Введение. На протяжении последних 20 лет в России, как и во всем мире, наблюдается неуклонный рост количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Открытие новых федеральных центров эндопротезирования и освоение методик выполнения таких операций специалистами ортопедических отделений обычных больниц позволило увеличить доступность данного вида помощи для пациентов. При этом требуются современное материальное оснащение и большие усилия для успешной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде [1, 2].

Одной из мер по повышению доступности эндопротезирования нуждающимся пациентам является оптимизация использования коечного фонда стационаров: сокращение длительности дооперационного пребывания пациента в стационаре, применение малотравматичной хирургической техники, позволяющей минимизировать осложнения, и максимально ранняя выписка больных из стационара на реабилитационную базу или домой. На основе этих принципов сформировалась мультидисциплинарная концепция fast-track, или ERAS, — технология ускоренной реабилитации после хирургического вмешательства [3].

Концепция сформулирована датским анестезиологом H. Kehlet [4] и первоначально использовалась в полостной хирургии и кардиохирургии. Полученные выгоды от ее внедрения позволили распространить данный подход на многие области хирургии. Общества ERAS в России и за рубежом выпустили рекомендации по ведению пациентов после онкологических, торакальных, гинекологических вмешательств. Для нейрохирургических и ортопедических вмешательств пока не существует утвержденных рекомендаций, однако усилиями многих авторов в настоящее время эти положения формулируются [5].

Общие подходы fast-track для всех областей включают дооперационное информирование пациента, отказ от седативной терапии, максимальное сокращение периода голодания, щадящую хирургическую технику, максимально раннее возобновление энтерального питания и активизацию пациента с первых часов после операции [3]. Последнее невозможно без надежной аналгезии. Причем такая аналгезия должна быть достигнута без применения больших доз опиоидов.

Эндопротезирование коленного сустава относится к наиболее болезненным среди ортопедических вмешательств. Более 40% пациентов отмечали умеренный или выраженный болевой синдром в первые 48 ч после вмешательства, несмотря на системное применение наркотических анальгетиков [6]. Концепция мультимодальной аналгезии призвана помочь в купировании болевых синдромов высокой интенсивности. Важным элементом данного подхода является инфильтрационная анестезия области хирургического доступа.

Появление мощных местных анестетиков продленного действия (бупивакаин, ропивакаин) позволило успешно использовать такую анестезию после эндопротезирования коленного сустава. Основным ограничением применения данного вида анестезии является кардиотоксичность препаратов, определяющая максимальную разовую дозу [7]. По этой причине усилия фармакологов направлены на снижение выраженности упомянутого побочного эффекта при сохранении эффективной аналгезии. Левовращающий изомер бупивакаина (левобупивакаин) заявлен как менее кардиотоксичный по сравнению с рацемической смесью.

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения левобупивакаина в качестве средства для инфильтрационной анестезии после эндопротезирования коленного сустава.

В открытое рандомизированное исследование были включены 284 пациента, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении № 3 Новосибирского НИИТО в 2017 г. В плановом порядке им было выполнено первичное или ревизионное эндопротезирование коленного сустава в условиях спинномозговой анестезии. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Критерии включения: соответствие физического состояния пациентов I–III степени по шкале ASA; плановое эндопротезирование коленного сустава, выполненное в 2017 г. в травматолого-ортопедическом отделении № 3 одной хирургической бригадой.

Критерии невключения: физическое состояние пациента IV и выше по шкале ASA, непереносимость препаратов для инфильтрационной анестезии, наличие исходного неврологического дефицита в нижних конечностях.

Критерии исключения: необходимость повторного вмешательства в первые 24 ч после операции.

Пациенты были разделены на две равные группы по 142 человека в зависимости от использованного местного анестетика. В группе, А локальная инфильтрационная анестезия была выполнена ропивакаином (наропин, «AstraZeneca»), в группе Б — левобупивакаином (хирокаин, «Abbvie»; табл. 1).

Методика анестезии. Премедикация включала только феназепам в дозе 1 мг за 30 мин до подачи в операционную. Все больные оперированы в условиях спинномозговой анестезии бупивакаином (Маркаин спинал, «AstraZeneca») 10–15 мг. Интраоперационно осуществляли медикаментозную седацию до достижения состояния, соответствующего III–IV степени по шкале Ramsay. Для седации использовали постоянную инфузию пропофола или дексмедетомидина.

Инфильтрационную анестезию проводили на основе методики, предложенной D. Kerr и L. Kohan [8]. Смесь для анестезии состояла из ропивакаина 150 мг или левобупивакаина 150 мг, смешанного с 100 мг кетопрофена и 0,3 мг адреналина. Смесь для введения разводили изотоническим раствором натрия хлорида до объема 50 мл. Поскольку доступ к задней капсуле после установки эндопротеза ограничен, инфильтрацию осуществляли одноэтапно после полной подготовки поверхности кости к установке компонентов. Раствор в объеме 35–40 мл вводили через сустав спереди по линии хирургического доступа до глубины 15 мм, места проведения релиза медиальной и латеральной коллатеральной связок, в ткани задней капсулы сустава, последовательно от одной стороны к другой, чтобы обеспечить равномерную доставку смеси в эти ткани. Оставшиеся 10–15 мл инфильтрировали в подкожную клетчатку в верхнем отделе коленного сустава по переднемедиальной поверхности.

В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты находились под наблюдением в палате интенсивной терапии.

Всем больным в качестве базисной анальгетической терапии назначали 100 мг кетопрофена 2 раза в сутки в течение 3 дней. При возникновении болевого синдрома с оценкой 4 и выше осуществляли аналгезию посредством введения трамадола или промедола. По прошествии 3 дней после операции, если больной по каким-либо причинам не был выписан из стационара, аналгезию выполняли по требованию.

В 1-е сутки, согласно протоколу ведения, пациентам была разрешена активность только на кровати (повороты, присаживание). Энтеральное питание начинали после регресса спинномозгового блока. Принимать вертикальное положение пациентам в исследуемых группах разрешали на следующий день после операции в профильном отделении.

В ходе исследования фиксировали время возникновения болевого синдрома после окончания операции, дозу анальгетиков, введенную в течение 48 ч после операции, наличие побочных эффектов.

Оценку выраженности боли осуществляли с помощью визуальной рейтинговой шкалы (ВРШ) от 0 до 10, при этом за 0 принимали отсутствие боли, а 10 обозначало наибольшую возможную боль.

Отправной точкой отсчета считали момент окончания операции. Оценку боли регистрировали через 4 ч после времени отсчета вне зависимости от введения обезболивающих препаратов. В течение 4 ч у всех пациентов наблюдалось полное восстановление объема движений и чувствительности. В связи с этим оценка выраженности боли служила критерием эффективности блокады. Второй точкой исследования был момент перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), но до вертикализации пациента, третьей точкой — время после полной активизации пациентов.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Microsoft Excel 2010. Вычисляли средние величины, стандартное отклонение и критерий Стьюдента. При p<0,05 различия между показателями считали статистически значимыми.

Не зарегистрировано клинически значимых побочных эффектов или осложнений, непосредственно связанных с методом инфильтративной анестезии во время пребывания пациентов в стационаре. В частности, не отмечено остановки сердца или клинически значимых нарушений ритма в послеоперационном периоде, обусловленных кардиотоксичностью местных анестетиков, а также язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, случаев кровотечений или почечной недостаточности как побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

После регресса спинномозгового блока болевой синдром оценивали ежечасно (табл. 2). Средние сроки возникновения болевого синдрома в группе, А составили 255±83 мин, в группе Б — 238±87 мин (р=0,108).

Наличие болевого синдрома с оценкой выше 4 служило показанием к обезболиванию наркотическими анальгетиками. В 1-е сутки использовали внутривенное введение 20 мг промедола, на 2-е сутки после перевода в хирургическое отделение использовали пероральный прием 100 мг трамадола, а при неэффективности — 20 мг промедола внутримышечно.

Фиксировали случаи возникновения болевого синдрома с оценкой по ВРШ выше 4 в период 0–4 ч, с 4-го часа до перевода из ОРИТ и в 1-е сутки после перевода в профильное отделение. Динамика болевого синдрома представлена в табл. 3.

Степень выраженности болевого синдрома после операции определяется объемом повреждения ткани в области вмешательства. В плановой хирургии возможно прогнозировать интенсивность, локализацию и продолжительность боли и принять необходимые меры по блокаде возникновения и передачи болевых импульсов в центральной нервной системе (ЦНС) [9, 10]. Эта цель достижима с помощью местных анестетиков и противовоспалительных препаратов прямого действия (кетопрофен), вводимых местно.

Местная инфильтрация НПВС стала широко использоваться после описания D. Kerr и L. Kohan [8] своей методики. Авторы предположили, что локальная сенсибилизация болевых нервов активными медиаторами, выделяемыми из поврежденной ткани, является основным механизмом увеличения и поддержания интенсивности боли. Синтез данных компонентов может быть заблокирован НПВП, и описанная методика инфильтрации эффективна для получения локально высоких концентраций лекарств в месте повреждения тканей. Если местная анестезия в предложенной смеси успешно блокирует возбуждение нервной системы, то молекулы НПВП также должны находиться в непосредственной близости от места повреждения тканей для ингибирования синтеза простагландина и последующей нервной сенсибилизации.

Левобупивакаин — чистый S (–) энантиомер бупивакаина, стал более безопасной, чем рацемическая смесь, альтернативой региональной анестезии. Он продемонстрировал меньшее сродство и силу депрессии миокарда и ЦНС в фармакодинамических исследованиях [11]. Меньший объем распределения и более высокое связывание белков плазмы являются двумя интегральными свойствами, связанными со стереоизомерией, которые ответственны за его меньшую токсичность. Оба препарата можно считать безопасными при условии корректного применения, что подтвердилось в нашем исследовании. Не было зафиксировано ни одного случая кардиотоксичности препаратов.

Сравнивая анальгетическую эффективность левобупивакаина и ропивакаина, можно отметить, что в случае применения этих препаратов с целью центральной или периферической блокады, по сообщениям многих авторов, левобупивакаин отчетливо превосходит ропивакаин [12, 13]. В связи с этим было интересно провести сравнение препаратов при их местном применении. Полученные данные показали отсутствие статистически значимых различий между группами (р=0,108).

При оценке выраженности болевого синдрома в исследуемых группах было установлено, что через 4 ч после операции боль, требующая коррекции наркотическими анальгетиками, в группе ропивакаина имелась у 30% пациентов, в группе левобупивакаина — у 43%.

Купирование боли после хирургического вмешательства должно реализовываться на всех этапах оперативного лечения, а именно: предоперационный (образование, укрепление доверия и мотивация), оперативный (оптимальная анестезия), острый послеоперационный период, остаточный период. Местная инфильтрационная аналгезия — всего лишь одна часть этой «головоломки» из важных вспомогательных элементов. Оценивая успешность коррекции болевого синдрома в первые 2 сут после операции, можно отметить, что во всех случаях нам удалось провести успешную мобилизацию пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. В 95–97% случаев к исходу 2-х суток после операции для купирования болевого синдрома коррекция сильнодействующими препаратами не требовалась.

Заключение. Местная инфильтрационная аналгезия как ропивакаином, так и левобупивакаином проста, практична, безопасна и достаточно эффективна для купирования боли после операции на коленном суставе. Использованная методика в большинстве случаев обеспечивает надежную аналгезию в течение первых 4 ч после операции, а как компонент мультимодальной аналгезии этот метод облегчает проведение ускоренной реабилитации и дает возможность ранней выписки, что снижает вероятность развития инфекционных осложнений, вызванных внутрибольничной флорой.

Наше исследование не выявило статистически значимых различий по эффективности и безопасности левобупивакаина и ропивакаина при использовании их с целью инфильтрационной аналгезии.

Сведения об авторах

Для контактов: Агеенко А.М. — e-mail: niito@niito.ru