Результаты проведения Международной декады (The bone and joint decade 2000-2010) в отношении совершенствования борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата показали, что болезни костей и суставов занимают все больший удельный вес среди нозологических форм, а проспективные демографические исследования предсказывают удвоение числа жителей с этой патологией к 2020 г. [1]. Среди профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые вызываются перенапряжением и микротравматизацией, преобладают поражения верхних конечностей. Это объясняется анатомическими особенностями строения плечевого пояса и руки, а также многообразием функций верхней конечности. Большинство описываемых болезненных форм отличаются большой стойкостью и резко снижают трудоспособность больных [2-5].

Для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата широкое применение получили медикаментозные средства (анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы) [5-9]. Среди недостатков лекарственной терапии можно отметить большую продолжительность курса лечения, негативное влияние на функциональное состояние слизистой желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Не вызывает сомнений важность комплексного использования природных и преформированных физических факторов в лечении профессионально обусловленных заболеваний [9-11], в том числе включающих инактивацию триггерных точек [12], мануальную и ударно-волновую терапию [2, 13]. Для восстановления биомеханики пораженного плечевого сустава широко используется лечебная физическая культура [11].

При производственно обусловленных мышечно-скелетных расстройствах вовлечение в патологический процесс ряда систем требует патогенетически обоснованного подхода к составу реабилитационных комплексов. Необходимо предусмотреть их влияние на нервно-мышечный аппарат плечевого сустава для улучшения его биомеханики, дистрофически измененные сухожильно-капсульные структуры вращающей манжеты плечевого сустава (энтезопатии при физических функциональных перенапряжениях являются одним из пусковых звеньев прогрессирования дистрофических процессов) [6, 14].

Целью нашего исследования была разработка патогенетически обоснованного метода комплексной физиотерапии мышечно-скелетных расстройств и оценка его терапевтической эффективности.

Критериями включения в исследование было наличие мышечно-скелетных расстройств в области плечевого пояса рабочей конечности, обусловленных трудовой деятельностью (поражения плеча от физического функционального перенапряжения), без неврологических осложнений. Код диагноза: M70.81 - болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением: локализация - плечевая область. Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для проведения санаторно-курортного лечения; разрывы сухожилий мышц вращающей манжеты плечевого сустава; повреждения капсулы плечевого сустава (частичный или полный разрыв вращающей манжеты) с подвывихом головки плечевой кости; обширные повреждения кожных покровов в области пораженных суставов различного генеза; доброкачественные новообразования в области пораженных суставов и позвоночника (ангиомы, хондромы, синовиомы, остеомы и др.); выраженный остеопороз головки плечевой кости.

Проведено обследование 64 пациентов с профессионально обусловленными мышечно-скелетными расстройствами (поражения плеча от физического функционального перенапряжения), в том числе 37 (58%) женщин и 27 (42%) мужчин в возрасте от 29 до 49 лет (средний возраст составил 38,1±5,3 года). При изучении профессионального состава выявлено, что 91% обследованных имел рабочие профессии (строители, работники электролампового завода и конфетной фабрики, обслуживающие ленточные конвейеры, грузчики, дворники), 9% составили служащие (программисты, секретари, статистики, бухгалтеры), производственная деятельность которых была связана с неадекватной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат (статические нагрузки, позозависимые положения, в том числе работа с компьютером, множительной техникой).

В 90% случаев патологические изменения касались «рабочей конечности», и у 10% больных клинические проявления разной степени выраженности наблюдались в обоих плечевых суставах.

Степень выраженности болевого синдрома оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Регистрация объема активных движений в плечевых суставах проводилась с использованием угломера. Оценка тонуса мышц плечевого пояса и плеча проводилась методом миотонометрии, порога болевой чувствительности мышечно-сухожильных и периостальных зон - алгезиметрии. Тонусосиловые характеристики мышц плечевого пояса оценивались в покое и при резистивных пробах [4]. Для объективизации состояния электрогенеза пораженных мышц проводили регистрацию амплитуды интерференционной электромиографии m. deltoideus, m. infraspinatus, m. trapezius, для выявления возможных осложнений в виде туннельных синдромов проводилось стандартное неврологическое обследование, стимуляционная электромиография n. axillaris, n. accessories, n. ulnaris, n. medianus. Оценка выраженности биомеханических, нейродистрофических, тонусосиловых нарушений проводилась интегрально в соответствии со шкалами оценки результатов лечения больных с патологией плечевых суставов (Ucla Shoulder Assessment) [15]. Рентгенодиагностика поражений плечевого сустава проводилась в прямой и аксиальной проекциях. Регистрация структурных изменений вращательной манжеты плеча проводилась с помощью магнитно-резонансной томографии. Качество жизни больных оценивалось с использованием опросника нарушения жизнедеятельности при патологии плеча Shoulder Disability Questionnaire [15].

Интегральная оценка исходного статуса и эффективности лечения учитывала выраженность и динамику всех изучаемых симптомов, которые были ранжированы по 4-балльной системе, вычислялось суммарное количество баллов до и после лечения. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистический пакет SРSS 13. Проверку гипотезы нормального распределения осуществляли с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Для определения различий между связанными выборками использовали T-критерий Вилкоксона, между несвязанными выборками - U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Данные представлены как среднее ± среднее квадратичное отклонение (М±SD).

Болевой синдром в большинстве (56%) случаев был умеренно выражен, в 20% случаев уровень болей в покое не превышал 2-3 баллов (слабо выражен), и 22% больных отмечали наличие выраженного болевого синдрома. Практически у всех пациентов болевые ощущения усиливались при движениях и при проведении резистивных тестов до 7-9 баллов.

Ведущим клиническим признаком были биомеханические нарушения. Объем движений в пораженном плечевом суставе был ограничен во всех плоскостях, максимально страдали отведение и ротация. У половины больных выявлялся положительный симптом падающей руки, симптом болезненной дуги был положителен у всех больных. Нарушение тонусосиловых характеристик мышц вращательной манжеты плеча чаще всего проявлялись гипотонией мышц на больной стороне (табл. 1) при контрольных значениях в покое 0,88±0,12 кг/см², при напряжении 2,43±0,22 кг/см².

При рентгенологическом обследовании в плечевом суставе отмечено изменение взаиморасположения сочленяющихся поверхностей (в 40% случаев), появление дистрофически-дегенеративных изменений в связочно-капсульном аппарате плеча (обызвествления в параартрикулярных тканях у 32% больных, склерозирование суставной поверхности головки плечевой кости у 34-40% больных), наличие остеофитов (у 11% больных), явления остеопороза головки плечевой кости (у 12% больных).

По результатам магнитно-резонансного исследования у всех больных регистрировались признаки синдрома сдавления ротаторов в субакромиальном пространстве, структурные изменения фиброзно-хрящевых образований плечевого сустава в виде артрозов плечевого, акромиально-ключичного суставов, энтезопатий и частичного разрыва сухожилий коротких ротаторов плеча, субкоракоидального и субдельтовидного бурсита, теносиновита мышц вращающей манжеты плеча, дистрофические изменения дельтовидной (57%), надостной (82%) и малой круглой (73%) мышц.

Из особенностей электрогенеза нейромоторного аппарата верхних конечностей в 89% случаев выявлено снижение амплитуды электрической активности мышц плечевого пояса (m. deltoideus, m. supraspinatus) на больной стороне. По данным стимуляционной электронейромиографии, в 23% случаев выявлено снижение амплитуды вызванных мышечных потенциалов (М-ответов) при стимуляции двигательных точек n. axillaris, n. accessories. Скоростные параметры были в пределах нормы.

Клинически интегрально в соответствии со шкалой «Оценка плеча - Ucla Shoulder Assessment» суммарное количество баллов 11-19 (умеренно выраженные нарушения). Нарушения жизнедеятельности у всех больных до лечения были умеренными (15-24 балла).

Таким образом, производственно обусловленная микротравматизация мягких тканей плеча и плечевого сустава способствовала появлению мышечно-тонических, нейродистрофических, биомеханических нарушений. Тенденция роста подобных нарушений способствовала снижению объема движения в плечевом суставе, формированию нового патологического динамического стереотипа и как следствие развитию дистрофического процесса в сухожилиях и мышцах, испытывающих наибольшие перегрузки (обеспечивающих отведение и ротацию плеча).

Методы лечения. В реабилитационных комплексах для лиц с производственно обусловленными мышечно-скелетными расстройствами оптимальным является использование физических факторов с нейромиостимулирующим, вазоактивным эффектами и факторов, которые бы обеспечивали действие на соединительную ткань (соединительно­тканные образования области плечевого сустава и плеча) с омоложением ее клеточного состава и волокнистых структур, вызывали бы предотвращение образования грубоволокнистой ткани и рассасывание рубцов [10, 11, 14]. Основную группу составили 48 пациентов, получающих лечение в соответствии с новым методическим подходом: ежедневная малогрупповая лечебная гимнастика (ЛГ) с разработкой пораженного плечевого сустава (трехэтапная методика: на первом этапе проводятся упражнения, снимающие гипертонус функционально перегруженных мышц ротаторной манжеты, на втором этапе укрепляются мышцы, обеспечивающие активные движения в плечевом суставе, третий этап посвящен адаптации к повышенным нагрузкам на плечевой пояс); магнитостимуляция гипотрофичных мышц надплечья (m. trapezius, m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus) по стабильной методике с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин и временном интервале между импульсами 80 мс в течение 3 мин на одно поле при интенсивности 70-90% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл) в течение 12 мин; пелоидотерапия аппликационным способом на область пораженного плечевого сустава и плеча с последующей ультразвуковой терапией на область капсулы пораженного плечевого сустава и мест прикрепления сухожилий функционально перегруженных мышц - коротких ротаторов плеча (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teresminor) по лабильной методике при интенсивности 0,2-0,4 Вт/см², режим импульсный (длительность импульса 10 мс), в течение 3-4 мин на каждое поле при суммарном времени процедуры 9-12 мин. Курс лечения состоит из 10 ежедневных комплексных воздействий. Контрольную группу составили 16 пациентов, которым проводились ЛГ с разработкой пораженного плечевого сустава, ультразвуковая терапия при тех же технических характеристиках на область болезненных уплотнений мышц плечевого пояса.

После лечения у большинства больных основной группы (78% случаев) болевой синдром исчез в покое, у остальных стал невыраженным (не более 3 баллов по ВАШ). Не отмечено также усиления болей при физических нагрузках на рабочую конечность, проведении резистивных тестов. В контрольной группе аналгезирующий эффект регистрировался к концу курса лечения (умеренно выраженный болевой синдром выявлялся у половины больных, при проведении резистивных тестов интенсивность боли у 45% больных достигала 5-7 баллов).

У больных основной группы выявлена значимая динамика тонусосиловых характеристик мышц плечевого пояса и плеча. Регистрировалось повышение исходно сниженного тонуса ротаторов плеча на больной стороне (см. табл. 1), при этом прирост значений показателя в состоянии покоя составил 78%, при максимальном произвольном сокращении - 39%. В контрольной группе прирост значений исходно сниженного мышечного тонуса составил в состоянии покоя 27% - например, тонус надостной мышцы до лечения 0,26±0,04 кг/см², после лечения 0,32±0,08 кг/см² (p<0,05), при максимальном произвольном напряжении - 16% и соответственно до лечения 0,45±0,11 кг/см², после лечения 0,52±0,14 кг/см² (p>0,05). В основной группе регистрировались также статистически значимое увеличение силы дельтовидной и надостной мышц, а также уменьшение степени их гипотрофий (см. табл. 2). В контрольной группе также наблюдался прирост силы исследуемых мышц, но его значения не превышали 0,5 балла. Значимого уменьшения степени гипотрофии мышц плечевого пояса в контрольной группе отмечено не было. Значительно увеличился объем активных движений в пораженном плечевом суставе (см. рисунок).

У больных основной группы существенно уменьшилась степень нейродистрофических расстройств: биципитальные пробы стали отрицательными, значимо уменьшилась болезненность в проекции акромиально-ключичного сустава, клювовидного отростка, малого бугорка, большого бугорка, точки выхода подмышечного нерва, лопаточной вырезки, а также порог болевой чувствительности в области сухожилий и болезненных мышечных уплотнений в функционально нагруженных мышцах плечевого пояса рабочей конечности (см. табл. 3). В контрольной группе повышался порог болевой чувствительности только в мышечных зонах: в m. supraspinatus до лечения 2,25±0,2 кг/см², после лечения 3,78±0,3 кг/см² (p<0,05), болезненность сухожильных зон существенно не менялась: порог болевой чувствительности в области клювовидного отростка лопатки до лечения 2,21±0,2 кг/см², после лечения 2,34±0,3 кг/см² (p>0,05).

При оценке электрогенеза мышц плечевого пояса у больных основной группы после лечения зафиксировано повышение исходно сниженных амплитудных параметров на 60-75% - амплитуда ЭМГ максимального произвольного напряжения m. deltoideus с 321,5±71,8 до 543,6±92,4 мкВ, m. supraspinatus с 254,2±28,3 до 442,6±45,8 мкВ (p<0,01). В контрольной группе прирост амплитудных параметров мышц плечевого пояса не превышал 30% - m. deltoideus с 319,4±52,6 до 364,2±39,7 мкВ, m. supraspinatus с 247,8±21,9 до 304,6±25,7 мкВ (p<0,05).

Клинически интегрально в соответствии со шкалой «Оценка плеча - Ucla Shoulder Assessment» после лечения выявлены слабо выраженные нарушения (суммарное количество баллов 24-27), в контрольной группе - преобладали умеренно выраженные нарушения (15-18 баллов). У всех больных после лечения выявлялись только легкие нарушения жизнедеятельности при патологии плеча в соответствии с опросником Shoulder Disability Questionnaire (в основной группе 5-6 баллов, в контрольной группе 11-14 баллов).

Терапевтическая эффективность нового методического подхода к комплексной физиотерапии при профессионально обусловленных мышечно-скелетных расстройствах составила 84%. Сохранение терапевтического эффекта наблюдалось в течение 7,6±0,4 мес.

Таким образом, при проведении комплексной реабилитации лиц с мышечно-скелетными расстройствами воздействие на все звенья патогенеза заболевания обеспечивает существенное влияние на тонусосиловые характеристики мышц в заинтересованном плечевом поясе, степень нейродистрофических нарушений, способствует увеличению объема движений в пораженном плечевом суставе и соответственно повышению производственной активности пациентов.