Туберкулез остается одной из основных причин смертности населения во всем мире [1]. За последние годы в Российской Федерации удалось приостановить рост заболеваемости населения туберкулезом. Смертность от туберкулеза снизилась до 8,1 случая на 100 тыс. населения против 8,3 случая на 100 тыс. населения в 2011 г. Заболеваемость туберкулезом постоянных жителей Санкт-Петербурга в 2012 г. снизилась до 30,7 случая на 100 тыс. населения против 31,8 случая на 100 тыс. населения в 2011 г. Всего на учете в противотуберкулезных учреждениях Санкт-Петербурга по состоянию на 01.01.2013 состояли 31 845 человек, в том числе 4288 пациентов с активным туберкулезом. В 2012 г. всего взято на учет 1503 впервые выявленных больных активным туберкулезом среди постоянных жителей Санкт-Петербурга [2]. Повышает актуальность проблемы туберкулезной инфекции постоянно увеличивающееся число больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя [3—5]. По данным ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России, у каждого второго впервые выявленного и ранее нелеченого пациента с данной патологией констатируется первичная лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота вторичной лекарственной устойчивости микобактерий возрастает до 95,5% [6]. Отмечены неизбежное появление побочных эффектов от назначенной этиотропной терапии, рост гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты, развитие на их фоне токсических гепатитов [7—11]. Вследствие медикаментозной перенасыщенности организма больных туберкулезом, частой резистентности микроорганизмов Коха к противотуберкулезным средствам, проблем с лекарственным обеспечением и нередко фальсификацией препаратов роль физиотерапевтических методов лечения пациентов с туберкулезом легких возрастает. Более чем вековая история физиотерапии предлагает применение естественных и преформированных физических факторов при лечении, профилактике и реабилитации больных туберкулезом [12—18]. Сочетание лекарственного препарата и физиотерапии позволяет добиться улучшения состояния и качества жизни больных при минимальной лекарственной нагрузке. В настоящее время количество абсолютных противопоказаний к назначению физических методов лечения значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря появлению новых методов лечения: магнитотерапии, лазеротерапии, фотохромотерапии и др. [19—21].

Применение в комплексном лечении туберкулеза лазеротерапии позволяет достигнуть рассасывания инфильтративных изменений, закрытия полостей распада и абациллирования мокроты в более ранние сроки [22—26], а также ускорить процесс предоперационной подготовки больных [25, 26]. Помимо уменьшения сроков госпитализации, а в отдаленные сроки — наблюдения в этой группе, увеличивается доля пациентов с достигнутым клиническим излечением туберкулеза, уменьшается число больных с неблагоприятным исходом лечения [26]. По данным литературы, при воздействии физическими методами лечения отмечены стойкое прекращение бактериовыделений и закрытие полостей распада легочной ткани у 100% больных [27, 28], сокращение сроков закрытия полостей распада на 2—3 мес у 70% пациентов [22]. Помимо повышения эффективности терапии в более короткие сроки, по основным показателям отмечены иммуномодулирующее действие при лазерном воздействии на легкие и селезенку в комплексном лечении больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью [24], а также нормализация гематологических показателей [28]. Перспективным представляется метод селективной фотохромотерапии туберкулеза легких узкополосным оптическим излучением волн разной длины [20, 21]. Помимо достоверного увеличения частоты прекращения бактериовыделения доказаны прямое ингибирующее действие некогерентного монохроматического излучения с длиной волны 470 нм на рост культуры микобактерий туберкулеза, потенцирование антибактериального эффекта противотуберкулезных препаратов (изониазида и рифампицина), улучшение биометрических показателей легких и селезенки, сокращение бактериовыделения из селезенки, ускорение регрессии воспалительных изменений в легочной ткани [20]. Эффективность физиотерапии подтверждается как с клинической, так и с экономической позиции. Поэтому изучение возможностей и оценка результатов физиотерапии при оказании медицинской помощи больным туберкулезом остаются актуальными задачами медицинской науки и практики.

По данным государственной статистической отчетности, отчетов о работе физиотерапевтических отделений (ФТО) и физиотерапевтических кабинетов (ФТК) противотуберкулезных диспансеров (ПТД), предоставленных в СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», проанализированы сведения об оказании медицинской помощи по физиотерапии больным туберкулезом Санкт-Петербурга. Рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели, а также показатели соотношения.

Специализированная амбулаторная медицинская помощь больным туберкулезом и находящимся с ними в контакте оказывается в 13 ПТД (из них 2 межрайонных и 1 городской, в 8 из них функционируют дневные стационары), физиотерапевтическая деятельность осуществляется в 7 из 13 учреждений.

Материально-техническое состояние ФТО и ФТК ПТД в 2013 г. по сравнению с предыдущими годами существенно не изменилось. Общая площадь ФТО и ФТК составляет 343,8 м². Парк физиотерапевтического оборудования представлен 110 единицами медицинской техники. В пределах регламентированных сроков эксплуатируется 67% физиотерапевтического оборудования. В 57% учреждений степень выработки ресурса физиотерапевтической аппаратуры составляет более 50%. Наименьшая степень износа физиотерапевтического оборудования констатируется в СПб ГБУЗ «ПТД № 2» (23,6%), максимальная — в СПб ГБУЗ «ПТД № 11» (78%). В 2013 г. закуплено 15 единиц новой физиотерапевтической техники, из них в рамках реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга № 1189 от 17.08.2011 «О плане мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза и материально-техническому обеспечению государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, оказывающим медицинскую помощь больным туберкулезом, на 2012—2014 гг.» приобретено 7 единиц. Аппаратура востребована, нареканий на работу с ней нет.

Штаты ФТО и ФТК ПТД Санкт-Петербурга системы Комитета по здравоохранению в 2013 г. были укомплектованы врачами на 58,3% с учетом внутреннего совместительства, медицинскими сестрами по физиотерапии на 73,7% (табл. 1).

Все медицинские сестры сертифицированы, имеют высшую квалификационную категорию по физиотерапии. Штаты ФТО и ФТК по платным услугам отсутствуют.

В 2013 г. ФТК СПб ГБУЗ «ПТД № 16» и СПб ГБУЗ «Межрайонный Петроградско-Приморский ПТД № 3» при наличии в штате сотрудников по физиотерапии не функционировали. В СПб ГБУЗ «ПТД № 15», обслуживающем максимальное число населения, достигающее 842 984 человека (рис. 1), физиотерапевтическая деятельность отсутствует. В структуре амбулаторного отделения СПб ГБУЗ «Городской ПТД» ФТК не предусмотрено. Наряду с этим в СПб ГБУЗ «ПТД № 12», обслуживающем население Адмиралтейского района численностью 158 490 человек, выделено 3,25 штатных должностей ФТК.

Таким образом, связь численности обслуживаемого населения ПТД с наличием выделенных штатных должностей для оказания медицинской помощи по физиотерапии в учреждениях данного типа отсутствует.

Одним из критериев обеспечения доступной и качественной медицинской помощи является применение порядков ее оказания. В соответствии с правилами организации деятельности ПТД на основании Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 932н от 15.11.2012, для обеспечения функций данного типа медицинского учреждения в его структуре рекомендуется предусматривать амбулаторное отделение, включающее ФТК. В целях выполнения плана мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Санкт-Петербурге» (далее — «дорожная карта»), основанного на повышении эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и их работников, проведен мониторинг соответствия материально-технического оснащения ФТК ПТД Санкт-Петербурга Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом (табл. 2).

Как видно из табл. 2, аппаратура для проведения электрофореза и ультрафиолетового облучения (УФО) ртутно-кварцевой лампой — первых физических факторов, которые использовались во фтизиатрии [16, 29], имеется во всех ФТК. Облучатели коротковолнового спектра констатируются в избытке в двух ПТД. СПб ГБУЗ «ПТД № 14» оснащен стационарным облучателем ОРК-21М, излучающим ультрафиолетовые лучи широкого диапазона (длина волны 240—320 нм), а СПб ГБУЗ «ПТД № 12» — облучателем ультрафиолетово-инфракрасным СОЛИС, обеспечивающим излучение в диапазоне 280−320 нм. Облучатели ультрафиолетовые терапевтические стационарные групповые, предусмотренные стандартом оснащения, в ФТК ПТД не представлены.

Количество единиц оборудования для проведения ЛЭФ соответствует стандарту оснащения ФТК в одном ПТД, превышает требуемое количество также в одном ПТД, в 57% ПТД определяется дефицит данной аппаратуры. При проведении электрофореза лекарственные вещества проникают в ткани организма, создавая высокую концентрацию препарата в зоне воздействия. Кроме того, лекарственное вещество также вводят при помощи различных видов ДДТ и синусоидальных модулированных токов (СМТ), только количество введенного препарата по отношению к постоянному току определяется в пределах от 20% (однополупериодный ритмический ДДТ) до 86% (двухполупериодный непрерывный ДДТ) и 60% соответственно [30]. Аппараты для лечебного воздействия ДДТ представлены только в трех ПТД. В СПб ГБУЗ «ПТД № 2», СПб ГБУЗ «ПТД № 11», СПб ГБУЗ «ПТД № 12» воздействуют СМТ от аппарата Амплипульс (частота 5000 Гц, модулированные по амплитуде низкой частотой от 10 до 150 Гц). Механизм действия СМТ основан на явлениях, аналогичных тем, что происходят в организме под влиянием ДДТ и интерференционных токов. Возможности для проведения низкочастотной импульсной электротерапии полностью отсутствуют в СПб ГБУЗ «ПТД № 5», поскольку нет соответствующего оборудования.

Аппаратура для дарсонвализации — метода, доказавшего свою эффективность во фтизиатрии и введенного в медицинскую практику в 40—50-е годы прошлого столетия, наряду с электромагнитным полем УВЧ [16] представлена в 57% ФТК ПТД. Оборудование для лечебного воздействия электромагнитным полем УВЧ имеется во всех ФТК, при этом в 42,9% подразделений в избытке.

Количество единиц оборудования для проведения низкочастотной магнитотерапии соответствует стандарту оснащения ФТК только в СПб ГБУЗ ПТД № 12. В СПб ГБУЗ ПТД № 17 данная аппаратура отсутствует, в СПб ГБУЗ ПТД № 14 представлено оборудование для проведения высокочастотной магнитотерапии. В остальных учреждениях констатируется дефицит требуемого оборудования.

Аппараты для выполнения сантиметроволновой терапии представлены только в двух ПТД.

Наличие ультразвуковых ингаляторов заявлено во всех ПТД, где функционируют дневные стационары, за исключением СПб ГБУЗ ПТД № 12. Данная аппаратура констатируется в избытке в СПб ГБУЗ ПТД № 2, а в СПб ГБУЗ ПТД № 4, СПб ГБУЗ ПТД № 11, СПб ГБУЗ ПТД № 14 — в дефиците. Небулайзеры с распылителями имеются в наличии только в трех ПТД.

Современная высокоэффективная аппаратура для проведения крайне высокочастотной (КВЧ) терапии, транскраниальной электростимуляции (ТЭС), лазеротерапии, фотохромотерапии, дециметрововолновой терапии, не предусмотренная стандартом оснащения ФТК, но, по данным литературы, доказавшая свою высокую эффективность при лечении больных туберкулезом [15, 16, 18, 20—28], имеется в наличии в единичных ПТД.

Таким образом, материально-техническое оснащение ФТК ПТД Санкт-Петербурга ни в одном учреждении полностью не соответствует Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации. Констатируется как дефицит (по некоторым наименованиям оборудования), так и избыток оснащения физиотерапевтической аппаратурой. Необходимо отметить, что во всех ФТК ПТД существует возможность выбора физического фактора как при начальной стадии туберкулеза легких с преимущественно экссудативно-некротическим типом воспаления, так и в период его смены на пролиферативный тип. Представлены физиотерапевтические методы, способствующие рассасыванию туберкулезного процесса, повышающие способность тканей к регенерации и репарации, ускоряющие рубцевание каверн и заживление свищей, а также способствующие минимизации остаточных туберкулезных изменений и полноценному функциональному восстановлению поврежденной легочной ткани в условиях постепенного затухания активности продуктивной фазы специфического воспаления.

Деятельность сотрудников ФТО и ФТК осуществляется по пятидневной рабочей неделе в одну смену. Очереди на оказание физиотерапевтической помощи отсутствуют. Лекарственные средства для проведения физиотерапевтических процедур закупаются во всех ПТД.

В 2013 г. физиотерапевтическое лечение в ПТД Санкт-Петербурга закончили 2349 человек, из них 76 детей (табл. 3).

Среднее количество процедур на 1 больного, закончившего физиотерапевтическое лечение, составляет 17,9, в том числе в дневном стационаре 26,16. Первый показатель можно оценить как невысокий, так как имеющиеся лечебные методики предполагают в среднем 15—20 процедур на курс лечения [16, 18].

Все ПТД, оборудованные ФТК, оказывают физиотерапевтическую помощь больным, находящимся на лечении в дневных стационарах. Охват физиотерапевтическим лечением пациентов дневного стационара составляет 93,6±1,3%.

Число лиц, закончивших физиотерапевтическое лечение, на 100 посещений всех врачей ПТД, включая профилактические, составляет 0,46. Количество процедур, отпущенных на 100 посещений всех врачей, включая профилактические, составляет 8,2. В учреждениях, укомплектованных врачами-физиотерапевтами, пациент в среднем в течение 10 процедур посещает врача-физиотерапевта 2,3 раза, что позволяет корректировать параметры физических факторов в целях предотвращения адаптации и явлений привыкания к ним, контролировать переносимость и оценивать эффективность физиотерапии.

Средняя нагрузка на 1 занятую ставку медицинской сестры по физиотерапии ниже рекомендуемых 15 000 процедурных единиц в год и составляет 12 375 условных процедурных единиц.

Практически в равном соотношении в лечебном процессе преобладают электролечение и факторы воздействия искусственно измененной воздушной средой (рис. 2).

Из электролечебных процедур наиболее востребованы гальванизация, электрофорез и УВЧ-терапия (рис. 3). Из низкочастотной импульсной электротерапии предпочтение отдается воздействию СМТ. Небольшое количество отпущенных процедур диадинамотерапии свидетельствует о простое аппаратов для лечебного воздействия ДДТ (табл. 4). Сверхвысокочастотная (СВЧ) терапия, повышающая репаративные процессы, активно использовалась в учреждениях, где имеется необходимое оборудование.

Светолечебная аппаратура используется в лечебном процессе недостаточно. Превалируют УФО, затем фотохромотерапия и лазеротерапия.

Факторы механического воздействия в ФТК применяются, однако аппаратура для него не предусмотрена стандартом оснащения ФТК в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Ультразвук и ультрафонофорез находят широкое применение в оказании медицинской помощи по физиотерапии больным туберкулезом во всех ФТК ПТД. Положительное влияние ультразвука при туберкулезе легких подтверждено многочисленными работами [13, 16, 20].

В виду простоты использования электроаэрозольтерапии и способности достижения высокой и длительно сохраняющейся концентрации лекарственных препаратов в зонах поражения (каверны, участки казеоза) во всех ФТК ПТД широко применяется ингаляционный метод введения антибактериальных, противовоспалительных и бронхолитических средств.

Методы пунктурной физиотерапии в ПТД не применяются.

Так как большинству физических методов лечения, применяемых во фтизиатрии, свойственно и противовоспалительное, и гипосенсибилизирующее, болеутоляющее, гипотензивное, бронхолитическое, иммунокорригирующее действия, возможна их взаимозаменяемость в зависимости от существующих возможностей. Необходимо учитывать, что при воздействии на организм физических факторов повышается функция фагоцитов, улучшаются кровообращение, лимфообращение, микроциркуляция, репаративные процессы в тканях.

ФТК организованы и функционируют в 54% ПТД. Медицинская помощь по физиотерапии недоступна категории больных туберкулезом, прикрепленных к ПТД, где ФТК не организованы и не функционируют. Наблюдается положительная динамика замены морально и физически устаревшего оборудования. По результатам проведенного мониторинга соответствия оснащения ФТК ПТД Санкт-Петербурга правилам организации деятельности ПТД в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 932н от 15 ноября 2012 г., выявлен как дефицит (по некоторым наименованиям оборудования), так и избыток оснащения физиотерапевтической аппаратурой. Однако перечень предоставляемых физиотерапевтических услуг для оказания медицинской помощи является достаточным. Низкая укомплектованность штатов врачами-физиотерапевтами и медицинскими сестрами по физиотерапии является основной проблемой функционирования ФТК в ПТД. Учитывая, что функциональная нагрузка на медицинскую сестру по физиотерапии в ПТД ниже рекомендуемой профессиональной нормы, имеются возможности для более широкого использования физиотерапии в комплексном лечении пациентов. Для оптимизации деятельности физиотерапевтических подразделений в ПТД необходимо наличие врача-физиотерапевта. Необходимо рационализировать физиотерапевтическое лечение за счет применения комбинированных и сочетанных методик. Отмечены высокие параметры деятельности физиотерапевтической службы при лечении пациентов дневного стационара ПТД. Востребованность физиотерапевтического лечения подтверждает необходимость организации и функционирования в структуре амбулаторных отделений ПТД ФТК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: И.М.

Редактирование: В.К.