Многочисленные исследования показывают, что 65—85% населения Европы и Америки являются вирусоносителями цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции [1—4]. Проникая в организм человека, вирусы простого герпеса V типа (ЦМВ) могут пожизненно находиться в состоянии персистенции или под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, ослабляющих контролирующие механизмы «хозяина», переходить к латенции или активной репликации. Вирусные цервициты и вагиниты - являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями [2, 4]. Данные литературы свидетельствуют о том, что наиболее тяжелое течение цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) наблюдается у женщин, инфицированных другими возбудителями, ввиду еще большего повышения пролиферативной активности эпителия [4, 5]. Кроме того тяжелое течение заболевания является причиной развития у больных состояния психологического дискомфорта [2]. Проблема терапии данной группы пациентов остается актуальной. Несмотря на достаточно большой арсенал методов добиться влияния на течение заболеваний удается далеко не во всех случаях [2].

Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности сочетанной лазерной терапии воспалительных заболеваний мочеполового тракта, сопровождающихся реактивацией ЦМВИ на фоне сопутствующих инфекций.

Под наблюдением находились 158 женщин с инфекциями урогенитального тракта (УГТ), вызванными как патогенной, так и условно-патогенной биотой на фоне реактивированного течения ЦМВИ в возрасте от 18 до 29 лет. Средний возраст пациенток составил 23,25±4,28 года — активный репродуктивный период. Для сравнения использовались результаты обследования 120 здоровых женщин соответствующего возраста.

Для детекции ЦМВИ использовали ИФА с выявлением в сыворотке крови специфических анти-CMV класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека, при исследовании крови, слюны, мочи, отделяемого цервикального канала и влагалища. ДНК ЦМВ в отделяемом из УГТ определялась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно генетическим.

Полученные результаты были обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на ПК IBM/PC Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Excel 7 и Statistica 17.0 с использованием метода χ² с поправкой Йетса на непрерывность для нахождения различий между качественными показателями, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2×2» и «3×2» и с использованием t-критерия Стьюдента, для нахождения различий между количественными показателями. Различия считались достоверными при значениях p≤0,05 и/или p≤0,001.

К традиционному перечню способов лечения воспалительных заболеваний УГТ относят антибактериальную, противовирусную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую и физиотерапию. Комплексное использование перечисленных методов позволяет получить выраженный клинический эффект, превосходящий эффект каждого из составляющих методов лечения по отдельности. Антимикробная терапия определялась чувствительностью к антибиотикам микрофлоры, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыраженным побочном действием на организм больного. Для лечения инфекций обусловленных С. trachomatis, М. genitalium, M. hominis, Ureaplasma spp. в последние годы наиболее часто используют антибактериальные препараты двух групп: тетрациклины и макролиды. Подобный выбор обусловлен сохраняющейся во времени высокой антибактериальной эффективностью и безопасностью некоторых представителей данных групп [6].

Джозамицин (Вильпрафен) относятся к числу наименее токсичных антибиотиков, не угнетает иммунитет, что делает его незаменимыми для использования в амбулаторной практике. Доксициклин используется в виде двух солей. В капсулированных формах применяют доксициклина гидрохлорид. Ряд авторов отмечают его выраженное раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последнее время предложена новая форма известного препарата — доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб). Данная форма отличается более высокой и постоянной биодоступностью, а также позволяет пациенту выбрать предпочтительный для себя режим приема. Таблетку можно проглотить целиком, разжевать или диспергировать в воде, в любом случае гарантировано равномерное высвобождение действующего вещества. Важно подчеркнуть, что для данной формы доксициклина характерен минимальный риск возникновения неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку пищевода, поскольку в состав препарата входит не раздражающий гидрохлорид, а моногидрат. К тому же, защита активной субстанции под оболочкой микросферы, разрушающейся под действием бикарбоната, секретируемого поджелудочной железой, максимально минимизирует вероятность контакта доксициклина с наиболее уязвимой слизистой оболочкой пищевода [6].

Перспективным препаратом для лечения генитальных вирусных инфекций ассоциированных с CMV, HSV1/2, HPV считается панавир, препарат растительного происхождения — очищенный экстракт побегов растения Solanum Derosum — биологически активный полисахарид, повышающий неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям и способствующий индукции интерферона [8, 9].

Учитывая этиологию, патогенез, клиническую симптоматику всем пациентам проводилась терапия в соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК от 2012 г.: джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки или доксициклина моногидрат по 100 мг в сутки. В зависимости от топического диагноза курс составлял 10—20 сут. Препараты применялись в комбинации с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день 5—10 дней и панавиром в форме раствора для внутривенных инъекций по 0,004 мг — 3 инъекции через 48 ч в течение первой и второй недели, инъекции с интервалом 72 ч в течение второй недели, а также панавир в форме суппозиторий — по 200 мг ректально через день, №10 на курс.

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) получило широкое распространение в различных областях медицины благодаря тому, что немногочисленные универсальные по своей природе первичные фотобиологические реакции вызывают самые разнообразные биохимические и физиологические реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях направленных на их восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, противовоспалительное и иммуностимулирующее действие, активизацию микроциркуляции крови [6, 8].

Лазерное воздействие производили при помощи физиотерапевтического лазерного комплекса Матрикс-уролог с использованием излучающей головки КЛО3 через оптическую ректальную насадку П-3 (параметры: длина волны 0,63 мкм, мощность 10—15 мВт, время 5 мин). Курс состоял из 10 сеансов процедур через день. Лечение все больные переносили хорошо, каких-либо нежелательных реакций, требующих отмены препаратов не наблюдалось.

При клиническом обследовании пациенток до лечения основные жалобы были представлены зудом, дискомфортом в области гениталий, наличием повышенного количества выделений из влагалища, а также дизурическими расстройствами разной степени выраженности. Длительность перечисленных симптомов продолжалась в среднем от года до 2 лет.

Проведенное лечение способствовало выраженной регрессии клинических симптомов инфекционного поражения УГТ (табл. 1).

В результате проведенной комплексной терапии достоверно увеличилось число больных, не предъявлявших никаких жалоб — до 94,30% (p≤0,05) после окончания терапии и до 96,84% (p≤0,05) — через 1 мес наблюдения. Это происходило за счет выраженного уменьшения количества больных с жалобами на повышенные выделения из урогенитального тракта, на зуд и дискомфорт в области гениталий и на явления диспареунии и болей в внизу живота. Важно подчеркнуть, что положительная динамика прослеживалась и через месяц наблюдения за пациентами, хотя в этот период они не получали никакой терапии.

Осмотр женщин в зеркалах, соответствовал динамике симптомов поражения УГТ у женщин, вызванного сочетанной вирусно-бактериальной инфекцией.

Из табл. 2

Эффективность проводимого лечения оценивалась с использованием комплекса лабораторных тестов с целью всестороннего изучения реакции микроорганизмов и организма в целом на предложенный комплексный метод терапии. При оценке динамики показателей микроскопического исследования соскобов из урогенитального тракта в результате лечения было установлено, что комплексная терапия способствовала нормализации показателей данного обследования.

Показатели табл. 3

Результаты культурального исследования в динамики также иллюстрировали высокую эффективность проведенного лечения. Рост условно-патогенной флоры отмечался в единичных случаях после лечения, а облигатные патогены не выявлялись, тогда, как число женщин с нормальными показателями роста лактобактерий увеличилось с 45 (28,48%) до 77 (48,73%) (p≤0,05) после лечения и до 89 (56,33%) (p≤0,05) через 1 мес наблюдения (табл. 4).

Данные показателей исследования ПЦР в реальном времени демонстрировали, что использование комплексной терапии при сочетании реактивированной формы ЦМВИ и других бактериально-вирусных инфекций УГТ способствовало устранению возбудителей в подавляющем большинстве случаев. При проведении контрольного исследования через 3 нед после лечения констатирована элиминация С. trachomatis, М. genitalium, T. vaginalis в 100% случаев, Ureaplasma spp. в 95,56%, M. hominis в 97,46%. Важно отметить, что проведенное лечение привело к значительному снижению числа женщин с активным выделением вирусов простого герпеса и папилломы человека (p≤0,05) (табл. 5).

Для определения эффективности проводимой терапии была произведена оценка динамики маркеров цитомегаловирусной инфекции, у обследованных женщин (табл. 6).

Из табл. 6 видно, что поводом для постановки диагноза реактивации ЦМВИ служило 100% обнаружение маркеров при ПЦР и в культуре при исследовании мочи, слюны, влагалищных выделений и отделяемого из шейки матки. Важным критерием реактивированной формы ЦМВИ является наличие в крови IgM. В результате лечения при исследовании влагалищных выделений и отделяемого из шейки матки на культуре фибробластов эмбрионов человека, рост ЦМВ определялся у 5 (7,46%) больных (p≤0,05) и при исследовании мочи — у 4 (5,97%) (p≤0,05). Вирусологическое исследование слюны и крови показало отрицательный результат после лечения и через 1 мес наблюдения за больными. ДНК ЦМВ в материале из урогенитального тракта сразу после лечения обнаружена у 3 (4,48%) больных (p≤0,05) и через 1 мес — у 2 (8,96%) (p≤0,05). Наиболее важным критерием перехода реактивированного течения в персистенцию ЦМВИ являлось отсутствие женщин с наличием специфических IgM-антител к ЦМВ после лечения и при динамическом наблюдении.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую эффективность предложенного комплексного метода лечения с использованием противовирусных и антибактериальных препаратов в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением местно. Необходимо отметить, что при наблюдении за пациентками в течение месяца показатели лабораторных исследований продолжали улучшаться, что объясняется пролонгированным воздействием лазерной терапии за счет плейотропного эффекта на иммунный ответ и состояние микробиоценоза урогенитального тракта.