.А.²

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздарава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», Москва, Россия;

e-mail: svir4ek@bk.ru

Введение. Число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух сохраняется на высоком уровне.

Воспаление лобной пазухи у детей, по литературным данным, составляет 2,5—13% от всех заболеваний околоносовых пазух. Воспалительный процесс в лобной пазухе нередко протекает значительно тяжелее, чем процессы в других околоносовых пазухах.

Внутричерепные и интраорбитальные осложнения при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух представляют весьма грозную патологию даже на современном этапе развития медицины. Летальность при них остается высокой.

Диагностика и дифференциальная диагностика, несмотря на высокую техническую оснащенность, представляет собой трудную задачу, из-за чего оказание помощи таким больным нередко запаздывает. Кроме того, часто распространение процесса в орбиту остается без должного внимания ввиду относительно низкого процента встречаемости этой патологии.

Цель исследования. Оценить частоту и тяжесть течения, а также частоту осложнений острых синуситов с вовлечением лобных пазух у детей.

Материал и методы. Мы провели анализ особенностей анамнеза, клиники, диагностики и лечения детей, госпитализированных в Морозовскую ДГКБ с 01.01.22 по 31.12.22 по поводу острых полисиснуситов.

Результаты. В период с 01.01.22 по 31.12.22 в лор-отделение Морозовской ДГКБ были госпитализированы 6867 детей: по экстренным показаниям — 4062, планово — 2805. Острые синуситы различной локализации являлись причиной госпитализации у 723 детей (17,8% от 4062 детей, госпитализированных по экстренным показаниям), острый синусит с вовлечением лобных пазух — у 170 детей (23,5% от 723 детей с синуситами), из 170 детей у 97 (13,4% от 723) наблюдалось осложненное течение (преимущественно интраорбитальные осложнения), с интракраниальными осложнениями были 12 детей (12,3% от 97), изолированный фронтит имел место у 28 детей (4% от 723 детей с синуситами).

Выводы. При осмотре ребенка важно комплексно подходить к вопросу диагностики. При подозрении на интраорбитальные осложнения показано проведение компьютерной томографии носа и околоносовых пазух.

При наличии минимальных клинических признаков, указывающих на вероятность развития внутричерепных осложнений, показано проведение компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух с внутривенным контрастированием и привлечение к наблюдению пациента смежных специалистов.

***

Хирургия дыхательных путей РДКБ. Опыт 5 лет

Пряников П.Д., Сагателян М.О., Сидоренко С.И., Поляков А.А., Лалаянц М.Р., Миронов А.Ю., Миронова Н.А., Мушенко В.А., Сладкова Т.В., Чучкалова Ж.А.

Российская детская клиническая больница (РДКБ) — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: pryanikovpd@yandex.ru

Отделение оториноларингологии РДКБ входит в состав клиники «Хирургия органов головы и шеи» (руководитель — проф. А.В. Лопатин). Ежегодно в лор-отделении РДКБ проходят лечение около 1300 пациентов. Команда врачей-оториноларингологов под руководством заведующего отделением к.м.н. П.Д. Пряникова за последние 5 лет выполнила более 5000 операций. Отделение специализируется на выполнении высокотехнологичных операций на лор-органах, дыхательных путях, органах головы и шеи. Особую область интересов для лечебной и научной деятельности отделения представляет патология гортани и трахеи. Нескольким детям определенные виды операций были сделаны в нашей клинике впервые в России. Так, к примеру, 14 декабря 2018 г. в отделении оториноларингологии РДКБ впервые на территории РФ была проведена уникальная во всем мире операция — селективная билатеральная реиннервация гортани у ребенка. За время наблюдения в послеоперационном периоде ребенок был деканюлирован. В настоящее время девочка дышит самостоятельно через естественные дыхательные пути.

В отделении оториноларингологии РДКБ наблюдается большое количество детей с респираторным рецидивирующим папилломатозом (РРП). Коллективом врачей активно разрабатываются и внедряются в практику новые схемы консервативного лечения данной патологии. У нас имеется опыт успешного использования препарата бевацизумаб в терапии РРП у детей. В 2021 г. в РДКБ была создана этическая комиссия для решения вопроса о применении препарата по жизненным показаниям off-label у пациентов с часто рецидивирующей обтурирующей формой РРП, а также с папилломатозом нижних дыхательных путей в связи с неэффективностью терапии препаратами интерферонового ряда. Опыт использования бевацизумаба в Российской Федерации в терапии респираторного папилломатоза не был ранее описан. Также в своей практике мы имеем положительный опыт использования препарата кислый пептидогликан с молекулярной массой 1000—40 000 кД, который назначался нами при распространенной, часто рецидивирующей форме. С августа 2019 г. данное лекарственное средство получили 73 пациента отделения оториноларингологии Российской детской клинической больницы, у 21 из которых впоследствии отмечена клинико-эндоскопическая ремиссия.

Хирургическая деятельность отделения оториноларингологии направлена на эффективность, малоинвазивность, в связи с чем в практике широко применяются эндоскопическая ассистенция, холодноплазменная коблация, различные виды хирургических лазеров, что позволяет добиться стойкого удовлетворительного результата.

***

Индивидуализация подходов к сопровождению детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом с позиции их психоконституции

Султанов И.С., Бобошко И.Е.

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия

e-mail: isa_sultanov_96@mail.ru

Введение. В последние десятилетия все большую популярность набирает индивидуализированный подход к лечению и оздоровлению детей. Психоконституция как определенный набор фенотипических и психологических характеристик индивида определяет реабилитационные возможности организма, его реактивность, а также индивидуальную реакцию на воздействие внешних раздражителей. Конституциональный подход позволяет персонализировать подходы к ведению детей с хронической патологией, увеличивая тем самым их реабилитационные возможности. Хронический аденоидит, являясь заболеванием полиэтиологическим, характеризуется сравнительной стойкостью, а в выраженных случаях малой обратимостью патологического процесса. Сопряженных с хроническим аденоидитом заболеваний насчитывается несколько десятков, а поражение отдельных органов и систем крайне разнообразно. Хронический аденоидит приводит к резкому ухудшению качества жизни ребенка, снижая слух, нарушая речь, сон, уменьшая реактивность организма, и к задержке физического и нервно-психического развития. По мере взросления ребенка эти показатели продолжают снижаться, из-за чего ухудшается и эмоциональный фон ребенка.

Цель исследования. Выявить особенности клинического течения хронического аденоидита у детей 4—7 лет разных типов психоконституции.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе оториноларингологического отделения детской больницы города Владимир. В исследовании участвовали 142 ребенка 4—7 лет с хроническим аденоидитом; гендерный состав был примерно равным. Данные о развитии, характере и течении хронического аденоидита были получены из историй развития ребенка (форма 112/у), а также с помощью дополнительного анкетирования родителей детей, страдающих хроническим аденоидитом. При помощи шкалы оценки направленности психической активности, представляющей собой автоматизированную анкету, состоящую из шести вопросов, все дети были поделены по психоконституциональным типам. В исследование включены дети крайних типов (интроверты и экстраверты).

Результаты. Характеристика развития и течения хронического аденоидита у детей крайних психоконституциональных типов имеет различия. Для детей-интровертов дебют хронического аденоидита приходился на возраст 3—4 года, давность заболевания к этому возрасту уже составляла около 1,5 лет, экссудативный отит развивался в более поздние сроки, чем у детей-экстравертов. Для детей-экстравертов хронический аденоидит дебютировал в возрасте 4—5 лет с яркой клинической картиной, развитием экссудативного среднего отита, при этом давность заболевания составляла менее полугода. Для всех детей характерно стойкое затруднение носового дыхания, но у детей-интровертов на первый план выходят жалобы на синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с храпом, нарушение речи, развитие зубочелюстных аномалий и проявления избыточной ваготонии. У детей-экстравертов лидируют постназальный синдром с ночным кашлем, частые гнойные средние отиты и формирование экссудативного среднего отита, снижение слуха, клинические признаки избыточной симпатикотонии. Дети-интроверты в связи с нарушением звукопроизношения достоверно чаще обращались за логопедической помощью, а дети-экстраверты — к врачу-сурдологу вследствие формирования у них экссудативного отита и снижения слуха.

Выводы. Развитие и клиническое течение хронического аденоидита у детей дошкольного возраста разных психоконституциональных типов имеет свои особенности, соответственно, и рекомендации для данных детей должны различаться. Для интровертов рекомендованные мероприятия должны быть направлены на улучшение речевых навыков, а для экстравертов — на улучшение слуховой функции и профилактику развития острых гнойных средних отитов. Это должно учитываться врачом амбулаторного звена при работе с данными детьми, что повысит их реабилитационный потенциал.

***

Периодически возникающая кривошея у ребенка как симптом широкого водопровода преддверия

Торопчина Л.В.¹, Зеликович Е.И.^{1, 2}, Куриленков Г.В.², Куриленкова А.Г.²

¹ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ города Москвы «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

e-mail: liyatoropchina@yandex.ru

Введение. Широкий водопровод преддверия (ШВП) — самая частая врожденная аномалия костного лабиринта внутреннего уха, которая приводит к развитию тугоухости различной степени тяжести. ШВП как находка при компьютерной томографии (КТ) височных костей впервые был описан G.E. Valvassori и J.D. Clemis в 1978 г. Постановка этого диагноза стала возможна благодаря все более широкому использованию КТ височных костей для выявления причин тугоухости неясного генеза.

Причиной снижения слуха при ШВП являются нарушения нормального тока жидкости в эндолимфатической системе внутреннего уха и водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса эндолимфы, приводящие к нарушению внутриулиткового звукопроведения, повреждению нейроэпителия и кохлеовестибулярной дисфункции. ШВП сочетается с увеличением в размерах эндолимфатического мешка, который может достигать гигантских размеров. Увеличенный в размерах эндолимфатический мешок может быть чувствителен к перепадам внутричерепного давления, может сжиматься при его повышении и вызывать обратный ток эндолимфы. Изменение давления в эндолимфатическом пространстве при ШВП может быть вызвано резким повышением внутричерепного давления вследствие изменений барометрического давления, травм головы, в том числе легких, инфекционных заболеваний, физических нагрузок и стресса.

Аудиологическими особенностями ШВП являются частое наличие костно-воздушного интервала на тональной пороговой аудиограмме и асимметричная потеря слуха с большой межушной разницей. Ипсилатеральные акустические рефлексы и отоакустическая эмиссия могут присутствовать при выраженном снижении слуха и отсутствовать при минимальном. Снижение слуха при ШВП начинается в любом возрасте, но чаще всего в дошкольном. У некоторых детей с ШВП падению слуха предшествуют приступ головокружения и эпизод шума в ушах. ШВП может быть заподозрен у детей с периодически возникающей тошнотой без видимой причины, часто в сочетании с шумом в одном ухе или в обоих ушах. Симптоматика ШВП помимо головокружений и тошноты может включать постоянную, особенно пароксизмальную кривошею. Обследование у ортопеда исключает физические изменения в области шеи у ребенка. Так как снижение слуха при ШВП появляется несколько позже, чем вышеперечисленные симптомы, врачами первого контакта у детей с ШВП становятся не сурдолог, а гастроэнтеролог, нейрохирург или ортопед.

Цель исследования. Оценить частоту встречаемости постоянной или пароксизмальной кривошеи в анамнезе, которая предшествовала тугоухости у детей с выявленным на КТ височных костей односторонним или двусторонним ШВП.

Материал и методы. Были проанализированы анамнез и жалобы 31 ребенка (19 девочек и 12 мальчиков) в возрасте от 3 до 18 лет с тугоухостью, у которых по данным КТ височных костей был выявлен односторонний (3 ребенка) или двусторонний (28 детей) ШВП. У 3 детей ШВП сочетался с дистальным почечным тубулярным ацидозом, у 5 — с аномалией Мондини, у 2 — с синдромом Пендреда, 3 ребенка имели ШВП в сочетании с другими врожденными аномалиями развития внутреннего уха. Активный опрос на наличие эпизодов кривошеи в анамнезе проводился с 2021 г., в этот период обратились 12 детей.

Результаты и выводы. Из 12 детей, родителям которых прицельно задавался вопрос о наличии кривошеи в анамнезе, у 5 детей были эпизоды кривошеи, которые предшествовали головокружениям и падению слуха. У детей, обследованных до 2021 г., жалобы на эпизодически возникавшую кривошею в заключениях отмечены не были. Постоянная или пароксизмальная кривошея у ребенка является одним из маркеров синдрома ШВП и должна выявляться путем прицельного активного опроса при сборе анамнеза, так как родители не связывают эпизоды кривошеи со снижением слуха и не считают нужным сообщить об этом врачу-сурдологу. Наличие пароксизмальной кривошеи в анамнезе должно войти в сбор анамнеза в сурдологической практике. Раннее выявление ШВП позволит оказать ребенку своевременную сурдологическую помощь, взять его под наблюдение и принять превентивные меры по сохранению слуха у ребенка (такие как избегание травм головы, падений, контактных видов спорта, гипертермии; диета с ограничением соли).

***

Спонтанные носовые кровотечения у детей: сложности лечения

Крюков А.И.^{1, 2}, Товмасян А.С.¹, Чумаков П.Л.¹, Яновский В.В.^{1, 2, 3}, Кишеневский А.Е.¹, Шведов Н.В.¹

e-mail: lor-vrach@inbox.ru

Актуальность проблемы носовых кровотечений (НК) не вызывает сомнений и определяется широкой их распространенностью и сложностями в лечении, с которыми часто сталкивается оториноларинголог, в особенности если речь идет о пациентах детского возраста.

Цель исследования. Разработка оптимальных материалов для купирования эпистаксиса в детском возрасте на основе анализа современных средств, используемых для остановки НК у детей.

Материал и методы. Проведен анализ современной литературы, в том числе современных периодических изданий, патентов, относящихся к теме НК в детской практике. Изучены данные 189 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» по поводу НК в период с 2018 по 2021 г.

Результаты и обсуждение. Анализ литературных источников показал, что в 90% случаев у детей источником НК является зона Киссельбаха перегородки носа, кровотечение легко купируется без проведения специализированной медицинской помощи посредством общеизвестных простых приемов и подручных средств. Однако в ряде случаев ребенку требуется стационарное лечение. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что при госпитализации в клинику в подавляющем большинстве (94,8%) случаев для остановки спонтанного НК выполняется передняя тампонада, реже применяются химические или электрохирургические коагуляционные воздействия. Для передней тампонады применяют широкий арсенал средств в зависимости от оснащенности клиники, врачебных предпочтений, возраста и поведения ребенка. Сюда входят марлевый тампон, гемостатическая губка, назальные пневмотампоны и гидротампоны, тампоны из поливинилакрилата и т.д. Анализ собранных данных показал, что каждый метод не лишен недостатков и имеет как сильные, так и слабые стороны, что сказывается на таких важных показателях, как оперативность, безболезненность и удобство остановки НК, а также на результативности и отсутствии рецидива НК, в том числе в отдаленном периоде.

Заключение. В настоящее время практически не существует эффективных специализированных медицинских изделий для остановки НК, сертифицированных для применения в педиатрической практике, что диктует необходимость проведения работ по их разработке и внедрению в повседневную практику. «Педиатрический носовой тампон» должен обладать легкостью и быстротой установки и удаления при минимальной болезненности, иметь высокую готовность к применению без сложных процедур предварительной подготовки, анатомическую форму, оказывать равномерное и физиологически обоснованное давление на слизистую оболочку полости носа, достаточное для оказания быстрого гемостатического эффекта, при этом иметь минимальный риск аспирации и доступную цену.

***