Одной из основных задач клинической медицины является разработка новых технологий, направленных на повышение эффективности лечения различных заболеваний. В этих целях используются те или иные подходы, позволяющие повышать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. В клинической практике для оценки эффективности проводимых мероприятий наиболее часто используется сравнительный анализ полученных результатов с расчетом средних арифметических значений и их среднеквадратических (стандартных) ошибок.

В рамках доказательности во всех клинических исследованиях рекомендуется применять современные методы статистической обработки полученных данных с использованием программ, позволяющих оценивать не только фактический результат исследования, но и сопряженность изучаемых признаков и выявление предикторов достигнутых эффектов [1-3]. Научно-исследовательские работы, в которых анализируются взаимосвязи изучаемых признаков и их прогностическая значимость, доказывают важность и практическую ценность такого подхода к анализу получаемых результатов [4-8].

Использование статистических методов, позволяющих определять сопряженность основных клинико-диагностических признаков заболевания на различных этапах реабилитации с назначаемыми лечебными средствами, явление довольно редкое. Методы логистической регрессии, которые выявляют прогностически значимые признаки (предикторы), гарантирующие с высокой степенью получение того или иного результата, используются в клинической практике еще реже. Тем не менее при разработке новых лечебных технологий необходимо, чтобы достоверность получаемого результата не вызывала сомнений. Поэтому изучение сопряженности получаемого терапевтического эффекта с особенностями лечебных технологий, а также выявление предикторов конечного результата имеют большое практическое значение.

Не является исключением по своей актуальности хронический холецистит, особенно в сочетании с хроническим описторхозом. Актуальность этого заболевания очень высока в регионах, гиперэндемичных по описторхозу, в частности в Западной Сибири [9-11]. Поэтому разработка эффективных методов лечения хронического холецистита в сочетании с хроническим описторхозом, который сопровождается функциональными нарушениями в желчевыделительной системе (ЖВС), остается важной задачей в клинической гастроэнтерологии. Имеется достаточно информации об эффективных методах дегельминтизации и симптоматических средствах, широко используемых в практике лечения этих заболеваний [12]. Оправданным является использование комплексного подхода, учитывающего все стороны патологического процесса. Проведение реабилитации этой категории больных должно включать активную дегельминтизацию, симптоматическую и патогенетическую терапию, направленную на восстановление функционального состояния гепатобилиарной системы и повышение неспецифической резистентности организма. Использование современных немедикаментозных средств, в том числе крайне высокочастотной терапии (КВЧ-терапии), а также хронобиологического подхода в назначении лечебных процедур позволяет улучшить конечный результат [13-16]. Статистический анализ полученных результатов с использованием таблиц сопряженности и логит-регрессии позволяет оценить не только взаимозависимость и взаимосвязь изучаемых клинико-лабораторных признаков у пациентов с хроническим холециститом в сочетании с хроническим описторхозом, но и выявить предикторы терапевтической эффективности, что, безусловно, способствует выбору оптимальной тактики лечения этой категории больных.

Пациенты и методы

Нами были обследованы и пролечены пациенты с хроническим холециститом в сочетании с хроническим описторхозом (n=301). Больные были разделены на 4 группы. У всех собирался анамнез, жалобы, проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование: общий и биохимический анализы крови, фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование, ультразвуковое исследование печени и ЖВС, биохимическое исследование желчи, цветное допплерографическое картирование печени.

Все пациенты получали комплексное лечение, отличающееся тем, что наряду с общими для всех процедурами (утренняя гигиеническая гимнастика, общие хвойные ванны, внутренний прием растительного средства гепатосол с последующим проведением поперечной гальванизации на эпигастральную область) в каждой группе назначались по 1-2 дополнительных процедуры. Так, в 1-й группе назначалось растительное желчегонное средство с мягким антигельминтным эффектом экорсол [10], во 2-й группе - КВЧ-терапия (52-78 ГГц) [14-16], в 3-й группе - растительное антигельминтное средство экорсол и КВЧ-терапия (52-78 ГГц), в 4-й группе - КВЧ-терапия в фоновом резонансном режиме.

По результатам ранее проведенного хронобиологического исследования были выявлены параметры ритма функциональной активности ЖВС, которые позволили, используя групповой подход и наибольшую чувствительность восходящей (ВФР) и нисходящей (НФР) фаз ритма к лечебному стимулу, назначать терапевтический фактор (внутренний прием растительного средства гепатосол с последующим проведением поперечной гальванизации на эпигастральную область), направленный на улучшение функции желчевыделения именно в эти фазы.

При этом в зависимости от вида хронофизиотерапии (ХФТ) все группы были разделены на подгруппы: получавшие групповую ХФТ в ВФР активности ЖВС - 1А, 2А, 3А, 4А; получавшие групповую ХФТ в НФР активности ЖВС - 1 В, 2 В, 3 В, 4В; получавшие индивидуальную ХФТ - 4С; также была выделена подгруппа без учета фазы ритма активности ЖВС (без ХФТ) - 4D.

Статистический анализ данных был выполнен в центре «Биостатистика» под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н. В.П. Леонова.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью пакетов программ SAS 9, Statistica 8 и SPSS-17. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценки критерия χ² Пирсона и достигнутого уровня его статистической значимости вычислялись и значения интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент φ, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера (r=0-1). Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором ее коэффициентов (коэффициент логит-регрессии, стандартизированный коэффициент (Ст.к.)), достигнутыми уровнями значимости для каждого из них, а также оценкой показателя согласия (Percent Concordant, С_%) фактической принадлежности пациента к той или иной группе и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. Всего было получено несколько десятков уравнений логит-регрессии, из которых отбирались те, которые имели самые высокие значения (более 80-90%) этого показателя.

Результаты и обсуждение

Все пациенты переносили комплексное лечение удовлетворительно. Анализ динамики показателей функциональной активности гепатобилиарной системы и организма в целом в каждой отдельной группе пролеченных больных позволил сделать вывод о том, что при использовании групповой ХФТ эффективность лечения выше (p<0,05-0,01) в подгруппах, получавших лечение в ВФР функциональной активности ЖВС (1А, 2А, 3А, 4А) по сравнению с подгруппами, лечение которых проводилось в НФР (1 В, 2 В, 3 В, 4В). При использовании индивидуальной ХФТ (4С) эффективность лечения была незначительно выше, чем при групповой ХФТ в ВФР (4А) и значительно выше, чем при групповой ХФТ в НФР (4В) и лечении без учета фазы ритма функциональной активности ЖВС (4D) (p<0,005). Таким образом, идентичные лечебные комплексы (ЛК), назначаемые пациентам с хроническим холециститом в сочетании с хроническим описторхозом, но с использованием разных вариантов ХФТ обеспечивают получение различного конечного результата.

Анализ эффективности терапии между группами проводился в зависимости от особенностей ЛК, включавшего различные наборы лечебных процедур, но с использованием аналогичных вариантов ХФТ. Сравнение проводилось между подгруппами 1А, 2А, 3А, 4А, получавшими групповую ХФТ в ВФР; подгруппами 1 В, 2 В, 3 В, 4 В, принимающими групповую ХФТ в НФР; подгруппами 4С и 4D, которым назначали индивидуальную ХФТ и без учета фазы ритма соответственно. Как отдельные показатели функциональной активности гепатобилиарной системы и неспецифической резистентности организма, так и общая терапевтическая эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий свидетельствовали о преобладании позитивной динамики изучаемых признаков в 4-й группе пациентов, получавших в комплексном лечении КВЧ-терапию в фоновом резонансном режиме, а также в 3-й группе больных, где в комплексном лечении назначалась КВЧ-терапия (52-78 ГГц) и экорсол, по сравнению с результатами 1-й и 2-й групп пациентов, получавших экорсол и КВЧ-терапию соответственно. О вышесказанном свидетельствовал анализ терапевтической эффективности, при которой учитывалась динамика основных изучаемых клинико-лабораторных показателей. Высокий терапевтический эффект, учитывающий результаты, соответствующие критериям «значительное улучшение» и «улучшение» сразу после лечения, был получен в 4-й (подгруппы: А - 87,5%; В - 81,3%; С - 87,9%) и 3-й (подгруппы: А - 84,8%; В - 80,7%) группах пациентов. Менее значительной эффективность была во 2-й (подгруппы: А - 80,6%; В - 69,7%) и 1-й (подгруппы: А - 80,0%; В - 68,0%) группах больных. Полученный эффект сохранялся до 6 мес после лечения на высоком уровне в 4-й группе, пациенты которой получали КВЧ-терапию в фоновом резонансном режиме (подгруппы: А - 70,8%; В - 60,8%; С - 72,0%), а также в 3-й группе больных, где назначались КВЧ-терапия (52-78 ГГц) и экорсол (подгруппы: А - 62,5%; В - 52,4%). В 1-й и 2-й группах, получавших в комплексном лечении экорсол или КВЧ-терапию (52-78 ГГц), терапевтический эффект сохранялся менее чем в 50,0% случаев. Как видно из полученных данных, показатель эффективности как сразу после лечения, так и через 6 мес после него более значительным был в подгруппах, получавших индивидуальную ХФТ и групповую ХФТ в ВФР активности ЖВС. Через 12 мес после лечения показатель терапевтической эффективности снижался у всех пациентов, но в 1-й и 2-й группах он был ниже результатов 3-й и 4-й групп в 3,5-7,5 раза.

Кроме сравнительного анализа терапевтической эффективности внутри групп и между ними с использованием фактических количественных показателей проводилась оценка взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков с помощью анализа парных таблиц сопряженности.

Анализ таблиц сопряженности терапевтической эффективности с особенностями ЛК и видом ХФТ, используемых в клинических исследованиях, выявил ряд закономерностей. Терапевтический эффект был связан с особенностями ЛК в группах (χ²=104,13; p=0,0001; r=0,35), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона внесла сопряженность критерия «значительное улучшение» сразу после терапии с ЛК 4-й (χ²=36,93) и 3-й (χ²=23,16) групп. Терапевтический эффект был связан и с видом ХФТ (χ²=83,42; p=0,0001; r=0,32), а наибольший вклад в изучаемую статистику внесла сопряженность признака «значительное улучшение» с использованием индивидуальной ХФТ (χ²=19,10) и ХФТ в ВФР (χ²=11,31).

Анализ терапевтической эффективности через 6 мес после лечения с особенностями используемого ЛК также выявил, что эти признаки связаны (χ²=103,78; p=0,0001; r=0,39), при этом сопряженность критерия «значительное улучшение» через 6 мес после терапии с ЛК 4-й и 3-й групп внесла наибольший вклад в итоговую статистику Пирсона (χ²=17,95 и χ²=11,18 соответственно). Наименьший, но практически значимый вклад в изучаемую статистику внесла сопряженность признака «улучшение» через 6 мес после терапии с ЛК 4-й (χ²=9,81), 3-й (χ²=7,93), 2-й (χ²=6,76) и 1-й (χ²=9,64) групп. Терапевтический эффект через 6 мес после лечения был связан и с видом ХФТ (χ²=39,01; p=0,001; r=0,36), при этом наибольший вклад в итоговую статистику Пирсона внесли сопряженность критериев «значительное улучшение» с индивидуальной ХФТ (χ²=7,36) и ХФТ в ВФР (χ²=8,12), а также сопряженность признака «улучшение» с индивидуальной ХФТ (χ²=3,81) и ХФТ в ВФР (χ²=3,11).

Через 12 мес после лечения анализ таблиц сопряженности изучаемых признаков также выявил зависимости, которые имели практическое значение для оценки сохранения терапевтического эффекта. Так, терапевтический эффект через 12 мес и особенности проведенного лечения в группе были связаны (χ²=27,71; p=0,003; r=0,41), при этом наибольший вклад в итоговую статистику Пирсона внесла сопряженность признака «улучшение» с ЛК 4-й (χ²=3,05), 3-й (χ²=3,12), 2-й (χ²=3,31) и 1-й (χ²=2,91) групп, а менее значимым был вклад сопряженности отсутствия терапевтического эффекта по сравнению с исходными показателями («без перемен») с ЛК 2-й (χ²=2,36) и 1-й (χ²=1,69) групп. Анализ сопряженности терапевтического эффекта, оцениваемого через 12 мес после лечения, выявил корреляционную зависимость изучаемого признака с видом ХФТ (χ²=21,09; p=0,001; r=0,38), при этом максимальный вклад в изучаемую статистику внесли сопряженность признака «улучшение» с индивидуальной ХФТ (χ²=3,37) и ХФТ в ВФР (χ²=3,71), а также сопряженность отсутствия терапевтического эффекта по сравнению с исходными показателями («без перемен»), с ХФТ в НФР (χ²=2,31) и лечением без учета фазы ритма - без ХФТ (χ²=1,96).

Как видно из результатов анализа таблиц сопряженности, представленных выше, выявлены статистически корреляционные связи между основными изучаемыми признаками, что позволило на следующем этапе исследований с использованием логистической регрессии обнаружить возможные предикторы динамики этих признаков и терапевтической эффективности проводимой терапии. Выявление предикторов динамики изучаемых признаков, потенциальных предсказателей эффективности проводимых лечебных мероприятий является важным и практически значимым результатом проведенной работы.

Анализ результатов логит-регрессии по определению предикторов для зависимого признака «терапевтическая эффективность» выявил ряд закономерностей. Из всех независимых признаков, изученных на различных этапах наблюдения, практически значимыми были особенности ЛК и вид ХФТ, используемые в группах пролеченных пациентов. Исследование, проведенное сразу после лечения, выявило связь критерия «терапевтическая эффективность» с особенностями ЛК и видом ХФТ в 3-й (C_%=86,4%; φ=0,88) и 4-й (C_%=95,6%; φ=0,8) группах пациентов. В 3-й группе более сильная связь терапевтической эффективности определялась с видом ХФТ (Ст.к.=3,03; р=0,001), менее значимая - с особенностями ЛК (Ст.к.=2,54; р=0,001). В 4-й группе выявлена такая же закономерность: связь терапевтической эффективности с видом ХФТ была более сильной (Ст.к.=6,11; р=0,003), чем связь с особенностями ЛК (Ст.к.=2,13; р=0,001). Изучение результатов логит-регрессии через 6 мес после лечения выявило большее число закономерностей. Так, в 1-й и 2-й группах терапевтическая эффективность была связана с видом ХФТ (C_%=81,3%; φ=0,78; Ст.к.=4,93; р=0,002 и C_%=91,7%; φ=0,81; Ст.к.=3,03; р=0,01 соответственно). А в 3-й и 4-й группах терапевтическая эффективность была обусловлена как особенностями ЛК, так и видом используемой ХФТ (C_%=91,4%; φ =0,81 и C_%=96,3%; φ=0,73 соответственно). Более сильная связь терапевтической эффективности определялась с видом ХФТ (3-я группа: Ст.к.=9,34; р=0,001; 4-я группа: Ст.к.=13,32; р=0,0001), менее значимая - с особенностями ЛК (3-я группа: Ст.к.=7,81; р=0,001; 4-я группа: Ст.к.=9,16; р=0,0002). Анализ результатов логит-регрессии, проведенный через 12 мес после лечения, свидетельствовал о том, что терапевтическая эффективность лечебных мероприятий была связана с особенностями ЛК и видом ХФТ в 3-й и 4-й группах (C_%=87,7%; φ=0,83 и C_%=97,6%; φ=0,86 соответственно). Более сильная связь терапевтической эффективности через 12 мес после лечения определялась с видом ХФТ (3-я группа: Ст.к.=3,96; р=0,002; 4-я группа: Ст.к.=5,07; р=0,002), менее значимая - с особенностями ЛК (3-я: Ст.к.=3,54; р=0,003; 4-я группа: Ст.к.=2,69; р=0,001).

Таким образом, сопряженность критериев «значительное улучшение» и «улучшение» с проводимым лечением в 3-й и 4-й группах, где наряду с общеукрепляющими процедурами использовались КВЧ-терапия с экорсолом и КВЧ-терапия в фоновом резонансном режиме соответственно, обладающие одновременно патогенетическим (повышение неспецифической резистентности организма, улучшение печеночного кровотока) и симптоматическим (благоприятное влияние на показатели функциональной активности ЖВС) эффектами, вполне закономерна. Терапевтический эффект используемого комплексного лечения больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом обусловлен улучшением функций патологически измененной системы, в частности гепатобилиарной (улучшение показателей печеночного кровотока, функции желчевыделения, биохимической структуры желчи и снижение ее литогенности, уменьшение явлений застоя в ЖВС), избавлением от причинного фактора или его уменьшением (антигельминтный эффект) на фоне повышения резервных возможностей организма (повышение показателей неспецифической резистентности организма). Использование особенностей физиологической цикличности системы, где наиболее выражены патологические изменения, в частности желчного пузыря у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом, для временнóго лечебного воздействия (ХФТ), способствовало повышению эффективности проводимых мероприятий. Назначение лечебного стимула (внутренний прием растительного средства гепатосол с последующим проведением поперечной гальванизации на эпигастральную область) в ВФР активности ЖВС (индивидуальный или групповой подход), направленного на улучшение функции желчевыделения, свидетельствовало о том, что такой подход обеспечивает наиболее высокий терапевтический эффект проводимых мероприятий. Такой результат был обусловлен, вероятно, тем, что лечебное воздействие, направленное на стимуляцию желчевыделения, приходилось на фазу неустойчивого равновесия и совпадало с физиологическим повышением функциональной активности желчного пузыря (предобеденное время). С учетом того, что у большинства пациентов (более 70,0%) была диагностирована дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу, когда снижена его моторно-эвакуаторная функция, временнóе лечебное воздействие, направленное на ее повышение и совпадение с физиологически обусловленным ее повышением (ВФР активности ЖВС), было оптимальным и гарантировало получение высокого конечного результата.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что выбор компонентов ЛК имеет значение для обеспечения высокого терапевтического эффекта от проводимых мероприятий. Назначение больным хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом ЛК, включающего КВЧ-терапию в фоновом резонансном режиме (4-я группа) или КВЧ-терапию (52-78 ГГц) в сочетании с экорсолом (3-я группа) на фоне общеукрепляющих мероприятий (утренняя гигиеническая гимнастика, общие хвойные ванны) и процедур, обладающих желчегонным и гепатопротекторным эффектом (растительное средство гепатосол и поперечную гальванизацию на область эпигастрия), обеспечивает получение высокого терапевтического эффекта. Это подтверждено данными анализа таблиц сопряженности и результатами логит-регрессии, которые свидетельствовали о повышении терапевтического эффекта при назначении этих ЛК с использованием индивидуальной и (или) групповой ХФТ в ВФР функциональной активности ЖВС. Установленные зависимости могут быть рекомендованы при выборе тактики лечения этой категории больных.

Конфликт интересов отсутствует.

?кулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом, для временнóго лечебного воздействия (ХФТ), способствовало повышению эффективности проводимых мероприятий. Назначение лечебного стимула (внутренний прием растительного средства гепатосол с последующим проведением поперечной гальванизации на эпигастральную область) в ВФР активности ЖВС (индивидуальный или групповой подход), направленного на улучшение функции желчевыделения, свидетельствовало о том, что такой подход обеспечивает наиболее высокий терапевтический эффект проводимых мероприятий. Такой результат был обусловлен, вероятно, тем, что лечебное воздействие, направленное на стимуляцию желчевыделения, приходилось на фазу неустойчивого равновесия и совпадало с физиологическим повышением функциональной активности желчного пузыря (предобеденное время). С учетом того, что у большинства пациентов (более 70,0%) была диагностирована дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу, когда снижена его моторно-эвакуаторная функция, временнóе лечебное воздействие, направленное на ее повышение и совпадение с физиологически обусловленным ее повышением (ВФР активности ЖВС), было оптимальным и гарантировало получение высокого конечного результата.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что выбор компонентов ЛК имеет значение для обеспечения высокого терапевтического эффекта от проводимых мероприятий. Назначение больным хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом ЛК, включающего КВЧ-терапию в фоновом резонансном режиме (4-я группа) или КВЧ-терапию (52-78 ГГц) в сочетании с экорсолом (3-я группа) на фоне общеукрепляющих мероприятий (утренняя гигиеническая гимнастика, общие хвойные ванны) и процедур, обладающих желчегонным и гепатопротекторным эффектом (растительное средство гепатосол и поперечную гальванизацию на область эпигастрия), обеспечивает получение высокого терапевтического эффекта. Это подтверждено данными анализа таблиц сопряженности и результатами логит-регрессии, которые свидетельствовали о повышении терапевтического эффекта при назначении этих ЛК с использованием индивидуальной и (или) групповой ХФТ в ВФР функциональной активности ЖВС. Установленные зависимости могут быть рекомендованы при выборе тактики лечения этой категории больных.

Конфликт интересов отсутствует.