Альтернативное решение проблемы, связанной с «холодной сваркой» адаптера модульной головки с конусом стабильно-остеоинтегрированного бедренного компонента имплантата M2а-Magnum, при выборе объема ревизионного эндопротезирования

Авторы:
  • Н. В. Загородний
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. А. Кудинов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Д. Б. Аюшеев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • К. Д. Шельпяков
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова (архив до 2020 г.). 2019;(2): 56-59
Просмотрено: 529 Скачано: 83

Основные преимущества модульной системы M2а-Magnum заключаются в наличии пары трения металл–металл с минимальным износом большой головки, являющейся простым решением, позволяющим достичь амплитуды движений в тазобедренном суставе более 160° практически без риска вывиха [1]. Это позволяет беспрепятственно продолжать активную работу и занятия спортом. Вместе с тем система не лишена недостатков. Прежде всего, это не изученная опасность попадания ионов металлов в кровь, а также проблема развития местной «псевдоопухолевой» лимфоидной реакции [2, 3], ведущей к обширному остеолизу, повышенному риску перипротезных переломов, и, соответственно, увеличивающей частоту дестабилизации эндопротезов. В настоящее время применение подобных конструкций практически приостановлено, но в мире остается более 1 млн пациентов [4] с имплантированными большими «металл–металлическими парами». При ревизионных операциях с имплантатами M2а-Magnum главной проблемой часто становится невозможность снять с конуса шейки бедренного компонента адаптер модульной головки. Причиной считается фреттинг-коррозия, ведущая к эффекту холодной сварки. Последняя характерна для соединения титановых поверхностей (адаптер модульной головки и шейка бедренного компонента). Причем, надо отметить, что система M2а-38 не имеет титанового адаптера, сделана целиком из кобальт-хромового сплава и лишена этой проблемы [4].

По данным литературы, в 29% (20 из 70) ревизий имплантата M2а-Magnum не удавалось удалить модульную головку с шейки ударами молотка через импактор. При этом в 60% клинических наблюдений (12 операций из 20), в которых имелись трудности с удалением модульной головки, возникала необходимость в незапланированных при предоперационном планировании ревизиях стабильных бедренных компонентов. При этом среднее время операции (144 мин; диапазон 75–274 мин) и кровопотеря (725 мл; диапазон 300–2200 мл) при ревизии с заклинившим адаптером головки были больше, чем при ревизиях без проблем с его удалением (77 мин, диапазон 33–197 мин, p<0,001 и 475 мл, диапазон, 50–1500 мл, p=0,004 соответственно) [5].

В статье приводится собственное наблюдение по данной проблеме.

В феврале 2019 г. в отделение эндопротезирования НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова госпитализирована пациентка К., 44 лет, с диагнозом: нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава. Первичное эндопротезирование выполнено в 2008 г. в другом учреждении, использован имплантат фирмы «Biomet М2а-Magnum» (бедренный компонент Taperloc 12,5×145 мм, ацетабулярный компонент 52×46 мм, конический адаптер модульной головки 42–50 мм/–3 мм, модульная головка 46 мм). В 2013 г. пациентка упала, после чего появились и стали прогрессировать боли в области правого тазобедренного сустава. Длительное время за медицинской помощью не обращалась, лечилась консервативно без положительного эффекта. При осмотре выявлены укорочение правой нижней конечности до 2,5 см, ограничение движений в правом тазобедренном суставе и хромота при ходьбе. По данным лучевых методов исследования (рис. 1)

Рис. 1. Рентгенограмма пациентки К., 44 лет при поступлении в НМИЦ ТО.
определяются зоны резорбции вокруг вертлужного компонента эндопротеза, нарушение целостности кортикальной пластинки в области дна впадины и лонной кости. Выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. При оперативном доступе обнаружены небольшой металлоз и выраженные рубцовые ткани. Жидкое содержимое отсутствовало. Бедренный компонент полностью покрыт костью, остеолиз вокруг него практически отсутствовал, при тестировании конструкция стабильна. При снятии модульной головки обнаружена техническая проблема — невозможность удалить адаптер головки вследствие его заклинивания («холодная сварка») на шейке бедренного компонента. Оригинальных инструментов [6] для удаления у нас не было, так как мы не работаем с производителем данного имплантата на постоянной основе, поэтому удалить адаптер не представлялось возможным. Затем был осуществлен доступ к ацетабулярному компоненту, подтверждена его нестабильность, смещение за счет остеолиза тела подвздошной кости и разворот вокруг собственной оси на 90°. После его удаления выявился выраженный костный дефект передней колонны и центра впадины (тип III В по Paprosky), прикрытый рубцовой тканью, но четко выделяющегося мягкотканного образования (псевдоопухоль) по типу «плюс-ткань» не обнаружено. Для замены ацетабулярного компонента при предоперационном планировании предполагалось использовать одну из двух техник: имплантировать соответствующий компонент методом «пресс-фит» с дополнительной пластикой костного дефекта танталовым аугментом или после пластики аллотрансплантатами («костные чипсы»), изготовленными в костном банке ЦИТО, установить антипротрузионное кольцо Burch-Schneider и цементный ацетабулярный компонент. В связи с нежелательностью увеличения травматичности оперативного вмешательства, что было бы неизбежно при удалении стабильного бедренного компонента, и степенью дефекта впадины, методом выбора стал второй вариант техники с использованием деталей ревизируемого эндопротеза — ацетабулярного компонента и модульной головки М2а-Magnum (при осмотре они не имели видимых повреждений на артикулирующих поверхностях). Произведена костная пластика дна и передней колонны впадины, имплантировано антипротрузионное кольцо Burch-Schneider (56 мм), в него на цемент установлен очищенный от рубцов и тщательно промытый антисептиками ацетабулярный компонент. На адаптер и с помощью импактора вновь установлена модульная головка, после чего произведено ее вправление (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография пациентки К. при поступлении в НМИЦ ТО.

Известно, что из-за высокой частоты рецидивов псевдоопухолей при ревизионных операциях не рекомендуется использовать пары трения металл–металл [7–9], но в данном клиническом случае мы не увидели выраженных псевдоопухолевых тканей и выбрали путь по снижению объема оперативного вмешательства. Время операции составило 125 мин, объем кровопотери — 500 мл, что меньше соответствующих средних значений, указанных в литературе для операций с заклинившим адаптером [5]. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением, пациентка была выписана в обычные сроки с рекомендациями разгружать сустав при движении с помощью костылей в течение 3 мес, заниматься ЛФК.

Данный клинический случай (рис. 3)

Рис. 3. Рентгенограмма той же пациентки после ревизионной операции.
демонстрирует компромиссный путь для уменьшения времени оперативного пособия и объема кровопотери за счет отказа от расширенной остеотомии большого вертела или бедренной кости, необходимой для вынужденного удаления стабильного остеоинтегрированного бедренного компонента. Последнее было бы крайне нежелательно не только из-за лишней травматизации, но и учитывая молодой возраст пациентки (никогда не известно, сколько будет служить новый бедренный компонент, так как известно, что каждая дополнительная замена ухудшает качество кости и прогноз выживаемости имплантата).

Конечно, существуют оригинальные инструменты для удаления заклинившей детали. Однако их применение — достаточно грубая манипуляция, которая может, как и остеотомия, повысить вероятность осложнений, таких как перипротезные переломы бедренной кости, инфекция из-за увеличения продолжительности вмешательства. Так, в литературе приводятся следующие показатели этих осложнений в разных анализируемых группах — 25% (5 из 20 операций) в группе с заклинившим адаптером против 8% (4 из 50) при легко удаленной модульной головке. Нельзя забывать и о возможности повреждений конуса шейки бедренного компонента при технически сложном снятии адаптера, которые могут все же потребовать удаления «ножки» [6].

Кроме того, этот пример отражает порочность широко распространенной практики, при которой пациенты вынуждены обращаться за повторной хирургией не в учреждение, где проводилось первичное вмешательство, а в другие, которые могут работать с другими производителями, и, соответственно, не иметь необходимого оригинального инструментария и комплектующих. Необходима преемственность в оказании помощи в рамках одного лечебного учреждения, где больные должны постоянно наблюдаться и получать все виды помощи по мере необходимости.

Столкнувшись с этой ситуацией, мы присоединяемся к мнению коллег, что «золотым стандартом» в настоящее время могут являться пары трения металл–полиэтилен и керамика–полиэтилен [1].

Сведения об авторах

Для контактов: Загородний Н.В. — e-mail: cito@cito-priorov.ru

Список литературы:

  1. Шильников В.А., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Байбородов А.Б., Денисов А.О., Ярмилко А.В. Использование эндопротезов с парой трения металл—металл и головками больших диаметров. 13-й конгресс EFORT 23–26 мая 2012 г., Берлин, Германия. М.: ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России; 2012.
  2. Langton DJ, Joyce TJ, Jameson SS, Lord J, Van Orsouw M, Holland JP, Nargol AV, De Smet KA. Adverse reaction to metal debris following hip resurfacing: the influence of component type, orientation and volumetric wear. J Bone Joint Surg [Br]. 2011;93-B:164-171. https://doi.org/10.1302/0301-620X.93B2.25099.
  3. Heneghan C, Langton D, Thompson M. Ongoing problems with metal-on-metal hip implants. BMJ. 2012;344:e1349. https://doi.org/10.1136/bmj.e1349.
  4. Мan Lingen CP, Zagra LM, Ettema HB, Verheyen CC. Sequelae of large-head metal-on-metal hip arthroplasties: current status and future prospects. EFORT Open Rev. 2016;1:345-353. https://doi.org/10.1302/2058-5241.1.160014.
  5. Mäntymäki H, Mäkelä KT, Vahlberg T, Hirviniemi J, Niinimäki T. Modular to Monoblock: Difficulties of Detaching the M(2)a-Magnum(TM) Head Are Common in Metal-on-metal Revisions. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(9):1999-2005. https://doi.org/10.1007/s11999-016-4774-7.
  6. Active Articulation™ Dual Mobility Hip System Surgical Technique.
  7. De Smet KA, Van Der Straeten C, Van Orsouw M, Doubi R, Backers K, Grammatopoulos G. Revisions of metal-on-metal hip resurfacing: lessons learned and improved outcome. Orthop Clin North Am. 2011;42(2):259-269.
  8. Liddle AD, Satchithananda K, Henckel J, Sabah SA, Vipulendran KV, Lewis A, Skinner JA, Mitchell AW, Hart AJ. Revision of metal-on-metal hip arthroplasty in a tertiary center: a prospective study of 39 hips with between 1 and 4 years of follow-up. Acta Orthop. 2013;84(3):237-245.
  9. Grammatopoulos G, Pandit H, Kwon YM, Gundle R, McLardy-Smith P, Beard DJ, Murray DW, Gill HS. Hip resurfacings revised for inflammatory pseudotumour have a poor outcome. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(8):1019-1024.