Первый опыт артроскопического лечения пациентов с ложным суставом средней трети ладьевидной кости кисти

Авторы:
  • И. О. Голубев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. А. Кутепов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Г. Г. Балюра
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • М. В. Меркулов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. М. Бушуев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. А. Максимов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Г. Н. Ширяева
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова (архив до 2020 г.). 2019;(3): 14-20
Просмотрено: 439 Скачано: 26

Введение. Перелом ладьевидной кости — самый распространенный среди переломов костей запястья [1]. Частота возникновения ложного сустава ладьевидной кости отмечается у 10–15% пациентов после консервативного лечения [2]. Длительное существование ложного сустава ладьевидной кости приводит к развитию артроза лучезапястного сустава, с дальнейшим вовлечением в процесс среднезапястного сустава [3, 4]. В зарубежной литературе эти посттравматические изменения называют «ладьевидно-полулунный коллапс запястья». Клинически осложнения перелома выражаются в болевом синдроме, ограничении движений, снижении силы кулачного хвата. Хирургическое лечение ложного сустава ладьевидной кости включает в себя использование васкуляризованных или неваскуляризованных костных трансплантатов в сочетании с внутренней фиксацией спицами или винтом [5–9]. Это лечение приводит к консолидации ложного сустава в 80–91% случаев, в зависимости от используемого метода. Артроскопия используется в течение нескольких лет для лечения ложных суставов, с частотой успеха, по крайней мере, такой же, как при открытой хирургии [10–13].

Цель исследования — изучение эффективности атроскопии при лечении ложных суставов ладьевидной кости.

Материал и методы

Обследованы 28 пациентов (27 мужчин, 1 женщина) с ложным суставом ладьевидной кости кисти на уровне средней трети, поступивших в 3-е отделение микрохирургии и травмы кисти НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова с 2015 по 2017 г. Средний возраст пациентов составил 27 (от 14 до 48) лет, средний срок от момента травмы до обращения в клинику — 19 (от 8 до 34) мес. Объем разгибания кисти достигал 57° (от 65° до 90°), объем активного сгибания кисти — 72° (от 60° до 90°). Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) был равен 4 (от 1 до 8) баллам. У 9 пациентов болевой синдром возникал только при максимальном разгибании кисти (в крайнем положении). Сила кулачного схвата на пораженной кисти составила 28 (от 15 до 56) кг. Показатель по опроснику неспособности верхней конечности (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — DASH), оценивающему состояние функции кисти, до операции был равен 23,5 (от 10,5 до 36,3) балла.

Всем пациентам перед операцией осуществляли рентгенографию кистевого сустава в трех проекциях (прямая, боковая, полупронация) и компьютерную томографию.

Консолидацию оценивали через 8 нед после операции с помощью рентгенографии, компьютерной томографии. Спицы удаляли через 10 нед после операции. Измерения объема движений (сгибание и разгибание кисти), силы кулачного схвата оценивали через 4 и 6 мес после операции.

Техника оперативного вмешательства

Всем пациентам были выполнены артроскопия среднезапястного сустава, резекция ложного сустава ладьевидной кости, костная аутопластика (костный трансплантат был взят из крыла подвздошной кости), фиксация тремя спицами.

В положении пациента на спине, после трехкратной обработки операционного поля конечность фиксировалась на дистракторе. Накладывался жгут на плечо давлением до 350 мм рт.ст. Сила вытяжения составляла 5–6 кг. Осуществляли доступ в среднезапястный сустав через локтевой среднезапястный порт (ЛоСП) артроскопом 2,9 мм, угол 30° (рис. 1).

Рис. 1. Артроскопические доступы к ложному суставу ладьевидной кости. Лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) и ЛоСП.

Визуализировали зону ложного сустава (рис. 2).

Рис. 2. Артроскопическая анатомия среднезапястного сустава. Звездочкой обозначена ладьевидная кость (scaphoid); треугольником — полулунная кость (lunate); один круг — проксимальный фрагмент ладьевидной кости (the proximal pole of the scaphoid); два круга — дистальный полюс ладьевидной кости (the distal pole of the scaphoid); стрелка — ложный сустав ладьевидной кости (scaphoid pseudarthrosis).

Через лучевой среднезапястный порт (ЛуСП) при помощи кусачек производили удаление рубцовой ткани, резекцию ложного сустава ладьевидной кости (рис. 3 а,

Рис. 3. Дебридмент зоны ложного сустава (а); внешний вид ладьевидной кости после резекции ложного сустава (б).
б).

Далее под артроскопическим и рентгеновским контролем проводили 3 спицы: одна — осевая, проходящая сразу через дистальный и проксимальный отломки ладьевидной кости. Две другие спицы проходили только через дистальный отломок. Затем из крыла подвздошной кости брали губчатый костный трансплантат по типу «стружки», средний размер одного костного трансплантата — 0,2×0,2 см (рис. 4, а).

Рис. 4. Обработка губчатого костного аутотрансплантата (а); заполнение шахты костной «стружкой» (б), введение костных трансплантатов в зону ложного сустава (в).
Шахту заполняли костными трансплантатами (см. рис. 4, б) и вводили в зону ложного сустава (см. рис. 4, в) через ЛуСП.

В среднем в зону ложного сустава вводили 3–5 порций костного трансплантата. После чего доводили две оставшиеся спицы в проксимальный отломок ладьевидной кости. Спицы скусывались подкожно. Далее на кожу накладывались швы, кисть фиксировалась в гипсовой лонгете.

Результаты

Консолидация ложного сустава ладьевидной кости была достигнута у 24 (86%) пациентов через 8 нед после операции. У 4 (14%) пациентов сращения получить не удалось, у 3 — при компьютерной томографии через 3 мес после операции было выявлено отсутствие консолидации. У 1 пациента наблюдалась перфорация кожи спицами с явлениями местного воспаления. Спицы были удалены через 3 нед. Осуществлялась фиксация в гипсовой лонгете в течение 12 нед, консолидация отсутствовала.

Объем разгибания кисти через 6 мес после операции при разгибании составил 68° (от 45° до 90°), объем активного сгибания кисти — 66° (от 55 до 90°). Болевой синдром по ВАШ был равен 1,5 (от 1 до 3) балла. Сила кулачного схвата через 6 мес после операции — 41 (от 25 до 57) кг. Показатель по опроснику DASH достиг 10,5 (от 5,5 до 16,3) балла.

Клинический пример

Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. Жалобы на боль в правом кистевом суставе при физической нагрузке (и особенно при отжимании от пола). Травма была за 12 мес до поступления в стационар при падении с упором на правую кисть. При первичном обращении в травмпункт перелом ладьевидной кости диагностирован не был. В последующие месяцы нарастал болевой синдром, появилось ограничение движений в кистевом суставе.

При осмотре: контуры правого кистевого сустава не изменены, локальная боль в области «анатомической табакерки». Движения в кистевом суставе –80/0/50 (рис. 5, а

Рис. 5. Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. Функция кистевого сустава до операции: а — разгибание кисти; б — сгибание кисти.
и 7, б).

Функция пальцев полная. Сила кулачного схвата правой (доминантной) кисти — 22 кг, снижена почти в 2 раза по сравнению с нормой. Сила схвата левой кисти — 40 кг. Оценка по шкале ВАШ — 3 балла, по опроснику DASH — 21,16 балла. На рентгенограмме (рис. 5, а, б, в) и при компьютерной томографии выявлен ложный сустав ладьевидной кости (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма в ¾; в — рентгенограмма в боковой проекции; г — компьютерная томография.

Пациенту были выполнены артроскопическая резекция ложного сустава ладьевидной кости, костная пластика измельченным губчатым трансплантатом из крыла подвздошной кости, остеосинтез ладьевидной кости 3 спицами.

Через 8 нед после операции, по данным лучевой диагностики/рентгенограммы и компьютерной томографии (рис. 7, а,

Рис. 7. Пациент К., 19 лет. Диагноз: ложный сустав ладьевидной кости правой кисти. Через 8 нед после операции. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма в ¾; в — рентгенограмма в боковой проекции; г — компьютерная томография, сагиттальная проекция; д — компьютерная томография, аксиальная проекция.
б, в), сращение было достигнуто. Спицы удалили.

Через 6 мес после операции объем движений в кистевом суставе — 80/0/80 (рис. 8, а,

Рис. 8. Пациент К., 19 лет, 6 мес после операции. а — разгибание кисти; б — сгибание кисти.
б).

Болевой синдром по шкале ВАШ — 2 балла при отжимании. Сила кулачного схвата правой кисти — 40 кг, левой кисти — 40 кг; по опроснику DASH — 0.

На рентгенограммах отмечено сращение ложного сустава ладьевидной кости (см. рис. 9, а,

Рис. 9. Пациент К., 19 лет, через 6 мес после операции. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма в ¾; в — рентгенограмма в боковой проекции; г — компьютерная томография, аксиальная проекция.
б, в).

Обсуждение

В литературе описаны различные методы лечения ложного сустава ладьевидной кости, начиная от костного трансплантата взятого из крыла подвздошной кости, до васкуляризованных трансплантатов [14, 15], введения в зону ложного сустава фактора роста [16]. В метаанализе B. Munk и C. Larsen [18], включавшем 5246 пациентов с ложными суставами ладьевидной кости, консолидация была отмечена в 80–91% в зависимости от используемой хирургической техники. По данным обзора, проведенного R. Pinder и соавт. [5], был сделан вывод об отсутствии значимой разницы в результатах лечения с использованием свободного костного и васкуляризованного трансплантатов. Не обнаружили разницы эффективности лечения также в зависимости от выбора метода фиксации спицами или винтом. T. Al-Jabri и соавт. [7] выявили, что при использовании свободного васкуляризованного трансплантата из внутреннего мыщелка бедра результаты консолидации зафиксированы в 100% случаев. W. Wong и P. Ho [11], M. Jegal и соавт. [13] и J. Kim и соавт. [14] сообщили, что результаты лечения при использовании артроскопии и васкуляризованного мыщелка бедра не имели значимой разницы.

В настоящей статье приведены первые результаты артроскопической методики. Консолидация была достигнута в 86% случаев, что сопоставимо с результатами применения неваскуляризованного костного трансплантата. Среди преимуществ данной методики — использование мелкого губчатого костного трансплантата, который позволяет в более ранние сроки зафиксировать консолидацию. У всех 26 пациентов полная консолидация была отмечена через 8 нед с момента операции на границе проксимального и дистального отломков ладьевидной кости, подтвержденная компьютерной томографией. У стандартного костного трансплантата консолидация наступает через 2–4 мес после операции. Пока мы не можем точно утверждать, что метод артроскопии будет лучше. Необходимо дальнейшее изучение отдаленных результатов.

Заключение. Артроскопическая резекция ложного сустава средней трети кости с пластикой измельченным губчатым костным аутотрансплантатом позволяет добиться консолидации ладьевидной кости в течение 8 нед в большинстве наблюдений.

Малоинвазивные доступы в среднезапястный сустав сохраняют целостность интеркарпальных связок, обусловливают отсутствие рубцов, что в дальнейшем способствует более эффективной и безболезненной реабилитации.

Первый опыт оперативного вмешательства свидетельствует об эффективности метода артроскопической резекции и необходимости дальнейших исследований в этом направлении, а также анализа отдаленных результатов.

Сведения об авторах

Для контактов: Балюра Г.Г. — e-mail: baliura.doctor@gmail.com

Список литературы:

  1. Moon E.S., Dy C.J., Derman P., Vance M.C., Carlson M.G. Management of nonunion following surgical management of scaphoid fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(9):548-57.
  2. Hovius S.E., de Jong T. Bone Grafts for Scaphoid Nonunion: An Overview. Hand Surg. 2015;20(2):222-7.
  3. Watson H.K., Ballet F.L. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg. 1984;9:358-365.
  4. Vender M.I., Watson H.K., Wiener B.D., Black D.M. Degenerative change in symptomatic scaphoid nonunion. J Hand Surg. 1987;12:514-9.
  5. Pinder R.M., Brkljac M., Rix L., Muir L., Brewster M. Treatmen to fscaphoid nonunion: a systematic review of the existing evidence. J Hand Surg. 2015;40:1797-1805.
  6. Cognet J.M., et al. Hand Surgery and Rehabilitation 2015;40:1797-1805.
  7. Al-Jabri T., Mannan A., Giannoudis P. The use of the free vascularized bone graft for nonunion of the scaphoid: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2014;9:21.
  8. Braga-Silva J., Peruchi F.M., Moschen G.M., Gehlen D., Padoin A.V. A comparison of the use of distal radius vascularised bone graft and non- vascularised iliac crest bone graft in the treatment of nonunion of scaphoid fractures. J Hand Surg Eur. 2008;33:636-40.
  9. Gras M., Mathoulin C. Vascularized bone graft pedicle do the volar carpal artery from the volar distal radius as primary procedure for scaphoid nonunion. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97:800-6.
  10. Kuhlmann J.N., Mimoun M., Boabighi A., Baux S. Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for nonunion of the scaphoid. J Hand Surg. 1987;12:203-10.
  11. Wong W.Y.C., Ho P.C. Minimal invasive management of scaphoid fractures: from fresh to nonunion. Hand Clin. 2011;27:291-307.
  12. Kim J.P., Seo J.B., Park H.G., Park Y.H. Arthroscopic excision of dorsal wrist ganglion: factors related to recurrence and postoperative residual pain. Arthroscopy. 2013;29:1019-24.
  13. Jegal M., Kim J.S., Kim J.P. Arthroscopic management of scaphoid non- unions. Hand Surg. 2015;20:215-21.
  14. Kim J.P., Seo J.B., Yoo J.Y., Lee J.Y. Arthroscopic management of chronic unstable scaphoid nonunions: effects on restoration of carpal alignment and recovery of wrist function. Arthroscopy. 2015;31:460-69.
  15. Doi K., Hattori Y. Vascularized bone graft from the supracondylar region of the femur. Microsurgery. 2009;29:379-84.
  16. Ferguson D.O., Shanbhag V., Hedley H., Reichert I., Lipscombe S., Davis T.R. Scaphoid fracture nonunion: a systematic review of surgical treatment using bone graft. J Hand Surg Eur. 2016;41:492-500.
  17. Bilic R., Simic P., Jelic M., Stern-Padovan R., Dodig D., van Meerdervoort H.P., et al. Osteogenic protein-1 (BMP-7) accelerates healing of scaphoid nonunion with proximal pole sclerosis. Int Orthop. 2006;30:128-34.
  18. Munk B., Larsen C.F. Bone grafting the scaphoid nonunion: a systematic review of 147 publications including 5246 cases of scaphoid nonunion. Acta Orthop Scand. 2004;75:618-29.