Эффективность использования сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды курорта "Ключи" в программах санаторной реабилитации пациентов с приобретенными дефектами челюстей

Возрастающее количество больных с приобретенными дефектами челюстей, образовавшимися вследствие оперативных вмешательств по поводу удаления опухолей, травматических повреждений, воспалительно-некротических заболеваний челюстно-лицевой области диктует необходимость разработки эффективных методов хирургического и ортопедического лечения, а также последующей реабилитации [1]. Изменение состояния слизистой оболочки и тканей пародонта у данной категории больных, а также обширные зубочелюстные конструкции обусловливают нарушения микроэкологии полости рта и трансформацию регенерационных процессов в пародонте. Известно, что резидентная микрофлора, в том числе ее ассоциации, постоянно обитающие в полости рта, служат «биологическим» барьером, препятствующим размножению патогенных бактерий, и являются постоянным стимулятором локального иммунитета [2]. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры приводят к изменению резистентности слизистой оболочки, сопровождающемуся избыточной колонизацией биотопа условно патогенными микроорганизмами. Последние могут быть причиной развития местных воспалительных процессов, что снижает эффективность лечения основного заболевания. Выбор препаратов для устранения патологии затруднен, так как в колонизации слизистой принимают участие представители различных видов микроорганизмов, в том числе и микробные ассоциации. Вопросы целесообразности использования антимикробных препаратов с профилактической целью дискутируются, поскольку в этих случаях возможна селекция и закрепление в ротовой полости полирезистентных штаммов.

Общепризнано, что механическое удаление субстанций, насыщенных микроорганизмами, приводит к более активной санации воспалительного очага. Растворы антисептиков, применяемые для полоскания рта, обладают неспецифическим антибактериальным действием. Однако это может привести, особенно при длительном применении, к элиминации не только потенциально опасных, но и «полезных» микроорганизмов. В связи с этим более широкое и рациональное использование бальнеотерапии, позволяющей в той или иной мере предотвратить развитие осложнений, представляется перспективным. Учитывая, что пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу удаления опухолей, противопоказано воздействие более активных санаторно-курортных факторов, например сероводородной воды, одним из возможных методов коррекции микробиоценоза полости рта является применение лечебно-столовой минеральной воды (МВ) в виде орошений полости рта.

Целью настоящего исследования явилось изучение антимикробного и противовоспалительного действия МВ «Ключи» как лечебного фактора.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 40 больных с дефектами челюстей, в том числе 15 пациентов с дефектами верхней челюсти (1-я основная группа), 15 — с дефектами нижней челюсти (2-я основная группа), при восстановительном лечении которых применяли МВ для орошений и полосканий; 10 пациентов с дефектами челюстей составили группу сравнения (для полоскания использовали дистиллированную воду). До и после бальнеотерапии изучен микробиоценоз полости рта с использованием бактериоскопических и бактериологических методов. Исследования проведены совместно с сотрудниками кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера профессорами Э.С. Горовицем и Т.И. Карпуниной.

Для бальнеотерапии использована сульфатная магниево-кальциевая лечебно-столовая минеральная вода «Ключи», скважины №1/92, которая находится на территории курорта «Ключи» в районе Черного озера. Выполненные исследования (протокол испытаний испытательного лабораторного центра ЕМНЦ №11/03/794/1/1 от 03.02.2003 Свердловского областного ЦГСН) показали, что по основному химическому составу, биологически активным элементам и микроэлементам вода соответствует требованиям, установленным для лечебно-столовых питьевых МВ. Общая минерализация воды 2,62 г/л.

Согласно ГОСТу 13273-88 «Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые» рассматриваемая вода относится к XII группе сульфатных магниево-кальциевых вод Смоленского типа. Отмечено наличие в воде ортоборной кислоты, метакремниевой кислоты, органических веществ и сдвиг рН в щелочную сторону. Лечебные свойства МВ курорта «Ключи» подтверждены рядом исследований, которые свидетельствуют о возможности ее применения для коррекции дисбиотических нарушений в комплексном лечении больных с дефектами челюстей [3, 4].

Материалом для исследования служили смывы со слизистых ротовой полости, зубов, а также содержимое пародонтальных карманов, собранное стерильным экскаватором. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании изучения морфологических, тинкториальных и биохимических свойств. Последние определяли с помощью МИКРО-ЛА-ТЕСТов («Lachema», Чехия). Для определения генетических рекомбинат антибиотикорезистентности у изолированных культур применяли полимеразную цепную реакцию. Тотальную ДНК выделяли фенольным методом. Для выделения плазмидной ДНК использовали модифицированный щелочной метод Бирнбойма и Доли. Амплификацию ДНК проводили с применением термостабильной Taq-полимеразы производства ООО «СибЭнзим» (Новосибирск) на термоциклере Т3 («Biometra», Германия). Праймеры к генам бета-лактамаз классов TEM, CTX-M, SHV, DHA, FOX, CMY, ACT были синтезированы ООО «Евроген», Москва. Режим амплификации для праймеров TEM, CTX-M, CMY включал: начальный цикл денатурации — 1 мин при 94 °С; 35 циклов по схеме: денатурация 94 °С — 20 с; отжиг 46 °С — 60 с; синтез 72 °С — 60 с; завершающий цикл 5 мин при 72 °С. Для праймеров SHV, DHA, FOX, ACT отжиг проводили при 55 °С — 60 с. Электрофоретическое разделение продуктов реакции проводили в 1,2% агарозном геле в трисборатном буфере при напряженности электрического поля 6 В/см. Визуализацию полос и документирование данных осуществляли после окрашивания геля бромистым этидием с использованием системы гельдокументации BioDocAnalyze («Biometra», Германия). Исследование являлось рандомизированным, краткосрочным.

Лечение проходило по следующей схеме: после профессиональной гигиены полости рта больным проводили орошение ротовой полости лечебно-столовой МВ «Ключи» ежедневно по 5—10 мин на каждую челюсть под давлением 1—1,5 атм. при температуре 32—40 °С, курс лечения 21 день. Бальнеопроцедуры в виде орошений и полосканий лечебно-столовой МВ проводились как в условиях курорта «Ключи» — орошение 1 раз в день и полоскание 3 раза в день, так и самостоятельно в домашних условиях — полоскание 4 раза в день после предварительного обучения, что было возможным благодаря наличию бутилированной формы.

Результаты и обсуждение

В результате первичного бактериоскопического исследования у всех больных выявили значительное разнообразие морфотипов. Микробный пейзаж был весьма пестрым и включал представителей шаровидных бактерий и разнообразные палочковидные, нитевидные и извитые формы. В мазках из пародонтального кармана зуба, ограничивающего дефект, где нередко отмечались признаки воспалительной реакции (гиперемия, отечность), наблюдали значительное количество лейкоцитов и эпителиальные клетки, обильно обсемененные кокковой флорой (рис. 1).

Рисунок 1. Микроскопическая картина содержимого пародонтального кармана зуба, ограничивающего дефект нижней челюсти (до лечения). 1 — кокки на эпителиальной клетке; 2 — лейкоциты

При микроскопическом изучении материала, полученного от пациентов с дефектами верхней челюсти с ороназальным сообщением, обращало на себя внимание значительное количество слизистого содержимого, экстрацеллюлярных структур, с которыми прослеживалась связь микрофлоры, визуализируемой при инструментальном исследовании (рис. 2).

Рисунок 2. Микроскопическая картина содержимого пародонтального кармана зуба, ограничивающего дефект верхней челюсти (при наличии ороназального сообщения) (до лечения).

Бактерии зачастую были неравномерно распределены и сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим межмикробным матриксом. Известно, что кооперация бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды. В результате микроорганизмы, локализованные внутри, за счет межклеточного матрикса и поверхностной пленки, отграничивающих клетки сообщества, становятся менее доступными для действия различных факторов, в частности антибактериальных препаратов.

Выполненное бактериологическое исследование смывов ротовой полости позволяло оценить видовой состав аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Анаэробная флора в большинстве случаев была идентифицирована до рода, за исключением Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenicus. В результате бактериологических исследований, проведенных до бальнеолечения, было изолировано 157 микробных культур. При этом у пациентов с дефектами верхней челюсти микробный спектр отличался бóльшим разнообразием (96 различных штаммов), и степень обсемененности исследуемого материала была выше (≥10³ КОЕ/мл), чем у больных после пластических операций на нижней челюсти. У всех обследованных большую часть изолированных культур составили представители кокковой группы — до 68,5%. Среди них доминировали α-гемолитические оральные стрептококки и S. piogenes. Во всех случаях микрофлора была смешанной. Помимо стрепто- и стафилококков среди ассоциантов встречались грамположительные палочковидные бактерии — преимущественно дифтероиды и лактобактерии, а также грамотрицательные анаэробные и энтеробактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida.

Поскольку принято считать [2], что микрофлора полости рта является своеобразным «депо» резистентности к антибактериальным препаратам, определенный интерес представляла оценка распространенности генетических детерминантов устойчивости среди изолированных культур.

Целесообразность этого исследования обусловлена обязательным использованием с целью профилактики и лечения осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области антибиотиков широкого спектра действия. Были изучены представители энтеробактерий, поскольку приобретенная антибиотикорезистентность формируется особенно быстро у грамотрицательных бактерий. Все изолированные штаммы имели внехромосомный генетический материал (плазмиды), содержащий гены, кодирующие синтез бета-лактамаз 2—3-го классов. Наиболее часто встречались сочетания TEM+CTX и TEM+SHV. Тот факт, что детерминанты резистентности локализованы на «подвижных» носителях, создает дополнительную опасность распространения этого признака. Поскольку у большинства пациентов наблюдались признаки воспалительных явлений в пародонте зубов, ограничивающих дефекты челюсти, сохранялась необходимость санации таких очагов. Однако дальнейшее использование с этой целью антибактериальных препаратов нежелательно как с микробиологической точки зрения, так и с учетом соматического статуса обследованных. В подобных случаях бальнеотерапия в комплексе с профессиональной гигиеной полости рта может стать методом выбора, что подтверждает микробиологический мониторинг состояния микрофлоры полости рта.

На фоне бальнеопроцедур микроскопическая картина претерпевала существенные изменения (рис. 3).

Рисунок 3. Микробный пейзаж содержимого пародонтального кармана зуба, ограничивающего дефект верхней челюсти (после лечения). Ув. 10×90.

В мазках из содержимого пародонтальных карманов зубов как нижней, так и верхней челюсти наблюдали существенное снижение обсемененности материала. Хотя по-прежнему встречались различные морфотипы бактерий, в значительных количествах регистрировались палочковидные формы, типичные для лактофлоры, что свидетельствовало о нормализации микроэкологии в этом биотопе. Практически отсутствовали основные индикаторы воспаления — лейкоциты. После лечения с использованием сульфатной магниево-кальциевой МВ наблюдали изменения качественного и количественного состава микроорганизмов, подтверждающие ее санирующий эффект. Произошла элиминация таких потенциально опасных видов, как кишечные палочки, дрожжи, численность других снизилась в 2,5—4,5 раза (p<0,05). На фоне орошения лечебно-столовой МВ «Ключи» происходило уменьшение численности вплоть до полной элиминации условно-патогенных штаммов. Существенным является и тот факт, что в составе микробных ассоциаций у 13 человек до бальнеолечения были обнаружены грибы рода Candida, чаще всего в диагностически значимых титрах (≥10⁴ КОЕ/мл). Лечение с использованием процедуры орошения МВ во всех случаях приводило к их устранению. Следует также отметить, что в процессе лечения не подавляется рост резидентной микрофлоры. Данный положительный эффект очевидно обусловлен тем, что при использовании лечебно-столовой МВ поверхность слизистой оболочки полости рта подвергается как механическому и термическому воздействию водного фактора, так и специфическому влиянию содержащихся микроэлементов. Более того, по данным литературы [5, 6] катионы Са²⁺ и Mg²⁺, входящие в состав МВ, обладают противовоспалительным и антиаллергическим эффектом. В группе сравнения у больных с дефектами верхней челюсти и после пластических операций на нижней челюсти происходило некоторое улучшение гигиенического состояния ротовой полости, очевидно за счет механического воздействия при проведении процедуры и регулярности полосканий дистиллированной водой, однако положительный эффект был значительно менее выражен.

Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют о целесообразности использования лечебно-столовой минеральной воды курорта «Ключи» у пациентов с приобретенными дефектами челюстей.

Выводы

1. Результаты первичного бактериоскопического исследования ротовой полости позволили выявить значительное многообразие морфотипов. Отмечались признаки воспалительной реакции пародонта при наличии значительного количества лейкоцитов и эпителиальных клеток, обильно обсемененных кокковой флорой.

2. Регулярные процедуры полоскания и орошения лечебно-столовой МВ «Ключи», способствуя элиминации чужеродных веществ и избыточной микрофлоры, обеспечивают нормализацию ее состава и профилактику дисбиотических нарушений в ротовой полости.