Современную возрастную структуру населения Российской Федерации, в соответствии с классификацией Организации объединенных наций, следует считать демографически старой, так как удельный вес граждан в возрасте 65 лет и старше составляет 13,5%, в Пермском крае — 12,7% (данные на 01.01.2015), что значительно превышает установленный критерий 7%. В стареющем обществе неуклонно растет медико-социальная значимость возраст-ассоциированных заболеваний, в том числе и когнитивных расстройств [1—3]. Распространенность тяжелых когнитивных нарушений (КН) среди лиц старше 65 лет составляет 5—12% [2]. Наиболее частой среди причин развития деменции является болезнь Альцгеймера (БА), которая обусловливает 60% всех случаев тяжелых когнитивных расстройств [4].

Побочные эффекты терапии фармакологическими средствами, в том числе и в отношении КН [5], лекарственная полипрагмазия, характерная для пациентов старших возрастных групп вследствие полиморбидности, становятся стимулом к поиску новых эффективных, максимально доступных и менее затратных методов профилактики и превентивной терапии. Так, значительным доказанным потенциалом для использования у лиц старшего возраста обладает оздоровительная физическая культура, в частности дозированная ходьба (ДХ) [6—8]. Циклические нагрузки, вовлекающие в работу большие группы мышц, не только повышают общую выносливость, но и оптимизируют функции центральной нервной системы [8, 9], активируют сохранные нейрональные сети, восстанавливая их, либо создают новые функциональные нервные ансамбли, обеспечивающие максимально совершенное выполнение как двигательной, так и когнитивной функций.

Цель исследования — оценить эффективность применения дозированной физической нагрузки в комплексном лечении пациентов с деменцией I и II стадий при БА.

На базе специализированного Центра когнитивных нарушений (Пермь) было проведено комплексное обследование 41 пациента (32 женщины и 9 мужчин) с установленным диагнозом вероятной Б.А. Средний возраст пациентов составил 72,73±1,33 года.

Исследование когнитивной сферы было направлено как на выявление КН, так и на верификацию нозологии деменции и включало шкалу минимальной оценки психических функций (Mini-Mental State Examination — MMSE), тест рисования часов (ТРЧ), тест «Батарея лобной дисфункции» (Frontal Assessment Batter — FAB) и тест пяти слов (ТПС). Тестирование проводилось дважды: при первичном осмотре до начала лечения и спустя 2 мес (по окончании исследования). Для верификации причины КН использовали критерии диагноза вероятной БА. У 32 (78%) пациентов был проведен анализ магнитно-резонансных и/или компьютерных томограмм головного мозга, при котором отмечались изменения, характерные для БА: объективизированная одно- или двусторонняя атрофия гиппокампа, диффузная корковая атрофия.

Пациентов отбирали с помощью методики стратифицированной рандомизации с использованием критериев включения и исключения. Критериями включения являлись: наличие деменции I или II стадии при БА и добровольного информированного согласия на участие в исследовании, отсутствие иных клинически значимых заболеваний головного мозга. Критериями исключения являлись: наличие соматической патологии в стадии декомпенсации, выраженная психотическая симптоматика или иные заболевания нервной системы (кроме БА), а также отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование проводили с соблюдением международных стандартов и биоэтических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (принята 18-й сессией Генеральной Ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации; Хельсинки, Финляндия, июнь, 1964 г.). Протокол исследования и форма информированного согласия были одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России после экспертной оценки.

Пациенты были разделены на 2 группы: больные 1-й группы (группа сравнения; n=17) получали стандартное лечение — оригинальный препарат акатинол мемантин (производитель «Мерц Фарма ГмбХ и Ко. КГаА» D-60318, Франкфурт-на-Майне, Германия) в средней эффективной дозе 20 мг/сут; исследуемые 2-й (основной) группы (n=24) — комплексную терапию: препарат акатинол мемантин дополняли ДХ.

Также в исследовании была выделена 3-я (контрольная) группа, в которую вошли 17 сопоставимых по возрасту (67,67±2,20 года) мужчин и женщин (здоровых добровольцев) без признаков деменции и органического поражения головного мозга.

Занятия ДХ включали элементы когнитивного тренинга и проводились в течение 2 мес 3 раза в неделю (всего 24 занятия). Пациенты в сопровождении родственников преодолевали дистанцию по заранее подготовленному маршруту протяженностью 1000 м с постепенным его удлинением до 2000 м. В течение первой недели темп ходьбы соответствовал привычному повседневному темпу конкретного пациента, со второй недели занятий исследуемые проходили по 65—80 шагов за 1 мин (щадящий амбулаторный режим «Б»). Интенсивность нагрузки во время занятий определяли по частоте сердечных сокращений из расчета 50% от максимального значения. Адекватность нагрузки оценивали с помощью разговорного теста Американской кардиологической ассоциации [10]. Когнитивный тренинг для пациентов во время занятий ДХ включал элементы ориентирования в пространстве и окружающей среде (обсуждение времени года, подсчет хвойных деревьев, скамеек в парке и др.).

Статистическую обработку результатов клинического исследования проводили с применением многофакторного дисперсионного анализа по методу Фишера. Для сопоставления результатов основной группы и группы сравнения проводили анализ с использованием статистического t-критерия Стьюдента.

Исходно по всем показателям группы обследованных нами больных были сопоставимы. Более высокая балльная оценка по тесту FAB (p=0,036) была отмечена лишь у женщин в группе, получавшей наряду с мемантином ДХ (табл. 1).

При сравнении двух видов лечения спустя 2 мес было установлено, что в группе пациентов, принимавших только мемантин, изменения когнитивных показателей у мужчин статистически не имели положительной динамики, в то время как у женщин улучшились значения по шкале MMSE (p=0,002) и ТРЧ (p=0,018). В группе пациентов, получавших дополнительно ДХ, увеличилась балльная оценка по шкале MMSE (мужчины: p=0,018; женщины: p=0,000), ТРЧ (мужчины: p=0,016; женщины: p=0,000) и тесту FAB (мужчины: p=0,030; женщины: p=0,000). Из приведенных данных следует, что наибольшая значимость положительных статистических изменений в целом регистрировалась у пациентов с БА, получавших комбинированную терапию с включением ДХ, при этом у женщин уровень значимости был выше (см. табл. 1).

Анализ сопоставления результатов лечения пациентов с БА с показателями группы контроля (табл. 2) выявил улучшение лобного когнитивного функционирования как у мужчин, так и у женщин, принимавших наряду с мемантином ДХ, что проявлялось в отсутствии статистически значимой разницы по тесту FAB (мужчины: p=0,614; женщины: p=0,371). Балльная оценка по остальным шкалам, в том числе и в группе пациентов, принимавших лишь мемантин, со статистической достоверностью продолжала отличаться от показателей контрольной группы (p<0,05).

Таким образом, сравнение результатов нейропсихологического тестирования пациентов с БА и исследуемых контрольной группы (см. табл. 2) позволяет сделать вывод, что использование в комплексной терапии дозированной физической нагрузки является патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции КН в стадии легкой и умеренной деменции у пациентов с БА.

Согласно данным литературы, в исследованиях на животных представлены убедительные доказательства эффективности физических упражнений в улучшении нейропластичности, повышении интенсивности ангиогенеза, нейрогенеза и формирования синапсов в областях мозга, ответственных за обучение и память [8, 11—13]. Используя в качестве индикатора отложение бета-амилоида и тау-белка в ткани мозга трансгенных мышей, показано, что физические упражнения ослабляют осаждение этих белков [11].

Физические упражнения изменяют содержание нейротрофического фактора мозга и др. [8, 12—15], тем самым улучшая функциональные связи между отделами мозга, которые больше других подвержены возрастным изменениям (в медиальной височной и теменной областях, а также в префронтальной коре).

Таким образом, дозированная физическая нагрузка у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа оптимизирует результаты медикаментозного лечения, что проявляется в увеличении балльной оценки когнитивных функций по шкале MMSE, ТРЧ и тесту FAB.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать указанную схему лечения у пациентов с БА на ранних стадиях деменции в целях усиления действия медикаментозных средств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ч., П.К., Н.З.

Сбор и обработка материала: Н.З., В.Ч., П.К.

Статистическая обработка: П.К., Н.З.

Написание текста: Н.З.

Редактирование: П.К.