Проблема дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) является одной из приоритетных в современной неврологии, что обусловлено высокой ее распространенностью. Общее количество пациентов в России с этим заболеванием достигло 5,4 млн [1]. Одной из важнейших причин инвалидизации больных с цереброваскулярной патологией является развитие когнитивных нарушений [1, 9, 11].
Артериальная гипертензия рассматривается в настоящее время как фактор риска развития не только инсультов, но и расстройств памяти и других когнитивных функций. Важными факторами, усугубляющими этот процесс, являются вредные производственные условия, в частности контакт с вибрацией, шумом, наличие высоких физических и психоэмоциональных нагрузок, а также посменная работа и неблагоприятный микроклимат [6]. Так, среди рабочих, страдающих вибрационной болезнью (ВБ), вегетососудистая дистония по гипертоническому типу встречается в 23% случаев, а артериальная гипертония — в 36% [7].
Все вышеперечисленное диктует необходимость исследования когнитивных функций у горнорабочих виброопасных специальностей и разработки патогенетических физиотерапевтических методов с комплексным воздействием на патологический процесс, к которым относятся низкочастотные импульсные токи (НЧИТ) и хлоридные натриевые йодобромные ванны. Известно, что НЧИТ улучшают периферическое кровообращение, микроциркуляцию и трофику тканей, обладают обезболивающим и противовоспалительным действием [8] и успешно используются в лечении больных ВБ [10]. Кроме того, НЧИТ по методике электросна показаны при повышенной эмоциональной и сосудистой реактивности, ДЭ, расстройствах центральной и вегетативной нервной системы [2, 4]. Хлоридные натриевые йодобромные ванны позитивно влияют на системную гемодинамику, гемостаз и микроциркуляцию [3].
Цель — в проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях разработать физиотерапевтический комплекс лечения ВБ, ассоциированной с ДЭ, позволяющий проводить коррекцию когнитивных расстройств у шахтеров виброопасных профессий.
Исследования проведены на 161 мужчине (горнорабочих ОАО «Североуральский бокситовый рудник») в возрасте 51,0±3,8 года со стажем работы 22,5±4,3 года.
В динамике всем больным проводили объективную оценку неврологического статуса. Выполняли психологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки когнитивного дефицита (MMSE), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД), теста рисования часов, таблицы Шульте, тест «10 слов», госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД). Проводили исследование когнитивных вызванных потенциалов (КВП) на аппарате Нейро-МВП фирмы «Нейрософт» (Россия) с определением параметров Р300: латентного периода и амплитуды.
Мозговая гемодинамика оценена с помощью реоэнцефалографии (РЭГ) на реографе Рео-Спектр фирмы «Нейрософт» (Россия) в двух основных бассейнах: внутренней сонной артерии (ВСА) по фронтомастоидальному отведению (ФMО) и вертебробазилярном бассейне (ВББ) по окципитомастоидальному отведению (OMО), с анализом реографического индекса (РИ), максимальной скорости быстрого наполнения (Vмакс.) и средней скорости медленного кровенаполнения (Vср.). Кроме того, выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) экстракраниальных сосудов на аппарате Sonoline Antares фирмы «Siemens» с оценкой гемодинамики общей сонной артерии, ВСА, наружной сонной артерии и позвоночной артерии (ПА) по линейной скорости кровотока (ЛСК), индексу сопротивления и пульсационному индексу.
Обработка научного материала проведена с помощью персонального компьютера с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0 Mathematica 5.1. Существенными считали различия при критерии Пирсона, χ2>3,8; Стьюдента, р<0,05. Динамику болевого синдрома оценивали с использованием 100 мм (10-балльной) визуальной аналоговой шкалы боли (от 0 — «боль отсутствует» до 10 — «боль резко выражена»).
Диагноз ВБ был верифицирован на основании классификации ВБ от воздействия локальной вибрации [5]. При этом I степень была установлена у 54,7% и II — у 45,3% пациентов. В клинической картине ВБ выявлено преобладание синдрома вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей (107 случаев; 66,5%), периферический ангиодистонический синдром диагностирован у 54 (33,5%) пациентов.
Клинические проявления ДЭ у подавляющего большинства пациентов до лечения характеризовались головной болью (105; 65,2%) и общей слабостью (117; 72,7%), раздражительностью (102; 63,4%), подавленностью (69; 42,8%), головокружением (52; 32,3%), нарушением памяти (119; 73,9%), внимания (108; 67,1%) и сна (111; 68,9%). Легкие объективные неврологические расстройства в виде симптома орального автоматизма были выявлены у 109 (67,7%) человек, ослабления конвергенции — у 118 (73,3%), сглаженности носогубных складок — у 102 (63,3%), тремора век — у 69 (42,9%) и дискоординаторных нарушений — у 71 (44,1%).
Общая тяжесть когнитивных нарушений (тест MMSE) варьировалась от легкой (86 случаев; 53,4%) до умеренной (43 случая; 26,7%) и только в отдельных случаях достигала деменции (3; 1,9%). Пространственно-двигательные функции (тест рисования часов) были умеренно снижены у каждого третьего обследуемого (53; 32,9%). Оценка произвольного внимания по таблицам Шульте выявила снижение устойчивости внимания у 136 (84,5%) горнорабочих. Результаты оценки памяти (тест «10 слов») показали существенные затруднения как в непосредственном (129 случаев; 80,1%), так и в отсроченном (133 случая; 82,6%) воспроизведении слов. Степень выраженности психоэмоционального напряжения, по данным ГШТД, была высока по показателям тревожности (114 больных; 70,8%) с умеренно выраженной тенденцией к повышению уровня депрессии (69 больных; 42,8%). Параметры КВП (Р300), в частности латентный период и амплитуда, были изменены у 117 (72,7%) человек и у 112 (69,6%) соответственно.
Индивидуальный анализ РЭГ показал, что пульсовое кровенаполнение в ВББ было снижено у 137 (85,1%) пациентов, в ВСА — у 101 (62,7%), тонус сосудов (Vмакс. и Vср.) в этих сосудистых бассейнах был выше соответственно у 135 (83,9%) и 94 (58,4%) больных и у 91 (56,5%) и 67 (41,6%) больных. Результаты УЗДГ экстракраниальных сосудов свидетельствуют о снижении ЛСК в ВББ у 117 (72,7%) человек, в ВСА — у 87 (54,0%). Индексы сопротивления и пульсовой были также снижены в ВББ у 118 (73,3%) пациентов и 116 (72,1%), а в системе ВСА лишь у 34 (21,1%) человек и 32 (19,9%) соответственно.
Следует отметить, что при детальном анализе показателей РЭГ и УЗДГ у больных ВБ практически отсутствовала асимметрия гемодинамики в изученных сосудистых бассейнах по правой и левой стороне головы и шеи.
Для оценки эффективности лечения методом простой рандомизации больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и основным клиническим проявлениям заболевания (χ2<3,8; p>0,1). 1-ю группу (основную) составили 82 больных, которым назначали НЧИТ в комплексе с общими искусственными хлоридными натриевыми йодобромными ваннами, 2-ю (контрольную) — 79 пациентов, получавших процедуры плацебо, имитирующие процедуры электротерапии, на фоне аналогичной бальнеотерапии.
Воздействие проводили флюктуирующими токами от аппарата Адаптон Эмит-1, подающимися на раздвоенные электроды четырех пар независимых цепей аппарата, расположенных поперечно на коже лба и шейного отдела позвоночника, в области кистей и пораженных локтевых суставов; ток переменный, без амплитудной модуляции на первых 3—4 процедурах, на последующих — импульсная генерация сигнала с амплитудной модуляцией и частотами 57—30 Гц при силе тока до умеренной асинхронной вибрации с экспозицией процедуры 15 мин и продолжительностью курса лечения 10 дней. Общие искусственные хлоридные натриевые йодобромные ванны отпускали температурой 36—37 °С, через день, продолжительностью 15 мин, 8 процедур на курс лечения (минерализации — 17,2 г/л, содержания Br — 86,0 мг/л и I — 21,0 мг/л).
Все больные хорошо переносили лечение, побочных эффектов и бальнеореакции не отмечено ни в одном случае. После проведенной физиобальнеотерапии по визуальной аналоговой шкале у подавляющего большинства пациентов отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение боли в кистях с 2,87±0,54 до 1,41±0,32 балла, в мышцах предплечий — с 2,47±0,49 до 1,20±0,35 балла, в локтевых суставах (в покое) — с 2,29±0,49 до 1,11±0,28 балла и краниалгии — с 2,75±0,48 до 1,65±0,26 балла. Кроме того, из субъективных симптомов выявлено достоверное исчезновение общей слабости у 85,0% больных, уменьшение раздражительности — у 69,3% и подавленности — у 82,4% а также улучшение внимания — у 58,2% и сна — у 78,6% (χ2=3,9—5,4; р<0,05—0,001).
Положительные клинические сдвиги подтверждены объективными результатами психо- и нейропсихологического исследования (см. таблицу).
Следует отметить, что в контрольной группе при нейропсихологическом исследовании отмечены лишь достоверное улучшение (р<0,05) произвольного внимания (таблица Шульте) и снижение тревожного компонента (ГШТД) при тенденции к улучшению по остальным показателям.
При анализе показателей функционального исследования в 1-й группе зарегистрирована позитивная динамика ряда показателей РЭГ. Так, после лечения отмечено увеличение РИ на уровне ВББ (OMО) с 0,61±0,08 до 0,84±0,09 усл. ед. (р<0,05) и снижение Vмакс. — тонуса ВСА (ФMО) с 0,76±0,07 до 0,98±0,08 Ом/с (р<0,05).
По данным УЗДГ экстракраниальных сосудов, выявлено статистически значимое увеличение ЛСК в ВББ с 18,1±1,8 до 25,2±1,6 см/с (р<0,05). Кроме того, отмечена положительная динамика уровня периферического сопротивления в системе ПА: индекса сопротивления — с 0,43±0,13 до 0,52±0,23 усл. ед. (р<0,05) и пульсового индекса — с 0,8±0,18 до 1,02±0,19 усл. ед. (р<0,05).
В контрольной группе больных зарегистрирована лишь незначительная тенденция к улучшению ЛСК и периферического сопротивления. Следует отметить, что основные показатели УЗДГ в обеих группах пациентов после проведенного лечения практически не изменились.
Таким образом, исследования нейропсихологического статуса у обследованных больных ВБ, ассоциированной с ДЭ, свидетельствуют о наличии у них легкого или умеренного когнитивного дефицита, проявляющегося в виде нарушения оперативной памяти, произвольного внимания, снижения уровня обобщения, повышения истощаемости, уровня продуктивности психических функций, зрительно-пространственных и эмоциональных изменений. При этом состояние гемодинамики мозговых сосудов характеризуется умеренно выраженной недостаточностью церебрального кровотока в системе ВСА и ВББ. Применение НЧИТ на основные зоны поражения при контакте с локальной вибрацией (кисти рук и локтевые суставы) с транскраниальным воздействием на фоне общих искусственных хлоридных натриевых йодобромных ванн у больных ВБ оказывает позитивное влияние на клинические проявления ВБ (боль в кистях, мышцах предплечий и на артралгию), кровоток головного мозга, улучшаются показатели когнитивных функций, эмоционально-волевой сферы и регрессируют тревожно-депрессивные расстройства.