Особенности оперативного лечения внутри- и околосуставных переломов нижней трети бедренной кости у больных с политравмой

Авторы:
  • Э. И. Солод
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
  • Н. В. Загородний
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
  • А. Ф. Лазарев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • М. А. Абдулхабиров
    ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
  • Я. М. Алсмади
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
  • И. А. Дмитров
    ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова (архив до 2020 г.). 2019;(2): 14-18
Просмотрено: 556 Скачано: 93

По статистике распространенность переломов нижних конечностей достигает 19%, в то время как верхние конечности поражаются в 17,7% случаев [1, 2]. Переломы нижних конечностей у пациентов с политравмой ухудшают прогноз и увеличивают риск развития осложнений. У пациентов с переломами в области дистального отдела бедренной кости часто отмечается неблагоприятный прогноз в плане функционального восстановления [3, 4]. Лечение таких переломов у больных с политравмой имеет особую актуальность на всех этапах лечения, так как они связаны с тяжелыми осложнениями и плохими функциональными результатами.

По механизму возникновения данных переломов выделяют 2 группы: высокоэнергетическая травма у молодых пациентов в возрасте около 30 лет либо низкоэнергетическая травма у пожилых людей, чаще женщин старше 70 лет [4, 10]. Первая группа таких переломов связана с дорожно-транспортными происшествиями или экстремальными видами спорта, а переломы второй группы, как правило, вызваны несчастными случаями в быту. Тем не менее политравма, затрагивающая более пожилых пациентов, встречается все чаще, а средний возраст этих пациентов в настоящее гораздо старше, чем 30 лет назад [9].

Важной при таких переломах является тщательная оценка сосудистого и неврологического статуса, а также конечности и состояния окружающих мягких тканей, поскольку эти переломы часто сопровождаются повреждениями сосудисто-нервных пучков и обширными повреждениями мягких тканей. По мнению многих авторов, лечение должно быть направлено на достижение баланса между первичной и окончательной стабилизацией поврежденного сегмента, при этом важно избегать потенциально опасных для жизни системных осложнений (жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность) [11]. Поэтому очень важна правильная тактика лечения пациентов с политравмой по принципу «damage control» [3, 4, 6]. Контроль повреждений этих переломов должен планироваться так, чтобы не препятствовать последующему окончательному остеосинтезу (конверсии). Эта проблема остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — улучшение результатов лечения переломов дистального отдела бедренной кости у пациентов с политравмой, анализ опыта лечения больных с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости на фоне политравмы, определение особенностей оказания им травматологической помощи на этапах госпитального лечения, а также изучение вариантов и сроков конверсии на внутренний остеосинтез.

Материал и методы

Исследование проводилось в период с 2016 по 2019 г. в отделении травматологии и ортопедии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева — базе кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Под наблюдением находились 72 пациента с политравмой по шкале оценки тяжести ISS 17–40, включающей перелом дистального отдела бедренной кости, которым было проведено оперативное лечение.

В большинстве случаев тяжесть состояния была обусловлена черепно-мозговой травмой и множественными переломами тазового кольца, в некоторых случаев — переломами позвоночника, ребер, а также разрывами печени и селезенки. При этом переломы длинных костей конечности в большинстве случаев имели множественный характер. Всего было 45 (62,5%) мужчин и 27 (37,5%) женщин. Медиана возраста на момент операции составила 42,1 года (26–78 лет), средняя продолжительность наблюдения — 12,3 мес.

Тактика и метод оперативного лечения определялись на основании типа перелома по классификации, в которой выделяются внесуставные, частичные внутрисуставные, межмыщелковые и полные внутрисуставные переломы [6]. У пациентов с политравмой переломы являются наиболее сложными, при этом наиболее часто встречаются переломы бедренной кости А3, а также С2 и С3. Переломы С3 являются наиболее трудно управляемые в связи со сложными метафизарными и внутрисуставными переломами. Степень фрагментации напрямую зависит от энергии, которая вызвала перелом, и качества костной ткани пациента. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями мягких тканей, сосудов и нервов, а также мышечно-связочного аппарата; при этом нередко это открытые переломы. В предоперационном периоде проводились лабораторная диагностика, рентгенография органов грудной клетки, бедренной кости на протяжении и коленного сустава в стандартных проекциях, электрокардиография, консультация терапевта, а также компьютерная томография коленного сустава.

Всем пациентам при поступлении в качестве противошоковой терапии в сочетании с локальным обезболиванием и инфузионной терапией выполняли экстренное оперативное вмешательство в объеме монтажа аппарата наружной фиксации на поврежденный сегмент в ранние сроки, без стремления к достижению идеального сопоставления отломков. Такой подход обеспечивал возможность эффективного наблюдения за пострадавшими с целью профилактики травматического шока, жировой эмболии и тромбозов вен поврежденного сегмента, а также вторичного повреждения магистральных сосудов и нервов.

Важным при первичной стабилизации перелома в аппарате было бережное обращение с мягкими тканями сегмента; кроме того, учитывали локализацию, уровень и тип перелома. При монтаже аппарата также осуществляли фиксацию костей голени с целью усиления степени фиксации поврежденного сегмента. В 3 случаях при первичной стабилизации перелома выполнялся монтаж аппарата наружной фиксации.

После улучшения общего состояния в течение 5–7 сут вторым этапом переходили на интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми стержнями или пластинами.

Основанием для возможности перехода на погружные варианты остеосинтеза служили уровень гемоглобина более 90 г/л; гематокрит более 35; нахождение пациента без искусственной вентиляции легких более суток без допамина (вазопрессор); стабилизация артериального давления (АД) более 90 мм рт.ст. не менее суток наблюдения; адекватный диурез не менее суток; стабильные показатели сатурации крови не менее суток наблюдения; отсутствие ацидоза; отсутствие признаков воспаления в области ран конечности.

Все пациенты получали лечение согласно стандартному протоколу ведения послеоперационных больных. В послеоперационном периоде выполняли рентгенографию бедренной кости и коленного сустава в стандартных проекциях на 2-е сутки после операции, в сроки 3, 6 и 12 мес, затем ежегодно на контрольных осмотрах.

Как видно из таблицы

Таблица. Распределение пациентов по локализации переломов и времени конверсии
наиболее частыми повреждениями у пациентов были переломы А2 (16,7%), С2 (22,2%), С3 (25%).

Результаты

Оценку результатов лечения переломов дистального отдела бедренной кости производили по шкале KSS. Отличные результаты были получены у 29 (40%) пациентов, хорошие — у 27 (37,8%), удовлетворительные — у 13 (17,8%), неудовлетворительные — у 3 (4,4%).

Неудовлетворительные результаты лечения зафиксированы у пострадавших с типом C3 по классификации AO, т. е. с тяжелыми переломами мыщелков бедренной кости, значительно усложняющими выполнение анатомической репозиции и восстановление целостности суставной поверхности бедренной кости. При этом значительно затруднялся процесс реабилитации. Осложнения в послеоперационном периоде не выявили.

Приводим клиническое наблюдение. Пациент М., 33 лет, после ДТП поступил в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева (ГКБ № 20) с диагнозом ТСТ. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков АО:33С2. Ушиб правой половины грудной клетки (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма пациента М., 33 лет, закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков АО:33С2.

Состояние пациента средней тяжести. АД 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 74 уд/мин. При поступлении в приемном отделении сразу проведены обследование, системное обезболивание и противошоковая терапия, а также наложена задняя гипсовая лонгета для предотвращения повреждения сосудов и нервов. Через 1 час после госпитализации выполнен монтаж стержневого аппарата наружной фиксации (компоновка бедро–голень). При этом достигнуто удовлетворительное положение отломков (рис. 2).

Рис. 2 (а, б, в, г). Пациент М. Рентгенограммы и внешний вид после фиксации перелома бедренной кости в аппарате внешней фиксации.

На 5-е сутки после спадения отека выполнен второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппарата внешней фиксации и накостный остеосинтез пластиной с винтами (рис. 3).

Рис. 3 (а, б, в, г). Пациент М. Рентгенограммы после накостного остеосинтеза пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал благоприятно. На следующие сутки после операции пациент был активизирован, передвигался с дополнительной опорой на костыли. Раны зажили первичным натяжением.

На контрольных осмотрах на рентгенограммах отмечалась консолидация перелома по типу формирования костной мозоли.

Обсуждение

Адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей, особенно при политравме, до настоящего времени является актуальным вопросом для положительного исхода лечения пациентов [4, 5, 13].

По данным A. Perron и соавт. [13], окончательный остеосинтез в раннем периоде политравмы (первые 3 сут) приводил к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях. Смерть пострадавших при этом наступала в первые часы после травмы во время проведения этих операций или на 5–7-е сутки от развивавшихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса [8].

Однако длительное лечение пострадавших в аппарате внешней фиксации до второго этапа операции или как окончательный метод лечения пострадавших с переломами длинных костей повышает риск развития инфекционных и гипостатических осложнений, а также является большим неудобством пациентам при длительных сроках лечения [12].

Анализируя наши наблюдения, мы пришли к выводу, что конверсия остеосинтеза является оптимальной тактикой при лечении пострадавших с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости при политравме. Конверсия (переход) внеочаговой наружной фиксации на внутренний остеосинтез у пациентов с политравмой возможна в сроки на 5–7-е сутки без угрозы возникновения травматического шока и воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Стабилизация перелома в аппарате наружной фиксации при поступлении в стационар на 5–7-е сутки значительно способствовала снижению отека и предотвращала возникновение пролежней и гипостатических осложнений. В подобных условиях выполнение погружного остеосинтеза сопровождалось меньшими техническими трудностями, что положительно повлияло на уменьшение продолжительности выполнения окончательного остеосинтеза, снижение числа интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило целесообразность конверсии чрескостной фиксации в накостный или интрамедуллярный остеосинтез с блокированием при лечении больных с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости на фоне политравмы. Использование методики перевода фиксации отломков аппаратом наружной фиксации на внутренний остеосинтез (конверсия) способствовало сокращению сроков стационарного лечения пациентов с внутри- и околосуставными переломами нижней трети бедренной кости.

Выводы

1. Методика фиксации переломов нижней трети бедренной кости стержневыми аппаратами внешней фиксации на первом этапе обеспечивает стабилизацию отломков и профилактику шока и других посттравматических осложнений, а также вторичного повреждения сосудов и нервов.

2. Конверсию (переход) внеочаговой наружной фиксации на внутренний остеосинтез пациентам с политравмой предпочтительно осуществлять на 5–7-е сутки, что снижает вероятность развития травматического шока и воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

3. Срочная фиксация нестабильных переломов стержневыми аппаратами приводит к более быстрому купированию отека мягких тканей, препятствует развитию гипостатических осложнений и создает благоприятные условия для ухода и динамического наблюдения за состоянием мягких тканей.

Сведения об авторах

Для контактов: Солод Э.И. — e-mail: doctorsolod@mail.ru

Список литературы:

  1. Ямковой А.Д. Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической деформацией (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2017.
  2. Хоминец В.В., Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Печкуров А.Л. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами. Клиническая медицина. Хирургия. Травматология. 2011;12(СТ. 53):631-645.
  3. Ямковой А.Д., Зоря В.И. Применение интрамедуллярного остеосинтеза системой фиксации при лечении диафизарных переломов длинных костей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014;3:34-38.
  4. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина; 1989.
  5. Banerjee M, Bouillon B, Shafizadeh S, et al. Epidemiology of extremity injuries in multiple trauma patients. Injury. 2013;44(8):1015-21.
  6. Zelle BA, Brown SR, Panzica M, et al. The impact of injuries below the knee joint on the long-term functional outcome following polytrauma. Injury. 2005;36(1):169-177.
  7. D’Alleyrand JC, O’Toole RV. The evolution of damage control orthopedics: current evidence and practical applications of early appropriate care. Orthop Clin North Am. 2013;44(4):499-507.
  8. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury. 2006;37(8):691-697.
  9. Evans JA, van Wessem KJ, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg. 2010;34(1):158-163.
  10. Marsh JL, Slongo TF, Agel J, et al. Fracture and dislocation classification compendium-2007: orthopaedic trauma association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma. 2007;21(10 Suppl):S1-133.
  11. Gwathmey FW, Jr, Jones-Quaidoo SM, Kahler D, Hurwitz S, Cui Q. Distal femoral fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):597-607.
  12. Obakponovwe O, Kallala R, Stavrou PZ, Harwood P, Giannoudis P. The management of distal femoral fractures: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;26:3.
  13. Perron AD, Brady WJ, Sing RF. Orthopedic pitfalls in the ED: vascular injury associated with knee dislocation. Am J Emerg Med. 2001;19(7):583-588.