Вертеброгенные дорсалгии — достаточно распространенная патология, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом и требующая активной терапии. В настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, в развитых странах боль в спине по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Согласно данным материалам 8^th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain, проведенного в 2013 г., боль в области спины является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения к врачам и третьей — по частоте госпитализации. С последней четверти ХХ века и до настоящего времени в противоболевой терапии активно применяется рефлекторное обезболивание с использованием чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) [1—4]. Как и все физиотерапевтические воздействия, ЧЭНС должна персонифицироваться в соответствии с текущим состоянием пациента [5, 6].

Наиболее перспективным подходом к решению этой задачи является использование биологической обратной связи (БОС). В физиотерапии используется несколько видов БОС [7]. БОС, основанная на измерении электрического сопротивления кожи, реализована в аппаратах динамической электронейростимуляции (ДЭНС) и осуществляется путем мониторинга поверхностного импеданса кожи (МПИК) [8]. Изменение параметров выходных импульсов в процессе электростимуляции, которое осуществляется в автоматическом режиме, предупреждает развитие толерантности организма к лечебному воздействию, снижает адаптацию нервных элементов к электрическим импульсам, обеспечивая персонификацию лечения в течение каждой процедуры [9, 10].

Полученные результаты комплексных исследований, проведенных в процессе лечения больных с болевыми синдромами различного генеза, не только свидетельствуют о больших возможностях ДЭНС в борьбе с болевым синдромом, но и позволяют заключить, что она оказывает выраженное влияние на все основные системы организма, ответственные за адаптационно-трофические процессы [11—15].

Цель исследования — изучить эффективность комплексного и раздельного применения ДЭНС и стандартных протоколов лечения пациентов с дорсалгиями пояснично-крестцовой локализации.

Материалы исследования получены в процессе амбулаторного лечения и обследования 125 пациентов. Исследования проводились в формате рандомизированных клинических испытаний в амбулаторных условиях. 35% от общей когорты пациентов составляли мужчины, 65% — женщины. Возраст колебался от 23 до 72 лет. Распределение пациентов по двум сериям и группам представлено в табл. 1.

Контингент 1-й серии (91 человек) был представлен пациентами с корешковыми (КС) и рефлекторными синдромами (РС), которые были распределены на группы. В основной группе пациенты получали комплексное (комп.) лечение в виде сочетания стандартных терапевтических протоколов и ДЭНС. В группе сравнения применяли только стандартную (станд.) терапию. Больные, участвовавшие во 2-й серии, страдали только РС и были распределены на 3 группы, одна из которых получала только ДЭНС-терапию, а две других стандартную и комплексную терапию. Стандартная терапия включала ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, сосудистую и витаминотерапию, ЛФК и массаж. Дифференциальную диагностику проводили по общепринятым клиническим методам исследования с использованием рентгенологических методов, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Курс лечения ДЭНС состоял из 10—15 процедур, как правило, проводимых через день. ДЭНС осуществляли аппаратами ДиаДЭНС по сегментарным зонам позвоночника, зонам локальной болезненности, в акупунктурных точках на конечностях в соответствии с топикой пораженных сегментов позвоночника и в акупунктурных точках общего действия. Преимущественно применяли лабильную методику воздействия (поочередная подвижная стимуляция нескольких зон) при частотах 60, 77, 140 Гц. Стабильный вариант стимуляции использовали для воздействий на точки акупунктуры. За 1 процедуру воздействию подвергалось, как правило, несколько участков кожи или акупунктурных точек. Продолжительность электростимуляции точек и зон составляла от 1 до 10 мин, общее время процедуры — 20—30 мин на пациента.

Оценку эффективности лечения пациентов проводили по динамике интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и после эпизодов двигательной активности с использованием многомерного вербально-цветового теста [16], по выраженности неврологических симптомов, а также по шкале Общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale), разработанной Национальным институтом психического здоровья США.

В клинической картине до лечения у большинства больных с КС помимо боли, мышечного напряжения и ограничения подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имелись чувствительные расстройства: парестезии, гипестезии, гиперестезии (89% больных), симптомы натяжения (85,7% больных), отсутствие или снижение сухожильных рефлексов на ногах (100% больных), двигательные нарушения в виде парезов заинтересованных групп мышц (46,4% больных). Люмбоишиалгии определены у 96,4%, а люмбалгии — у 3,6% пациентов. У больных с РС ведущими были мышечно-тонические проявления. У 29,6% пациентов были выявлены чувствительные расстройства (парестезии, гипестезии, гиперестезии), у 62,9% — симптомы натяжения. Люмбоишиалгии определены у 63%, а люмбалгии — у 37% пациентов. У всех пациентов при пальпации обнаруживались триггерные точки.

Динамика болевого синдрома в группах 1-й серии по данным шкалы ВАШ представлена в табл. 2.

В основной группе к середине курса лечения выявлено снижение боли: при активности — до умеренного уровня, в покое — боль приближалась к слабой, к концу курса лечения боль в покое практически отсутствовала, а при активности — степень ее выраженности соответствовала слабой. В группе сравнения к середине курса лечения показатели боли в покое уменьшились, приближаясь к умеренному уровню, но при этом оставались на высоком уровне при активности. К концу курса лечения показатели боли в покое достигли умеренного уровня, оставаясь при активности на высоком уровне. В целом болевой синдром в основной группе при активности, по данным ВАШ, снижался к концу лечения на 72%, в покое — на 82%, в группе сравнения — на 18,6 и 27,6% соответственно от исходного уровня.

Анализ данных многомерного вербально-цветового теста показал, что после курса лечения имелась положительная динамика показателей в обеих группах основной (p<0,01) и сравнения (p<0,05). Сравнительный анализ с использованием критерия Вилкоксона позволил установить достоверные различия (p<0,01) между группами. В основной группе отмечена положительная динамика всех составляющих болевого синдрома, кроме показателя адаптивности (характеризует зависимость возникновения или усиления боли от условий внешней среды). Наиболее выраженный эффект имел место в снижении компонентов боли, связанных с ноцицепцией (см. рисунок).

Интегральный показатель болевых ощущений после курсового лечения с применением ДЭНС оценен как хороший (50% от исходного), в группе сравнения — как удовлетворительный (24,9% от исходного).

По данным неврологического обследования, в основной группе наблюдалось более выраженное снижение мышечного тонуса, снижение количества триггерных точек, уменьшение выраженности боли при их пальпации, а также — более эффективное восстановление объема активных движений по сравнению с группой сравнения. Данные по динамике неврологических симптомов в группах 1-й серии представлены в табл. 3.

У больных с РС основной группы чувствительные расстройства полностью регрессировали. Выраженность симптомов натяжения у пациентов снизилась в основной группе с 63 до 29,6%, а в группе сравнения — с 64,7 до 41,2%. Триггерные точки при пальпации не были болезненны.

У пациентов с КС в основной группе отмечено восстановление сухожильных рефлексов у 62,2%, в группе сравнения положительной динамики не наблюдалось. Значительное уменьшение парезов заинтересованных групп мышц отмечено у 36,8% пациентов основной группы, в группе сравнения — у 5,3%. Выраженность симптомов натяжения снизилась с 85,7 до 41,7% в основной группе, в группе сравнения — с 78,9 до 68,4%. Триггерные точки к концу курса лечения в основной группе были минимально болезненны при пальпации, наблюдалось выраженное снижение их количества.

Сравнительная оценка эффективности лечения пояснично-крестцовых дорсалгий в обеих группах по шкале общего клинического впечатления представлена в табл. 4.

После курса лечения в обеих группах отмечена положительная динамика: улучшение общего самочувствия, нормализация сна. По данным шкалы общего клинического впечатления (см. табл. 4), в основной группе у 87,2% пациентов имело место значительное улучшение, т. е. улучшение самочувствия, сохранение боли лишь при значительной нагрузке, выраженный регресс неврологических нарушений, у 69,8% — состояние характеризовали как выздоровление — ликвидация боли, полный регресс неврологических симптомов. В группе сравнения показатели эффективности лечения оказались значительно ниже. Значительное улучшение достигнуто у 45,2%, клиническая ремиссия — у 40,5% пациентов. При этом у 31,6% пациентов с КС и у 11,8% с РС из группы сравнения динамики отмечено не было. В основной группе без динамики оказалось лишь 3,6% пациентов с КС.

Стойкое купирование болевого синдрома в основной группе у больных с РС отмечено после 3—4 процедур, у больных с КС — после 7—8 процедур. Регресс неврологических симптомов в основной группе у больных с РС наступал на 2-й неделе лечения, с КС — на 3-й неделе лечения. В группе сравнения у больных с РС регресс болевого синдрома и неврологических расстройств наступал в течение 3—6 нед лечения, а у больных с КС сроки восстановления удлинялись до 6—8 нед.

Исходя из более выраженной эффективности использования ДЭНС при РС, было решено провести 2-ю серию исследований, предусматривающую сравнительную оценку изолированного и комплексного применения ДЭНС. Информированное согласие на участие в исследованиях было получено от 34 пациентов с люмбоишиалгиями, в клинической картине которых доминировали мышечно-тонические проявления, которые были разделены на 3 группы (см. табл. 1). 1-я группа (n=10) — стандартное лечение (медикаментозное лечение, физиотерапия, ЛФК); 2-я (n=12) — монотерапия методом ДЭНС; 3-я (n=12) — стандартное лечение + ДЭНС. Основные результаты представлены в табл. 5.

Как видно из полученных данных по времени купирования острого болевого синдрома и срокам достижения клинической ремиссии, комплексное применение ДЭНС в сочетании с общепринятой медикаментозной терапией более чем в 2 раза эффективнее, чем в группе с общепринятой фармакотерапией, и достоверно эффективнее по сравнению с группой, получавшей монотерапию ДЭНС.

Использование ДЭНС, основанной на БОС по мониторингу кожного импеданса, соответствует принципу персонифицированной физиотерапии. Ее применение в комплексном лечении больных с дорсалгиями пояснично-крестцовой локализации значительно повышает эффективность проводимого лечения, степень купирования болевого синдрома и других неврологических расстройств по сравнению со стандартными методами лечения, используемыми в клинической практике, сокращает продолжительность проводимого лечения и сроки достижения клинической ремиссии. Возможно использование ДЭНС в качестве монотерапии, однако максимальный терапевтический эффект достигается при ее комплементарном применении со стандартным протоколом лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция, дизайн исследования и редактирование статьи: А.В.

Сбор и обработка материала, написание текста: И.Ч.