Важным условием повышения эффективности восстановительного лечения пациентов с патологией респираторной системы служит соблюдение этапности проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Одним из этапов является санаторно-курортное лечение, при котором создаются оптимальные условия для проведения полноценной климатотерапии в комплексе с использованием большого спектра природных и преформированных физических факторов. Санаторно-курортное лечение играет определенную роль как интегральная часть комплексной терапии, реабилитации и профилактики пациентов с неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Основу санаторно-курортного лечения этих больных составляют климатические факторы. Вопрос о направлении больного на тот или иной курорт или в местный санаторий решается после комплексного обследования, анализа клинической картины, учета формы, стадии патологического процесса и этапа течения заболевания.

Восстановительное лечение пациентов с патологией респираторной системы непосредственно после стационарной или поликлинической терапии по поводу обострения заболевания должно быть направлено на стимуляцию адаптационных защитных механизмов, мобилизацию физиологических резервов организма для перелома течения патологического процесса, предупреждения его прогрессирования, а также восстановление работоспособности и подготовку к профессиональной трудовой деятельности. Для успешной реализации этих задач пациентов целесообразно направлять в пригородные специализированные санатории, реабилитационные отделения или центры, находящиеся в привычных для них климатических условиях. Особенно важно соблюдение этапного принципа в отношении больных с затяжным течением воспалительного процесса, лиц, перенесших оперативные вмешательства, осложнения. Это связано не только с наличием остаточных проявлений основного заболевания, но и со снижением (иногда - резким) компенсаторных возможностей, развитием астенического синдрома, препятствующих полноценному восстановлению и представляющих потенциальную угрозу возникновения рецидивов. Терапия в лечебно-профилактических учреждениях привычной климатической зоны оправдана и у пациентов с тяжелым течением патологического процесса, нестойкой ремиссией, сопутствующими заболеваниями, особенно в неблагоприятные сезоны года.

Климатические условия курортных местностей, характеризующиеся высокой чистотой окружающего воздуха, отсутствием в нем раздражающих и агрессивных веществ, в том числе аллергенов, насыщенностью легкими аэроионами, фитонцидами, с первых дней пребывания оказывают положительное влияние на больных, которое дополняется специальными климатотерапевтическими воздействиями. Их интенсивность зависит от географической зоны и клинико-функционального состояния пациентов: при хорошей погоде организуют длительное пребывание и сон на открытом воздухе или на веранде, прогулки и терренкур на территории санатория или в его окрестностях, дозированную аэро- и гелиотерапию (лечение воздухом и солнцем). При стабилизации состояния пациентов можно осторожно приступать к проведению закаливающих процедур (обтирания, обливания, душ). Наряду с климатотерапией в условиях санаторно-курортного учреждения широко применяют (по показаниям) методы физической терапии: ингаляционные воздействия, разные виды аппаратной физиотерапии, бальнеотерапию, теплолечение, массаж, лечебную физическую культуру (ЛФК), занятия на тренажерах.

После лечения и реабилитации больных в условиях привычного климата, а также пациентов с легким течением заболевания, высокими функциональными резервами или стойкой ремиссией патологического процесса направляют на специализированные климатические курорты. Выделяют следующие климатические курорты, каждый тип которых имеет свои особенности: лесные равнинные, лесостепные, степные, приморские, горные, с климатом пустынь.

Климат курортных местностей определяется комплексом природных факторов, включающих атмосферное давление, температуру, влажность и движение воздуха, электрическое и магнитное поля, лучистую энергию, химические вещества, выделяемые растениями, и ряд других. Благодаря многокомпонентной структуре, климат оказывает генерализованное воздействие на все рецепторные поля и образования на разных уровнях структурно-функциональной организации. Вместе с тем на фоне широкого диапазона климатических воздействий, вызывающих развитие общих проявлений, наблюдаются специфические ответные реакции, характерные для отдельных факторов, имеющих разные точки приложения. Принято считать, что повышение резистентности к неблагоприятным факторам связано с физиологическими сдвигами на системном, органном и клеточном уровнях под влиянием специфического действия изолированных метеосиноптических факторов.

Мощное действие климата вызывает выраженный лечебный эффект, основными критериями которого, особенно у пациентов с респираторными заболеваниями, являются уменьшение напряженности функционирования компенсаторных реакций аппарата внешнего дыхания и кровообращения, увеличение физиологических резервов, повышение эффективности дыхательного акта. Однако нерациональное использование климатических факторов может оказать патогенное влияние, поэтому к выбору курорта необходимо подходить со всей ответственностью. С одной стороны, следует учитывать особенности климатического режима местности, с другой - нозологическую форму, вариант клинического течения заболевания, компенсаторные возможности организма, фоновую патологию.

Для большинства пациентов с заболеваниями респираторной системы благоприятными климатическими условиями являются такие, которые благодаря устойчивости метеорологических элементов, умеренной влажности, отсутствию сильных ветров, резких смен погод не предъявляют высоких требований к адаптационным механизмам. При легком течении патологического процесса возможно направление пациентов на курорты разного типа: степные, лесные, горные, морские, спелеоклиматические, независимо от их географического расположения. Проведение санаторно-курортного лечения целесообразно и всем пациентам, перенесшим эффективные хирургические вмешательства по поводу неспецифических заболеваний органов дыхания. При благоприятном течении послеоперационного периода лечение в местных санаториях показано через 4-8 нед, на лесных, приморских курортах - через 4-6 мес, на горных - не ранее, чем через год при отсутствии выраженной дыхательной (ДН) и легочно-сердечной (ЛСН) недостаточности.

Степные курортные зоны располагаются на юге европейской территории России, в Западно-Сибирской низменности, Забайкалье; климат устойчивый с небольшим количеством осадков и частыми засухами. Степной климат может быть рекомендован для лечения больных бронхореей при удовлетворительном состоянии компенсаторных механизмов.

Лесные климатические зоны расположены в основном в центральных районах России (Селигер, Валдай, Медвежьегорск и др.), они характеризуются мягким климатом. Богатство и разнообразие флоры способствуют насыщению воздуха фитонцидами, смолистыми веществами, озоном, что благоприятствует эвакуаторной функции бронхов. Отрицательные аэроионы оказывают стимулирующее действие на дыхательные ферменты: увеличивается окисляющая способность кислорода, поступление его в кровь и утилизация тканями, улучшаются вентиляционная и газообменная функции легких. Щадящие условия лесной климатической зоны в теплое время года целесообразны для пребывания пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы в сочетании с астеническим синдромом, последствиями острых заболеваний, травм, оперативных вмешательств. В холодный сезон лесные климатические курорты целесообразно использовать как местные для жителей окружающих областей.

В местностях с горным климатом (районы Большого Кавказа, Саяно-Алтайский и Байкальский горные хребты, горные районы Северо-Восточной Сибири) интенсивная солнечная радиация, ультрафиолетовое (УФ) облучение, значительные суточные колебания температуры способствуют активизации обмена веществ, снижению уровня биогенных аминов, оказывают гипосенсибилизирующее и тренирующее действия. Пребывание в условиях разреженного воздуха (с пониженным содержанием кислорода) сопровождается повышением возбудимости дыхательного и сосудодвигательного центров, улучшением газового состава крови, компенсаторным усилением деятельности кардиореспираторной системы, а также формирует адаптацию больных к гипоксии. Чистый ионизированный воздух с минимальным количеством примесей обосновывает направление на средне- (1000-2000 м над уровнем моря) и низкогорные (400-1000 м над уровнем моря) курорты пациентов с бронхиальной астмой (БА), особенно атопической, хронической обструктивной болезнью легких, реконвалесцентов после пневмонии при удовлетворительном состоянии и отсутствии активного воспалительного процесса. Пациентов с легким течением заболевания и достаточными функциональными резервами можно направлять на высокогорные курорты (например, в Приэльбрусье - более 2000 м над уровнем моря), климатические параметры которых способствуют более устойчивой адаптации к гипоксии.

Вместе с тем в условиях выраженных гипобарии и гипоксии наблюдаются заметная активация деятельности физиологических систем организма и повышение давления в легочной артерии. Пребывание в горных местностях, особенно в высокогорье, противопоказано пациентам с тяжелым течением заболевания, выраженными органическими изменениями бронхов и легких, ДН выше II степени и ЛСН, обострением воспалительного процесса, гормонозависимой БА, а также лицам старших возрастных групп, особенно с сопутствующей кардиальной патологией. Плохо приспосабливаются к горному климату пациенты, прибывшие из северных районов и средней полосы преимущественно в весенние и зимние сезоны.

Большой популярностью в пульмонологической практике пользуются приморские курорты, которые, по сути, представляют собой природные ингалятории; морской климат характеризуется значительной чистотой воздуха, высоким содержанием отрицательных гидроаэроионов, морских солей, фитонцидов морских водорослей, озона. Распыление морской воды прибоем увеличивает концентрацию в воздухе хлорида натрия, иода. Повышенное парциальное давление ионизированного кислорода способствует улучшению газового состава крови и кислородного режима тканей.

В то же время климат морских побережий неоднороден и отличается в разных географических зонах. Средиземноморский район Черноморского побережья от Анапы до Туапсе (Геленджик, Лазаревское и др.) характеризуется теплым климатом с обилием УФ-радиации, без резких суточных колебаний метеоэлементов. Курортное лечение в этих условиях эффективно у лиц с незавершенным воспалительным процессом, в том числе перенесших пневмонию, обострение хронической обструктивной болезни легких, пациентов с БА легкого течения и в межприступном периоде, а также у больных с дискриническими проявлениями, сухостью слизистой оболочки, выраженной ДН, наличием гипертензии в системе малого круга кровообращения; лучшие результаты наблюдаются в теплое время года. Сопоставимое действие на клиническую симптоматику оказывает пребывание больных на побережье Азовского моря (Бердянск), климат которого несет черты равнинной и степной зон.

Климат зоны субтропиков, охватывающей в Западном Закавказье районы от Туапсе до Леселидзе (Сочи, Адлер), отличается повышенной влажностью в сочетании с высокой температурой, что в летний сезон может формировать душную погоду с перегревом, неблагоприятную для больных с патологией дыхательной системы. Следует учитывать, что влажный теплый воздух может усилить агрессивное действие ряда аллергенов (домашней пыли, грибов), а в сочетании с чрезмерной УФ-радиацией - усилить гиперчувствительность слизистой бронхов.

Для климата побережья Балтийского моря и Финского залива, Владивостокской курортной зоны характерны высокая относительная влажность в сочетании с прохладной температурой воздуха и воды, резкие смены температуры, ветры, частые изменения погоды. Климат северных морей оказывает раздражающее, тонизирующее и закаливающее действия, он показан для пациентов с неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы в фазе ремиссии воспалительного процесса, без выраженных функциональных нарушений, преимущественно в теплое время. За последние 20-25 лет получил распространение метод лечения в шахтах, образованных в результате добычи хлоридных натриевых, калийных и магниевых солей, а также в условиях карстовых пещер. Действие естественного высокоионизированного спелеоаэрозоля на дыхательные пути в сочетании с высокой чистотой воздуха, гипоаллергенной и асептической средой, постоянством атмосферного давления, температуры, влажности приводит к устранению дискринических и эвакуаторных нарушений, уменьшению воспалительной инфильтрации и отечности слизистой оболочки бронхов. Спелеотерапия показана больным с обструктивной и необструктивной патологией дыхательной системы, нейтрофильным и эозинофильным характером воспалительного процесса, в том числе в области верхних дыхательных путей.

Не следует направлять на климатические курорты пациентов с бронхоэктатической болезнью и хроническим абсцессом, при которых выделяется обильная гнойная мокрота, лиц с острыми процессами или обострением хронических патологий, тяжелым течением заболевания и выраженными нарушениями функционального состояния кардиореспираторной системы.

Изменение привычного климатического режима оказывает стимулирующее действие на неспецифическую иммунологическую резистентность, вызывает перелом в течении заболевания, что особенно актуально при вялом патологическом процессе. Вместе с тем поездка на отдаленные курорты обычно связана с необходимостью адаптации (акклиматизации) организма к новым условиям внешней среды. Передвижение в широтном направлении сопряжено с изменением температурного и УФ-режимов местности, а в долготном - с нарушением привычного суточного биологического ритма, причем максимальная мобилизация приспособительных механизмов требуется при переезде с востока на запад.

Перестройка адаптационных механизмов, связанная с изменением климатических параметров, проявляется кратковременным усилением субъективной симптоматики (почти у 60% лиц), отклонением параклинических показателей или ухудшением клинико-функционального состояния больных и обычно завершается через 5-9 дней. В ряде случаев период приспособления к окружающим условиям затягивается (до 15 дней) и служит причиной сокращения активного периода курортного лечения, требует проведения медикаментозной или немедикаментозной коррекции (биогенные стимуляторы, витамины, антиоксиданты, физические факторы). Чрезмерное перенапряжение адаптационных систем, которое чаще наблюдается при тяжелом течении заболевания, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, может приводить к срыву адаптации, обострению заболевания. У таких пациентов неблагоприятные реакции, как правило, развиваются и при возвращении к постоянному месту жительства (реадаптация, реакклиматизация), что нивелирует положительные результаты климатолечения. Следует указать, что симптомы реакклиматизации разной степени выраженности регистрируются в 17-55% случаев, при этом частота их развития зависит от контрастности климата и времени года. Для предупреждения дезадаптационных реакций необходимо ответственно подходить к отбору больных, направляемых на климатическое лечение, строго придерживаться официальных показаний и противопоказаний. Нецелесообразно направлять на дальние курорты больных со сниженными адаптивными возможностями, спастическим синдромом, особенно в холодные сезоны года.

Пациенты с заболеваниями бронхов и легких отличаются высокой метеолабильностью, поэтому ухудшение их состояния часто связано с изменением погоды - как отдельных составляющих ее метеорологических элементов, так и фронтальных процессов, характеризующихся резкими сдвигами состояния атмосферы, а также динамикой гелиофизических факторов. Прохождение теплого или холодного фронта приводит к изменению температуры, давления, влажности воздуха и, как следствие, к снижению или повышению парциальной плотности кислорода в воздухе (внешняя гипоксия или гипероксия).

Выделяют эффекты гипоксического, спастического, тонизирующего, гипотензивного и индифферентного характера. Формирование погодной гипоксии обусловлено снижением содержания кислорода в воздухе на фоне уменьшения атмосферного давления, повышения температуры и влажности. Спастический тип погоды связан с вторжением холодной воздушной массы (холодный атмосферный фронт), повышением атмосферного давления, часто сочетающихся с усилением ветра; такие условия сопряжены с развитием у больных ангиоспастических реакций. Погодным ситуациям гипоксического и спастического характера нередко предшествуют пограничные метеорологические условия, вызывающие в организме гипотензивный или тонизирующий виды реакций и определяющие соответственно гипотензивный и тонизирующий типы погоды. При условии суточного хода всех метеорологических параметров в пределах многолетних значений формируется индифферентный тип погоды. Метеочувствительность у больных с патологией респираторной системы выше при погодной гипоксии.

Развитие метеотропных реакций связывают с воздействием погодного раздражителя на центры вегетативной нервной системы, рецепторный аппарат кожи и внешние анализаторы, клеточные мембраны, биохимические, иммунологические и электрофизиологические процессы. В дни, характеризующиеся значительными колебаниями метеосиноптических и гелиофизических показателей (неблагоприятные погоды) наблюдается изменение высшей нервной деятельности, снижение реактивности периферической рецепции, что влечет за собой изменение порога чувствительности тех или иных функциональных систем организма. В зависимости от времени проявления различают сигнальные, синхронные и последовые метеопатические реакции. В непривычных для пациента климатических условиях ухудшение состояния развивается значительно чаще, проявляется общими реакциями (ухудшением самочувствия, расстройством сна, аппетита, головными болями), усилением симптомов основного процесса (кашля, одышки, удушья) или интеркуррентными заболеваниями (преимущественно простудными). Развитие метеопатических реакций ухудшает течение заболевания и снижает эффективность курортного лечения, поэтому необходимы ограничение пребывания пациента на открытом воздухе и уменьшение его активности, снижение интенсивности климатопроцедур, назначение лекарственных средств, оксигенотерапии или методов физического воздействия. Для предупреждения негативных проявлений, связанных с изменением метеоситуации, целесообразно заблаговременное (с учетом данных медицинского прогноза погоды) назначение профилактических мероприятий и пролонгированное проведение их в течение 3-4 дней.

При благоприятных типах погод и хорошем самочувствии рекомендуют максимально длительное недозируемое пребывание больных на воздухе: открытой веранде, берегу моря, в парке. В теплый период года круглосуточная аэротерапия относится к щадящему методу климатолечения и показана практически всем больным. В холодные сезоны круглосуточную аэротерапию рекомендуют после 3-5-дневного периода адаптации и предварительного проведения закаливающих водных процедур и/или утепления больного. Физиологическое действие аэротерапии обусловлено повышенным обеспечением организма кислородом, а также охлаждающим действием воздуха, что способствует активации обменных процессов и механизмов термоадаптации, повышению тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем.

К специальным видам аэролечения относят климатотерапевтические процедуры. Проведение дозированных воздушных ванн предполагает воздействие свежего воздуха на частично или полностью обнаженное тело пациента. Процедуры проводят в аэрариях (климатопавильонах), на пляжах под тентами или в палатах при открытых фрамугах (форточках). Учитывая высокую степень метеотропности пациентов, выраженную реакцию на охлаждение, воздушные ванны назначают дифференцированно в зависимости от сезона года и характера течения заболевания.

Прежде всего необходимо учитывать условия внешней среды, определяемые эквивалентно-эффективной температурой (ЭЭТ); данный показатель характеризует теплоощущение человека, находящегося в тени и зависит от температуры воздуха, скорости ветра и относительной влажности. В соответствии со значением ЭЭТ воздушные ванны делят на холодные (1-8 °С), умеренно холодные (9-16 °С), прохладные (17-20 °С), индифферентные (21-22 °С) и теплые (выше 22 °С). Зоной комфорта считается ЭЭТ 17-20 °С для раздетого и 15-20 °С для одетого человека. Дозирование воздушных ванн проводят по степени охлаждения - холодовой нагрузке. Она характеризуется разностью между теплоотдачей и теплопродукцией и представляет собой ту часть теплоотдачи, которая не успевает компенсироваться теплопродукцией за время процедуры; измеряется в килоджоулях на 1 квадратный метр поверхности тела (кДж/м²). Адекватную холодовую нагрузку вычисляют с помощью специальных дозиметрических таблиц, разработанных для различных климатических регионов, устанавливающих соотношение между величиной холодовой нагрузки (кДж/м²), условиями внешней среды (ЭЭТ) и длительностью процедуры (мин). По мере снижения ЭЭТ длительность процедуры уменьшают для исключения опасности переохлаждения. При невозможности точного определения ЭЭТ ориентировочно можно считать, что при отсутствии ощутимого движения воздуха (воздушные ванны при безветренной погоде или в помещении) и средней влажности (65%) она на 2^° ниже температуры воздуха.

Различают три режима холодовой нагрузки при проведении воздушных ванн. Режим слабой холодовой нагрузки (I; от 20 до 100 кДж/м² при ЭЭТ не ниже 21 °С) показан больным при ремиссии воспалительного процесса и наличии ЛСН не выше I степени, после хирургических операций при отсутствии осложнений. Режим средней холодовой нагрузки (II; от 60 до 150 кДж/м² при ЭЭТ не ниже 17 °С) назначают больным при отсутствии активности воспаления и ДН не выше II степени, в послеоперационном периоде спустя 3-4 нед при отсутствии осложнений. Режим сильной холодовой нагрузки (III; тренирующий; от 100 до 190 кДж/м² при ЭЭТ не ниже 13 °С) обычно рекомендуют хорошо закаленным пациентам в возрасте до 55 лет в период полной компенсации патологического процесса при отсутствии Д.Н. Во всех случаях процедуры начинают со слабых холодовых нагрузок, которые в дальнейшем увеличивают (обычно на 20 кДж/м²) в зависимости от состояния пациента и течения заболевания. Регулярное проведение воздушных ванн обеспечивает формирование термоадаптации, способствует закаливанию организма, что особенно важно для метеолабильных субъектов.

К активным методам климатолечения относят гелиотерапию, во время проведения которой пациент может подвергаться воздействию прямых лучей (идущих непосредственно от солнца), рассеянных лучей (при прохождении через облака, крону деревьев, при расположении больного под навесом в тени) или лучей, отраженных от окружающих предметов и подстилающей поверхности. При необходимости (у ослабленных лиц, в начальном периоде лечения) проводят щадящие солнечные ванны ослабленной радиации под специальными тентами, экранами и др. Наиболее часто в лечебной практике прибегают к общим солнечным ваннам суммарной радиации, объединяющей все виды солнечного спектра (инфракрасные, видимые, УФ-лучи). Дозирование солнечных ванн по интенсивности суммарной радиации (интегральный поток) осуществляют с помощью пиранометра и выражают в калориях (кал). Длительность облучения можно определять в минутах по таблицам, составленным для различных географических зон на основе многолетних наблюдений за величиной интенсивности солнечной радиации. Учитывая, что самым активным биологическим действием обладает УФ-радиация (эритемный поток), дозировать гелиопроцедуры можно в биодозах. Биологическому эффекту в одну биодозу соответствует воздействие на организм суммарной солнечной радиации, равной 20 кал. За одну лечебную дозу принимают 2,5 кал или 1/8 биодозы.

В лечебных целях используют три режима солнечного облучения. Режим слабого воздействия (I; интенсивность 1/8-1 биодоза) назначают пациентам с хроническими заболеваниями респираторной системы в фазе ремиссии при ЛСН не выше I степени и в возрасте не старше 55 лет; у ослабленных больных первые процедуры проводят в условиях рассеянной радиации под тентом. Режим умеренного воздействия (II; 1/8-1,5 биодозы) можно рекомендовать пациентам без признаков текущего воспалительного процесса, при ДН не выше II степени и в возрасте до 50 лет. Режим выраженного воздействия (III; до 2 биодоз) показан лицам при стойкой длительной ремиссии патологического процесса. Лучшее время для солнечных ванн - утреннее (с 8 до 12 ч) или послеобеденное (с 15 до 17 ч). После каждых 5 процедур делают перерыв в облучениях, дозу инсоляции постепенно, в зависимости от состояния больного, увеличивают.

Поскольку при проведении солнечных ванн на организм оказывает влияние и метеорологический фон, в теплое время года режимы подбирают с учетом радиационно-ЭЭТ (РЭЭТ); она характеризует теплоощущение раздетого по пояс человека, находящегося под солнцем, и учитывает комплексное воздействие на организм температуры воздуха, ветра, влажности и солнечной радиации. Для больных, находящихся на I режиме, РЭЭТ должна быть в пределах зоны комфорта (17-22 °С), на II - не ниже 15 °C, на III - не ниже 10 °C; при высоких РЭЭТ дозу облучения следует снижать. Солнечные ванны проводят на специально оборудованных площадках - соляриях или пляжах. Дозируют процедуры с помощью номограмм, составленных с учетом географической широты, месяца года и времени дня. В зимнее время года в целях коррекции УФ-недостаточности используют искусственные источники УФ-облучения. Фотарий оснащают УФ-, светотепловыми, инфракрасными облучателями, что позволяет приблизить искусственный световой поток к естественному солнечному свету.

Гелиотерапия способствует усилению обмена веществ, стимуляции глюкокортикоидной и симпатоадреналовой активности, трофических процессов, повышению реактивности организма и снижению сенсибилизации, оказывает аналгезирующее действие. Однако передозировка солнечного облучения может привести к угнетению клеточного иммунитета, вызвать фотосенсибилизацию с развитием аллергозов, ожогов, неопластических процессов, дряхления кожи, обострения латентно протекающих воспалительных процессов. Противопоказана гелиотерапия при БА в приступном периоде, кровотечениях, истощении, ишемической болезни сердца (ИБС) с приступами стенокардии, гипертонической болезни с высоким артериальным давлением, болезнях крови, органических заболеваниях нервной системы.

Чрезвычайно востребованным и популярным методом климатотерапии являются купания в реке, озере, искусственных водоемах; водные процедуры оказывают сильное воздействие, так как в прохладной воде из-за большой теплопроводности происходит значительная потеря тепла организмом. Наиболее высокая эффективность наблюдается при морских купаниях (талассотерапии), сочетающих влияние температурного фактора (воды и воздуха), механического компонента (давление и движение воды), химических веществ (растворенных в воде солей и органических элементов), солнечной радиации, ингаляции ионизированного и насыщенного морскими солями воздуха, на фоне мощной эмоциональной окраски.

Купания дозируют, как и воздушные ванны, по величине холодовой нагрузки (в кДж/м²), ЭЭТ, а их продолжительность (в мин) определяется в зависимости от температуры воды по специально разработанной дозиметрической таблице. Различают три режима купания. Режим слабой холодовой нагрузки (I; 60-100 кДж/м², при температуре воды не ниже 20 °C и ЭЭТ не ниже 21 °С) можно назначать при хронических заболеваниях бронхов и легких в фазе ремиссии при ЛСН не выше I степени. Режим средней холодовой нагрузки (II; 100-150 кДж/м², при температуре воды и ЭЭТ не ниже 21 °С) рекомендован при ремиссии воспаления в респираторной системе и ДН не выше II степени. Режим сильной холодовой нагрузки (III; 150-190 кДж/м², при ЭЭТ выше 18 °С) показан хорошо закаленным лицам не старше 55 лет в период стойкой компенсации патологического процесса и при отсутствии функциональных нарушений кардиореспираторной системы. Дозу холодовой нагрузки при всех режимах увеличивают постепенно с учетом субъективных и объективных параметров в среднем на 20 кДж/м² каждые 5 дней.

Купания способствуют тренировке процессов терморегуляции, стимуляции симпатоадреналовой системы, улучшению деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, восстановлению позитивного психоэмоционального фона, качества жизни. При климатотерапии целесообразно последовательное включение процедур: сначала проводят воздушные ванны, затем солнечные облучения с последующим отдыхом в тени и в завершение - морские купания.

В холодное время года вместо морских купаний назначают ЛФК и плавание в бассейне с морской водой температурой 26-28 °С, начиная со слабой дозировки, с постепенным повышением продолжительности и нагрузки. При достаточных функциональных резервах можно рекомендовать каскадные купания (водопадный массаж), в том числе в бассейне. Пациент стоит с наклоненным туловищем в течение 4-5 мин под струей воды шириной 1 м, которая падает с высоты 4 м, и последовательно меняет массируемые водой участки грудной клетки.

Больным с наличием вялотекущего воспалительного процесса и сниженными адаптационными возможностями назначают морские ванны с температурой воды 37 °C, длительностью 5-15 мин. Применение ванн способствует улучшению гемоциркуляции, регрессу воспаления, повышению бронхиальной проходимости. Ослабленным и пожилым пациентам закаливание проводят с помощью местных водных процедур - влажных обтираний, обливаний, мытья ног холодной водой с постепенным снижением температуры с 36-40 °С до 18-20 °С при температуре воздуха 17-20 °С. Купания противопоказаны при активном воспалительном процессе, лихорадочных состояниях, ЛСН выше I степени и ДН выше II степени, сопутствующей гипертонической болезни с высоким артериальным давлением, ИБС с нестабильной стенокардией.

На климато-бальнеологических, климато-грязевых и других курортах, располагающих естественными целебными факторами, включение в реабилитационные комплексы природных минеральных ванн, пелоидов, спелеотерапии, радоновых процедур позволяет оказать дополнительное целенаправленное действие на те или иные патогенетические механизмы заболевания, что заметно повышает эффективность восстановительного лечения и пролонгирует позитивные результаты.

Так, хлоридные натриевые ванны, широко распространенные в природе, могут быть успешно использованы вместо морских ванн в любых климатических зонах, поскольку эти виды вод близки по химическому составу и физиологическому действию.

Радоновые ванны и ингаляции оказывают выраженное лечебное действие на процессы эозинофильного и нейтрофильного воспаления, что позволяет успешно применять их при БА, аллергических процессах, в том числе экстрапульмонального генеза.

Применение нарзанных (углекислых) ванн приводит к повышению оксигенации крови, тканей, увеличению проходимости дыхательных путей, улучшению легочного и системного кровообращения, сократительной способности сердца, что обосновывает их использование при сочетанной кардиопульмональной патологии.

Ценность грязевых и торфяных процедур связана с их выраженным рассасывающим действием, что учитывается при назначении пациентам с наличием остаточного вялотекущего воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Пребывание в галитовых, сильвинитовых солекопях, карстовых пещерах сопровождается уменьшением дискринических проявлений и активацией эвакуаторной функции бронхов, приводит к уменьшению бронхиальной обструкции.

Сочетание физических упражнений и климатолечебных процедур существенно усиливает тренированность пациентов и их адаптацию к факторам внешней среды, повышает реабилитационный эффект и результаты курортного лечения. Методические подходы к назначению тех или иных физических упражнений и тренировок связаны с нозологической формой. Интенсивность и продолжительность нагрузок в зависимости от клинического состояния, возраста, толерантности больных к физической нагрузке определяют с помощью велоэргометрии или с учетом показателя должного максимального потребления кислорода (ДМПК) по таблицам. Следует подчеркнуть, что проведение физических упражнений на открытом воздухе дает возможность максимально использовать положительное действие природных факторов, а включение спортивно-прикладных видов ЛФК (гребля, туризм, велосипед, лыжи и др.) оказывает выраженный психоэмоциональный эффект.

В условиях климатического санатория наряду с дозированными прогулками по ровной местности широко используют терренкур, который предусматривает дозированные восхождения под углом от 3 до 10°. Величина нагрузки зависит от длины маршрута (обычно 500, 1500, 3000 м), рельефа местности, угла подъема, количества остановок. Важно, чтобы подъемы чередовались с ходьбой по ровной местности и спусками. Выбор двигательного режима обусловлен степенью климатоадаптации больного, его функциональным состоянием и толерантностью к физическим нагрузкам.

На курортах используют три вида двигательного режима: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий. При благоприятном течении заболевания и хорошей переносимости нагрузки, двигательную активность постепенно увеличивают. Выделяют группы больных с низкой толерантностью к физическим нагрузкам, критерием которой служит появление одышки при быстрой ходьбе; умеренной - появление одышки при подъеме, требующей остановки и отдыха; и высокой - появление одышки при подъеме требует лишь замедления темпа ходьбы.

Щадящий режим назначают больным в первые 3-5 дней пребывания на курорте и пациентам с низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Климатические процедуры проводят с минимальной холодовой и УФ-нагрузкой. Занятия ЛФК включают легкую зарядку, упражнения в медленном темпе и прогулки на территории санатория, преимущественно при хорошей погоде. Уровень нагрузки - до 35% ДМПК, предельная частота сердечных сокращений (ЧСС) - 110 в 1 мин.

Щадяще-тренирующий режим показан пациентам в возрасте до 50 лет при стойкой ремиссии и неполной климатоадаптации. Климатические процедуры проводят со средней холодовой нагрузкой. Интенсифицируется утренняя гигиеническая гимнастика, упражнения ЛФК выполняют в среднем темпе, включают плавание, спортивные игры на воздухе, прогулки по лечебным маршрутам (терренкур), протяженностью до 3 км с углом подъема до 3-4°. Уровень нагрузки - до 50% ДМПК, ЧСС - до 120 в 1 мин.

Тренирующий режим назначают больным при полной климатоадаптации в фазе стойкой клинической компенсации. Допускают сильные холодовые нагрузки. Упражнения выполняют в быстром темпе с увеличением нагрузки и прод